耳鼻咽喉头颈外科学：变应性鼻炎

变应性鼻炎变应性鼻炎（Allergic Rhinitis,AR）定义及分类定义及分类（Definition and Classification)定义：AR是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，在普通人群的患病率为10%25%，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀为其主要特点。传统分类方法：常年性 Perennial AR季节性 Seasonal AR：花粉症最新分类方法(ARIA 指南)：间歇性和持续性：根据发病时间间歇性：4天/周，或连续4周持续性：4天/周，和 连续4周轻度和中/重度：根据对生活质量的影响轻度：无睡眠障碍；无日常活动、休闲和（或）运动受影响；无学习或工作受影响；有症状但并不令人困扰中-重度：睡眠障碍；日常生活、休闲和（或）运动受影响；学习或工作受影响；症状令人困扰包括轻度间歇性、轻度持续性、中重度间歇性和中重度持续性四类发病机制及病理发病机制及病理（Pathogenesis and Pathology）由IgE介导的I型变态反应变应原：吸入性尘螨、屋尘、花粉、真菌、动物皮屑等；食入性牛奶、鸡蛋、鱼虾、肉类、蔬菜、水果。吸入性变应原临床表现临床表现（Symptoms and Sign）鼻痒：可合并眼痒喷嚏：阵发性连续发作鼻涕：大量清水样鼻塞嗅觉减退体格检查体格检查（Physical Examination）鼻镜检查：鼻黏膜苍白、充血或浅蓝色，下鼻甲尤甚，鼻道清水样涕发作期鼻分泌物涂片检查可见较多嗜酸性粒细胞外周血嗜酸性粒细胞增多变应原检查：皮肤点刺实验（Skin Prick Test,SPT）常用的诊断方法，以适宜浓度和低微剂量的各种常见变应原浸液作皮肤激发实验，如病人在激发部位出现风团和红晕，视为阳性，根据风团大小判定阳性程度（+、+、+、+等）IgE测定：患者血清和鼻分泌物特异性IgE增高鼻黏膜激发实验：现很少使用并发症并发症（Complications）变应性鼻窦炎：鼻窦黏膜明显水肿，窦口引流不畅，可有头部不适或头痛。如继发感染可有脓涕。支气管哮喘：可同时发病。研究证实，二者是“一个气道，一种疾病”。分泌性中耳炎：耳闷、耳鸣、听力下降等。过敏性咽喉炎：咽喉痒、咳嗽或有轻度声嘶等。诊断诊断（Diagnosis）病史：过敏原接触史、过敏史、家族史，典型的过敏症状等体征过敏原检测：SPT、特异性IgE检测鉴别诊断鉴别诊断（Differential Diagnosis）血管运动性鼻炎：与自主神经系统功能失调有关环境温度变化、情绪波动、精神紧张、疲劳、内分泌失调可诱发本病过敏原测试阴性、特异性IgE阴性，嗜酸性粒细胞正常、无家族史嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎：症状与变应性鼻炎相似过敏原测试阴性、特异性IgE阴性，嗜酸性粒细胞增多、无家族史急性鼻炎：早期有喷嚏、清涕，但病程短，一般7-10天常有四肢疼痛、周身不适、发热等症状鼻分泌物可见大量中性粒细胞治疗治疗（Treatment）根据分类和程度，采用阶梯治疗方法治疗原则：治疗原则：避免过敏原药物治疗：对症治疗免疫治疗：对因治疗手术1、避免过敏原、避免过敏原已明确的过敏原，应尽量避免与之接触花粉症患者