贫血概述tppt课件

贫血概述血液科血液科 杨玲杨玲案例案例 患者青年女性，自述近半年来乏力、嗜睡，患者青年女性，自述近半年来乏力、嗜睡，近七天加重，自觉胸闷气短，影响日常生近七天加重，自觉胸闷气短，影响日常生活，遂来医院就诊。门诊查血常规示血红活，遂来医院就诊。门诊查血常规示血红蛋白蛋白68g/L，外周血图片示红细胞为小细胞，外周血图片示红细胞为小细胞低色素性。低色素性。本讲内容本讲内容 概念概念 分类分类 病因发病机制病因发病机制 临床表现临床表现 治疗治疗 护理护理 课时目标课时目标 掌握贫血的概念、缺铁性贫血的临床特点及贫血的常用护理措施。熟悉各型贫血的诊断和治疗要点。了解贫血的病因、发病机制。基本概念基本概念一、概念：一、概念：贫贫血血anemia是是指单位容积、周围血液中指单位容积、周围血液中血红蛋白浓度（血红蛋白浓度（HbHb）、红细胞计数（）、红细胞计数（RBCRBC）和）和（或）血细胞比容（或）血细胞比容（HCTHCT）低于相同年龄、性）低于相同年龄、性别和地区正常值低限的一种常见临床症状。别和地区正常值低限的一种常见临床症状。二、贫血的分类（一）按病因及发病机制（一）按病因及发病机制1.红细胞生成减少性贫血：红细胞生成减少性贫血：（1）造血干细胞异常：造血多能活定向）造血干细胞异常：造血多能活定向干细胞受损、功能缺陷或质的异常可干细胞受损、功能缺陷或质的异常可出现高增生、低分化从而导致贫血。出现高增生、低分化从而导致贫血。如：再障、如：再障、MDS、MM、白血病及纯红、白血病及纯红再障等。再障等。分类分类（2）造血调节异常：）造血调节异常：主要由于骨髓基质细胞及造血微环主要由于骨髓基质细胞及造血微环境受损，如：骨髓被异常组织浸润境受损，如：骨髓被异常组织浸润（如：白血病、淋巴瘤、（如：白血病、淋巴瘤、MM及转移癌及转移癌等），骨髓纤维化及各种感染及非感等），骨髓纤维化及各种感染及非感染性骨髓炎所导致；造血调节因子水染性骨髓炎所导致；造血调节因子水平异常（各种慢性病贫血：肝病、肾平异常（各种慢性病贫血：肝病、肾病、甲低等）。病、甲低等）。分类分类（3）造血原料的缺乏或利用障碍：）造血原料的缺乏或利用障碍：红细胞的生成需要红细胞的生成需要铁、铜、钴、叶酸、铁、铜、钴、叶酸、VitB12、VitC、VitB6、VitE、核黄素、泛酸、核黄素、泛酸等物质的参与等物质的参与当以上物质缺乏或利用障当以上物质缺乏或利用障碍时碍时红细胞的生成障碍红细胞的生成障碍 贫血。贫血。如：如：叶酸、叶酸、VitB12缺乏或利用障碍缺乏或利用障碍 DNA合成障碍合成障碍巨巨幼细胞性贫血。幼细胞性贫血。铁缺乏或利用障碍铁缺乏或利用障碍血红蛋白合成障碍血红蛋白合成障碍缺铁性贫血缺铁性贫血或铁粒幼细胞性贫血。或铁粒幼细胞性贫血。分类分类2.红细胞破坏过多性贫血。红细胞破坏过多性贫血。可见于各种原因引起的溶血：可见于各种原因引起的溶血：（1）RBC内在缺陷内在缺陷RBC膜的异常：膜的异常：如遗传性红细胞增多症、遗传性如遗传性红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、椭圆形细胞增多症、PNH等等RBC酶的异常：酶的异常：如如G6PD缺乏、丙酮酸激酶缺乏缺乏、丙酮酸激酶缺乏症等。症等。Hb异常：异常：如珠蛋白合成异常地中海性贫血、如珠蛋白合成异常地中海性贫血、镰状细胞性贫血等。镰状细胞性贫血等。卟啉代谢异常：卟啉代谢异常：如遗传性红细胞生成性卟啉病、如遗传性红细胞生成性卟啉病、红细胞生成性原卟啉病等。红细胞生成性原卟啉病等。分类分类2.红细胞破坏过多性贫血。红细胞破坏过多性贫血。（2）RBC外在因素：外在因素：免疫性溶血性贫血：免疫性溶血性贫血：如自身免疫性溶贫、如自身免疫性溶贫、新生儿免疫性溶贫、血型不合或药物性溶新生儿免疫性溶贫、血型不合或药物性溶贫等。贫等。机械性溶贫：机械性溶贫：如人工心脏瓣膜等。如人工心脏瓣膜等。其他：其他：物理、化学、生物性、以及脾功能物理、化学、生物性、以及脾功能亢进亢进溶贫等。溶贫等。分类分类 3.失血性贫血：失血性贫血：见于各种原因引起的急慢性失血见于各种原因引起的急慢性失血。（1）出凝血性疾病：如ITP、血友病等。（2）非出凝血性疾病：如外伤、消化性溃疡、功血等。分类分类二、贫血的分类：二、贫血的分类：（二）按贫血进展速度：（二）按贫血进展速度：急性贫血急性贫血 慢性贫血慢性贫血（三）（三）按骨髓红系增生程度：按骨髓红系增生程度：增生性贫血增生性贫血 增生不良性贫血增生不良性贫血 分类分类类类 型型MCV(fl)平均平均RBC容积容积 MCHC(%)平均平均RBC HB浓度浓度 常常 见见 疾疾 病病大细胞性贫血大细胞性贫血1003235巨幼贫、溶贫、巨幼贫、溶贫、MDS、肝病、肝病正常细胞性贫正常细胞性贫血血801003235再障、纯红再障、溶贫、骨再障、纯红再障、溶贫、骨髓病性贫血、急性失血性贫髓病性贫血、急性失血性贫血血 小细胞低色素小细胞低色素性贫血性贫血8032缺铁性贫血缺铁性贫血 铁粒幼贫血铁粒幼贫血 珠蛋白生成障碍珠蛋白生成障碍 二、贫血的分类二、贫血的分类（四）按红细胞形态：（四）按红细胞形态：分类分类二、贫血的分类：二、贫血的分类：（五）按血红蛋白浓度：（五）按血红蛋白浓度：轻度轻度 中度中度 重度重度 极重度极重度120/110 90 60 30 g/L g/L g/L g/L分类分类 症状的有无及严重程度取决于症状的有无及严重程度取决于:贫血的病因贫血的病因 贫血导致血液携氧能力下降的程度贫血导致血液携氧能力下降的程度 贫血时血容量下降的程度贫血时血容量下降的程度 发生贫血的速度发生贫血的速度 机体血液、循环、呼吸等系统对缺氧的机体血液、循环、呼吸等系统对缺氧的 代偿及耐受能力代偿及耐受能力三、贫血临床表现临床表现1 主要是由于Hb量血液携氧能力全身各脏器和组织处于缺氧状态 1、一般症状：、一般症状：2、神经肌肉系统：、神经肌肉系统：3、心血管系统：、心血管系统：4、消化系统：、消化系统：5、泌尿生殖系统：、泌尿生殖系统：6、其他：、其他：血液携氧血液携氧 能力降低能力降低临床表现临床表现2 四、实验室检查：四、实验室检查：1、血、血Rt：血红蛋白、：血红蛋白、RBC、MCV、MCHC 2、血涂片：、血涂片：3、Ret：4、骨髓检查：、骨髓检查：5、病因检查：、病因检查：增生性贫血增生性贫血 增生不良性贫血增生不良性贫血五、诊断标准：五、诊断标准：海平面地区海平面地区 成年男性成年男性Hb120g/LHb120g/L 成年女性成年女性Hb110g/LHb110g/L 孕妇孕妇Hb100g/LHb100g/L贫血贫血WHO标准?诊断标准：HCT（红细胞比容）：（红细胞比容）：男性：42 女性：37 妊娠期：30 RBC：男性：4.5*1012/L 女性：4.0*1012/L 妊娠期：3.5*1012/L诊断标准：贫 血 分 级 轻度 正常值 症状轻微中度 90g/L 活动后心悸、气促 重度 60g/L 休息时也心悸、气促 极重度 30g/L 常合并贫血性心脏病22一、对因治疗一、对因治疗 病因治疗最重要病因治疗最重要 治疗治疗病病因因 二、对症治疗二、对症治疗 药物治疗：铁剂药物治疗：铁剂 叶酸叶酸 VitB12 激素激素 EPO 输血：输血：脾切除：脾切除：骨髓移植：骨髓移植：六、贫血治疗治疗七、贫血的护理七、贫血的护理（一）护理评估：1.