在花粉播散季节尽量减少外出对真菌、室尘过敏者应保持室内通风、干爽等对动物皮屑、羽毛过敏者应避免接触动物、禽鸟等2、药物治疗：、药物治疗：抗组胺药：能与炎性介质组胺竞争H1受体而阻断组胺的生物效应，部分药物还有抗炎作用第一代抗组胺药（扑尔敏、赛庚啶等）中枢抑制作用明显，引起嗜睡，从事驾驶、机械操作、精密设备使用等人员不宜服用第二代抗组胺药（西替利嗪、氯雷他定等）无嗜睡作用，但此类药物中特非那丁和阿司咪唑偶可引起心脏毒副作用，不可过量使用2、药物治疗：、药物治疗：糖皮质激素：鼻用激素：最常使用（内舒拿、布地奈德、辅舒良等），特点是对鼻黏膜局部作用强，全身生物利用度低，全身毒副作用小口服激素：很少使用，仅用于重症病人，疗程一般不超过2周。2、药物治疗：、药物治疗：减充血剂：多采用鼻内局部应用治疗鼻塞。常用1%麻黄素或羟甲唑啉等，一般不可超过7天。抗胆碱药：抑制腺体分泌，0.03%溴化异丙托品鼻喷剂可明显减少鼻水样分泌物。肥大细胞稳定剂：色甘酸钠稳定肥大细胞，防止脱颗粒释放介质。3、特异性免疫治疗、特异性免疫治疗（Specific Immunotherapy）机理：抑制Th细胞向Th2细胞转化，从而减少Th2型细胞因子的产生分剂量累加阶段和维持阶段：用皮试阳性的标准化变应原疫苗从极低浓度开始皮下注射，每周2-3次，逐渐增加剂量和浓度，数周或数月后至一定浓度改为维持量。总疗程不少于2年用药方式分：皮下注射和舌下含服两种目前临床上仅有尘螨疫苗应用4、其它、其它中医药：辛芩颗粒等激光手术鼻息肉鼻息肉（Nasal Polyps，NP）定义：是中鼻道、鼻窦黏膜由于水肿而突出的炎性组织，是多种机制导致的慢性炎性过程的终末产物。持续性鼻塞是其主要临床特征具有明显的复发倾向发病率占总人口的1%4%，男性多于女性病因病因（Etiology）纤毛形态结构和功能障碍：囊性纤维化、纤毛不动综合征、Kartagener综合征等微环境变化影响：窦口鼻道复合体（Ostiomeatal Complex,OMC）区域狭窄或黏膜肿胀嗜酸性粒细胞的作用：嗜酸性粒细胞是许多促炎性因子的重要来源，且含有大量损伤组织的毒性蛋白细胞因子的作用：上皮增生，血管生成，成纤维细胞增生病理病理（Pathology）由鼻黏膜高度水肿形成，表面为假复层柱状纤毛上皮，伴鳞状上皮化生基底膜广泛增厚，形成不规则透明膜层上皮下为疏松结缔组织，伴腺体增生组织中有较多浆细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞症状症状（Symptoms）鼻塞：双侧多见，常为持续性鼻塞并渐进性加重。讲话呈闭塞性鼻音，打鼾等流涕：黏性或脓性涕，可伴喷嚏嗅觉障碍：常伴嗅觉减退或丧失，多为息肉阻塞鼻道所致耳部症状：阻塞咽鼓管口时，可引起耳鸣或听力减退其它：继发鼻窦炎体格检查体格检查（Physical Examination）鼻镜检查可见鼻腔内一个或多个表面光滑、灰白色或淡红色荔枝肉状半透明肿物，带蒂或广基，触之柔软，不痛，不易出血中鼻道息肉向后生长可形成后鼻孔息肉巨大息肉者可致鼻背变宽，形成“蛙鼻”并发症并发症（Complications）支气管哮喘：鼻息肉病人中约20%30%合并有哮喘，此类病人再有阿司匹林耐受不良，则为阿司匹林耐受不良三联征或Widal三联征鼻窦炎：鼻息肉阻塞鼻窦窦口，易发鼻窦炎。