病史评估：现病史：患病及治疗经过；既往病史，家族史和个人史；目前状况；心理社会支持情况等。护理护理七、贫血的护理（一）护理评估：2.身体评估：生命体征：贫血特有体征：3.实验室及其他检查：护理护理七、贫血的护理七、贫血的护理（二）护理诊断与护理措施：1.活动无耐力：（1）指导病人合理休息与活动，减少机体耗氧量。（2）予氧气吸入，改善组织缺氧症状。2.营养失调：（1）饮食护理，全面改善病人营养状况。（2）予输血与成分输血。护理护理27 1、诊断贫血主要参数为：、诊断贫血主要参数为：Hb、RBC、HCT 以以 Hb 临床意义较大，标准？临床意义较大，标准？2、临床上按、临床上按 Hb 浓度将贫血分为浓度将贫血分为4度，按细胞度，按细胞的形态分哪几种？按病因及发病机制分哪几的形态分哪几种？按病因及发病机制分哪几种？种？3、贫血临床表现、贫血临床表现小 结缺铁性贫血Iron deficiency anemia 血液科血液科 杨玲杨玲本讲内容本讲内容课时目标课时目标 掌握缺铁性贫血的病因及常用护理措施。熟悉缺铁性贫血的实验室检查及临床表现。了解缺铁性贫血的代谢过程及发病机制。基本概念基本概念一、概念：缺铁性贫血（缺铁性贫血（IDAIDA）指体内储存 铁缺乏，导致Hb合成量减少，而引起的一种小细胞、低色素性贫血。特点：是骨髓、肝、脾及其他组织中均缺乏可染色铁；血清铁蛋白的浓度降低；血清铁浓度和血清转铁蛋白饱和度亦均降低。典型病例的血常规表现为小细胞低色素型基本概念基本概念 发病情况 世界人口的10-20%（6亿7亿人）患本病，亦是所有贫血中最常见的一种类型，约占50-80%。各年龄组均可发病，但以生长发育期的儿童和育龄妇女发病率较高，妇女、儿童是发生缺铁性贫血的高危人群。二、铁的代谢二、铁的代谢The metabolism of iron：（一）（一）铁在体内的总量和分布：铁在体内的总量和分布：1.1.血红蛋白铁血红蛋白铁占总铁的占总铁的67%67%：存存在于红细胞中，每克血红蛋白中含铁在于红细胞中，每克血红蛋白中含铁3.4 mg3.4 mg；2.2.储存铁储存铁占占29%29%：以铁蛋白和含铁血黄素以铁蛋白和含铁血黄素形式储存于肝、脾、骨髓等组织的网状内皮系形式储存于肝、脾、骨髓等组织的网状内皮系统中；统中；二、铁的代谢：（一）（一）铁在体内的总量和分布：铁在体内的总量和分布：3.3.组织铁组织铁占占4%4%：存在于肌红存在于肌红蛋白、细胞内各种酶及组织间细蛋白、细胞内各种酶及组织间细胞内液中。胞内液中。（其中（其中血红蛋白铁和组织铁血红蛋白铁和组织铁又称又称为功能状态铁）为功能状态铁）（二）铁的来源和吸收：（二）铁的来源和吸收：铁的来源：铁的来源：1 1）内源性：）内源性：正常人制造新生红细胞每天需铁正常人制造新生红细胞每天需铁约约20-25mg,大部分来自衰老破坏的红细胞大部分来自衰老破坏的红细胞（可供利用约（可供利用约21mg21mg），每天从食物中吸收，每天从食物中吸收1-2mg的铁，即可维持体内铁的平衡。的铁，即可维持体内铁的平衡。