窦黏膜水肿，继发感染，可有化脓性炎症分泌性中耳炎：咽鼓管口受到压迫或炎性刺激，导致咽鼓管功能障碍诊断诊断（Diagnosis）依据病史、症状与体征，并结合影像学检查较易诊断影像学检查首选鼻窦CT（水平位加冠状位）鉴别诊断鉴别诊断（Differential Diagnosis）上颌窦后鼻孔息肉：原发于上颌窦，以细长径蒂经自然口向后滑向后鼻孔，突入鼻咽部。鼻腔内翻性乳头状瘤：表面粗糙不平，色灰白或淡红。多发于一侧鼻腔，手术时易出血，并可恶变。鼻咽纤维血管瘤：原发于鼻咽部，基底广，偏于一侧，不能移动。色红，触之较硬，易出血，有鼻塞、鼻出血史，多见于男性青少年。鼻腔恶性肿瘤：凡单侧进行性鼻塞，反复少量鼻出血或有血性脓涕且臭，外鼻变形、面部麻木、剧烈头痛、一侧鼻腔内有新生物等症状时，必须活检，明确诊断。鼻腔鼻窦胚胎性横纹肌肉瘤CT鼻内脑膜-脑膨出：见于新生儿或幼儿。肿块位于鼻腔顶部、嗅裂。表面光滑，柔软有弹性，为单一肿物。颅骨CT有助诊断，不可贸然活检，易产生脑脊液鼻漏和颅内感染。治疗治疗（Treatment）治疗原则：药物治疗与手术切除相结合的综合治疗药物治疗：主要是激素治疗局部糖皮质激素：适用于初发较小息肉、鼻息肉围手术期、或伴有明显变态反应因素者。应用鼻喷糖皮质激素，每日1次，严重者每日2次，连续应用23月。口服糖皮质激素：伴有变态反应因素、阿司匹林耐受不良或哮喘的鼻息肉患者，可于围手术期口服泼尼松0.51mg/kg.d，晨起顿服，共1014天，其后每周减量10mg，至510mg维持23月。手术治疗：多数鼻息肉，特别是多发和复发性息肉者，须行鼻内镜手术治疗。手术治愈率可达85%90%。手术是针对症状的治疗，术后定期鼻内镜随访和综合治疗是鼻息肉治疗成功的关键。鼻窦炎鼻窦炎（Rhinosinusitis）是鼻窦黏膜的炎症性疾病，多于鼻炎同时存在，也称为鼻-鼻窦炎。发病率为8%15%，是鼻科临床上最常见疾病之一。分类：按发生位置分：单鼻窦炎、多鼻窦炎、全鼻窦炎按发病时间分：急性鼻窦炎（8周以内）、急性复发性鼻窦炎（8周以内，每年3次以上急性发作）、慢性鼻窦炎（成人8周以上，儿童12周以上）本病与鼻窦的解剖特点有关：本病与鼻窦的解剖特点有关：窦口小，鼻道狭窄而曲折，易于阻塞，引起鼻窦通气引流障碍。鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续，鼻腔黏膜炎症常累及鼻窦黏膜。各窦口彼此毗邻，一窦发病可累及它窦，如前组鼻窦炎、后组鼻窦炎。各鼻窦自身解剖学特点：窦口位置有关。急性鼻窦炎急性鼻窦炎（Acute Sinusitis）多继发于急性鼻炎其病理改变主要是鼻窦黏膜的急性卡他性炎症或化脓性炎症严重者可累及骨质和周围组织及邻近器官，引起严重并发症病因病因（Etiology）全身因素：过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏等引起全身抵抗力降低。局部因素：鼻腔疾病：急慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、变应性鼻炎、鼻息肉、鼻腔异物等。邻近器官的感染病灶：扁桃体炎、腺样体炎等同时伴发鼻咽和鼻腔炎症，进而引起鼻窦炎。创伤性：鼻窦外伤或异物，跳水不当或游泳后用力擤鼻。医源性：鼻腔填塞物留置时间过久。气压损伤：高空飞行迅速下降至鼻窦负压。