（二）铁的来源和吸收：铁的来源：铁的来源：2）外源性：）外源性：主要是食物：肉类、肝、主要是食物：肉类、肝、蛋黄、豆类、紫菜、木耳、香菇、蛋黄、豆类、紫菜、木耳、香菇、海带等；海带等；较低：蔬菜、水果、谷类等；较低：蔬菜、水果、谷类等；极低：乳类；极低：乳类；铁的吸收食物中的铁：食物中的铁：吸收部位：主要在十二指肠和空肠上段 肉类中的铁如肌红蛋白可完整地直接被 吸收，吸收率为20%植物中的铁多为三价铁，其吸收受胃酸和维生素C的影响 胃肠功能、体内铁储存量、骨髓造血功能及胃肠功能、体内铁储存量、骨髓造血功能及某些药物某些药物是影响铁吸收的主要因素是影响铁吸收的主要因素3 3、铁的转运和利用、铁的转运和利用 大部分进入血流的亚铁氧化为高价铁大部分进入血流的亚铁氧化为高价铁与血浆转铁蛋白结合（与血浆转铁蛋白结合（1 球蛋白）球蛋白）形形成为转铁蛋白复合体成为转铁蛋白复合体（血清铁）（血清铁）各组各组织主要是骨髓幼红细胞织主要是骨髓幼红细胞在线粒体内与在线粒体内与原卟啉结合为血红素原卟啉结合为血红素再与珠蛋白结合再与珠蛋白结合成血红蛋白。成血红蛋白。4 4、贮存和排泄：、贮存和排泄：贮存贮存:多余铁主要以铁蛋白和含铁多余铁主要以铁蛋白和含铁血黄素的形式血黄素的形式贮存于肝、脾、骨贮存于肝、脾、骨髓及单核吞噬系统中贮存备用。正髓及单核吞噬系统中贮存备用。正常男性常男性1000mg1000mg，女性，女性300 300 400mg 400mg。排泄排泄:正常情况下人体每天排铁总量正常情况下人体每天排铁总量1mg，并与吸收保持平衡，主要通过胃肠黏并与吸收保持平衡，主要通过胃肠黏膜脱落细胞、胆汁经粪便排泄膜脱落细胞、胆汁经粪便排泄,其次尿其次尿液、出汗、皮肤细胞代谢；液、出汗、皮肤细胞代谢；月经失血月经失血40-80ml，失铁约，失铁约20-40mg。三、病因及发病机制三、病因及发病机制（一）病因：（一）病因：1、需量增加而摄入不足：是妇女、儿童发病的主、需量增加而摄入不足：是妇女、儿童发病的主要原因。要原因。正常饮食中含正常饮食中含10-15mg10%被吸收被吸收不会因供不会因供给不足而缺铁给不足而缺铁但在青少年发育过程中、婴幼但在青少年发育过程中、婴幼儿、孕妇、哺乳期、月经期儿、孕妇、哺乳期、月经期需量需量如不注如不注意添加意添加贮量贮量消耗贻尽消耗贻尽贫血贫血 青少年的挑食、偏食也是发病的主要原因。青少年的挑食、偏食也是发病的主要原因。以乳类食品为主以乳类食品为主贫血贫血三、病因及发病机制三、病因及发病机制（一）病因：（一）病因：2、吸收不良：、吸收不良：胃大部切除及胃肠吻合术后胃大部切除及胃肠吻合术后食物食物与胃酸未充分混合、未经小肠与胃酸未充分混合、未经小肠铁铁的吸收下降的吸收下降 长期腹泻、胃酸缺乏、胃肠功能紊长期腹泻、胃酸缺乏、胃肠功能紊乱乱铁的吸收下降。铁的吸收下降。三、病因及发病机制三、病因及发病机制（一）病因：（一）病因：3、损失过多：、损失过多：最常见原因慢性失血：如溃疡病最常见原因慢性失血：如溃疡病出血、食道静脉曲张破裂出血、出血、食道静脉曲张破裂出血、痔疮、肛裂、息肉、月经过多等。痔疮、肛裂、息肉、月经过多等。（二）发病机制（二）发病机制1.缺铁对铁代谢的影响：缺铁功能铁 血清铁蛋白、血清铁、转铁蛋 白饱和度、总铁结合力2.缺铁对造血系统的影响：原卟啉无法与铁结合为血红素，多以游离形式积累与红细胞内HB生成 RBC胞浆少、体积小、低色素（小细胞低色素性贫血）。（二）发病机制（二）发病机制3.缺铁对组织细胞代谢的影响：粘膜组织病变和外胚叶组织营养障碍 缺铁性贫血的特殊临床表现。缺铁性贫血的特殊临床表现。组织细胞内含铁酶及铁依赖酶活性 精神、神经、行为、体力、免疫力生长发育及智力四、缺铁性贫血的临床表现（一）缺铁原发病的临床表现：（一）缺铁原发病的临床表现：消化性溃疡；慢性胃炎；溃结；功血子宫肌消化性溃疡；慢性胃炎；溃结；功血子宫肌瘤等。瘤等。（二）一般贫血的临床表现：（二）一般贫血的临床表现：面色苍白、乏力、易倦、头晕、头痛、心面色苍白、乏力、易倦、头晕、头痛、心悸、气促、耳鸣等。