致病菌致病菌（Pathogenic Bacteria）多为化脓性球菌，如肺炎链球菌、溶血型链球菌、葡萄球菌和卡他球菌其次为杆菌，如流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌等此外，厌氧菌也较常见症状症状（Symptoms）全身症状：全身症状：因常继发上呼吸道感染或急性鼻炎，原有症状加重，出现畏寒、发热、食欲减退、便秘、周身不适等。儿童可出现呕吐、腹泻、咳嗽等消化道或呼吸道症状。局部症状：局部症状：鼻塞：多为持续性脓涕：大量脓涕或黏脓涕，难以擤尽。厌氧菌或大肠杆菌感染者脓涕恶臭。脓涕倒流至咽喉部可引起咽痒、恶心、咳嗽、咳痰等。头痛或局部疼痛：为本病最常见症状。一般前组鼻窦炎头痛多在额部和颌面部，后组鼻窦炎头痛多在颅底或枕部。嗅觉改变：因鼻塞出现传导性嗅觉减退。体格检查体格检查（Physical Examination）鼻镜检查：鼻腔黏膜充血肿胀，以中鼻甲和中鼻道明显。鼻腔内大量白色或黄色脓性分泌物，前组鼻窦炎位于中鼻道，后组鼻窦炎位于嗅裂处，或积蓄于鼻腔后段或流入鼻咽部。局部有压痛或叩痛，受累鼻窦窦壁处明显。正常鼻内窥镜检查图象上颌窦炎-中鼻道积脓蝶窦炎蝶筛隐窝积脓诊断诊断（Diagnosis）病史结合典型症状鼻镜检查影像学检查：X线：现很少使用。窦内积脓可见液平面CT：是诊断鼻窦炎最直接和准确的方法MRI：较少采用治疗治疗（Treatment）治疗原则：解除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症。全身治疗：治疗同上呼吸道感染和急性鼻炎，注意休息足量抗生素，控制感染，防止并发症或转为慢性特应性体质如过敏者，给予全身抗变态反应药物对邻近感染病变如牙源性上颌窦炎等应针对性治疗局部治疗：鼻用减充血剂（一般不超过7天）和糖皮质激素物理治疗：局部热敷、红外线照射等鼻腔冲洗：鼻腔冲洗器上颌窦穿刺冲洗：治疗上颌窦炎。应在全身症状消退和局部炎症基本控制后进行。每周一次，直至无脓液冲洗出为止。冲洗后可向窦内注入抗生素、甲硝唑溶液等。慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎（Chronic Sinusitis）多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延所致，可单侧发病或单窦发病，双侧或多窦发病更为常见。病因病因（Etiology）病因及致病菌与急性化脓性鼻窦炎者相似特应性体质与本病关系密切，如变应性鼻炎或哮喘等症状症状（Symptoms）全身症状：轻重不等，时有时无。可表现为精神不振、易倦、头痛头昏、记忆力减退、注意力不集中等。局部症状：流脓涕：主要症状之一，脓性或黏脓性鼻塞：另一主要症状头痛：常为钝痛和闷痛，不如急性者严重嗅觉减退或消失视功能障碍：为眶并发症之一体格检查体格检查（Physical Examination）鼻镜检查：鼻黏膜慢性充血肿胀或肥厚。前组鼻窦炎脓液位于中鼻道，后组者位于嗅裂，或蓄积于鼻腔后段或流入鼻咽部。诊断诊断（Diagnosis）病史结合症状鼻镜检查（包括前鼻镜和鼻内镜）影像学检查：CT扫描可显示鼻窦大小、形态及窦内黏膜不同程度增厚、窦腔密度增高、液平面或息肉影等。常用水平位加冠状位。分型：慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉、慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉（参考EPOS和CPOS分类方法）治疗治疗（Treatment）治疗原则：慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉者首选药物治疗，无改善者考虑手术治疗；伴有鼻息肉或鼻腔解剖结构异常者首选手术治疗；围手术期仍需药物治疗。局部治疗：鼻用减充血剂和糖皮质激素鼻腔冲洗：生理盐水每日冲洗1-2次上颌窦穿刺冲洗：每周1次，必要时可留置硅胶管于鼻窦内鼻腔负压置换法：用于不伴鼻息肉者鼻腔手术：鼻中隔偏曲、泡性中鼻甲、中鼻道息肉、中鼻甲息变等鼻腔结构异常，必须手术矫正或切除鼻窦手术：鼻内镜手术目前已普及，亦称功能功能性鼻内镜鼻窦手术性鼻内镜鼻窦手术（Functional Endoscopic Sinus Surgery,FESS）。手术关键是解除鼻腔和窦口的引流和通气障碍，尽可能地保留鼻腔和鼻窦的基本结构。目的是保持和恢复鼻腔和鼻窦的生理功能。FESS手术示意图鼻源性并发症鼻源性并发症一、眶内并发症：一、眶内并发症：眶内炎性水肿：又称眶骨膜炎，是最轻和最早发生的眶内并发症。主要症状是眼睑水肿和轻压痛。眶骨膜下脓肿：前组鼻窦炎引起者可表现为眼睑充血、肿胀和压痛；后组鼻窦炎引起者以深部眶组织炎症症状为主，如视力减退、眼球突出和眼球运动障碍。如波及视神经和眶上裂，可引起眶尖综合征，即眶周皮肤感觉障碍、上睑下垂、眼球固定、复视甚至失明等症状。眶内蜂窝织炎和眶内脓肿：最严重的眶并发症。表现为眼球明显突出、运动受限、视力锐减、球结膜水肿和眶深部剧痛。球后视神经炎：蝶窦和后组筛窦炎易引起。表现为视力下降，甚至失明。眶内并发症的治疗：眶内并发症的治疗：原则：早期积极抗感染治疗，脓肿形成者需切开引流，严重者需行鼻窦开放术眶骨膜炎：积极治疗急性鼻窦炎，多数能治愈。必要时辅以上颌窦穿刺冲洗术。眶壁骨膜下脓肿：一经形成，则应先切开引流，同时全身足量抗生素和促鼻窦通气引流，待感染控制后再行鼻窦手术。眶内蜂窝织炎和眶内脓肿：应及时施行鼻窦手术，广泛切开眶骨膜以利引流，同时足量全身抗生素治疗。球后视神经炎：应及早施行筛窦和蝶窦开放术，重症者同时行视神经减压术。手术前后全身应用抗生素、糖皮质激素和神经营养药物。二、颅内并发症：二、颅内并发症：硬脑膜外脓肿：常继发于急性额窦炎。可出现头痛加重，呕吐、脉缓等颅内压增高表现。硬脑膜下脓肿：常合并化脓性脑膜炎。表现为头痛、发热、颅内压增高及脑脊液细胞数和蛋白量增高。CT或MRI有助于确诊。化脓性脑膜炎：鼻窦炎引起者一般发病较缓。脑脓肿：多见由额窦炎引起额叶脓肿。表现为头痛、呕吐、视神经水肿和视神经萎缩。根据脓肿部位，可出现相应区域的脑部症状，如书写不能、失读症；眩晕、运动失调等。CT对诊断有重要价值。海绵窦血栓性静脉炎：以鼻疖引起常见。先出现脓毒血症的症状，进而出现眼静脉回流受阻症状和第IIVI对颅神经麻痹症状。颅内并发症的治疗：颅内并发症的治疗：治疗原则：选用可通过血脑屏障的抗生素控制感染，脓肿形成者应尽早行鼻窦开放术。对硬膜外脓肿者，应去除坏死的窦壁至正常范围，广泛暴露硬脑膜，充分引流脓腔。对硬膜下脓肿者，须切开硬脑膜彻底排脓并冲洗。对任何颅内并发症均须给予足量可通过血脑屏障的抗生素。对化脓性脑膜炎者可行腰穿放出适量脑脊液以降颅压。