悸、气促、耳鸣等。四、临床表现四、临床表现（三）（三）缺铁性贫血特有的的临床表现：缺铁性贫血特有的的临床表现：为 含铁酶及铁依赖酶活性降低所致的表现：1 1、缺铁所致外胚叶营养障碍症状：、缺铁所致外胚叶营养障碍症状：皮肤干燥、皱缩、毛发干枯、易脱落、指甲变平或反皮肤干燥、皱缩、毛发干枯、易脱落、指甲变平或反甲、脆裂。甲、脆裂。2、由于细胞内含铁酶活性、由于细胞内含铁酶活性粘膜组织异常粘膜组织异常和胃肠功能障碍：和胃肠功能障碍：口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、严重者出现咽口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、严重者出现咽下困难或梗阻感、慢性胃炎下困难或梗阻感、慢性胃炎胃酸缺乏胃酸缺乏吸吸收不良。收不良。3、神经、精神系统症状：、神经、精神系统症状：与脑组织中单胺氧化酶（铁依赖酶）活性与脑组织中单胺氧化酶（铁依赖酶）活性有关有关易怒、兴奋、烦躁、头痛、异食癖，易怒、兴奋、烦躁、头痛、异食癖，表现为喜食生米、泥土、石子等。五、实验室检查五、实验室检查1、血象：、血象：典型小细胞性低色素性贫血典型小细胞性低色素性贫血 RBC体积小，中心淡染区扩大体积小，中心淡染区扩大 血象血象 RBC呈小细胞低色素改变呈小细胞低色素改变 WBC、血小板和网织红大多正常、血小板和网织红大多正常（少数病人减少）2、骨髓象：、骨髓象：呈中度增生，红系增生活跃，以幼红细胞增呈中度增生，红系增生活跃，以幼红细胞增生为主，生为主，涂片：骨髓细胞外含铁血黄素消失涂片：骨髓细胞外含铁血黄素消失 幼红幼红C内含铁颗粒减少或消失内含铁颗粒减少或消失 骨髓象：骨髓象：骨髓增生活跃，幼骨髓增生活跃，幼RBC比例高比例高,浆量少浆量少,老核幼浆，老核幼浆，粒系和巨核系正常粒系和巨核系正常正常骨髓象正常骨髓象 骨髓象骨髓象缺铁性贫血骨髓铁染色骨髓铁染色 细胞外铁（细胞外铁（-）铁粒幼细胞极少或缺如铁粒幼细胞极少或缺如（+）（-）（铁粒幼（铁粒幼 细胞）细胞）3、其它：、其它：血清铁血清铁64.44umol/L转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度15六、诊断要点 病史、症状、体征；小细胞低病史、症状、体征；小细胞低色素性贫血、血清铁色素性贫血、血清铁、转铁蛋白饱和度、骨髓、骨髓C外铁消失外铁消失诊断诊断依据依据七、治疗要点 治疗原则：治疗原则：根除病因；补足贮铁。根除病因；补足贮铁。一、病因治疗：查找病因一、病因治疗：查找病因积极治疗积极治疗纠正贫纠正贫血血二、补铁治疗二、补铁治疗 一般原则一般原则 首选口服铁剂首选口服铁剂 慎用注射铁剂慎用注射铁剂 补足贮存铁补足贮存铁 防止复发防止复发 七、治疗要点口服铁剂口服铁剂常用制剂与剂量：常用制剂与剂量：硫酸亚铁硫酸亚铁 0.3 tid 右旋糖酐铁右旋糖酐铁 50mg tid 琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁 0.2 tid（速力菲、力蜚能）（速力菲、力蜚能）口服铁剂的口服铁剂的有效指标有效指标：1、症状迅速改善、症状迅速改善 2、Ret升高，升高，510d达到高峰达到高峰 3、2w后后Hb升高，升高，2月恢复正常（继续服药月恢复正常（继续服药3-6月）月）七、治疗要点 注射铁剂：指征为：注射铁剂：指征为：1）口服胃肠道反应重，无法耐受；）口服胃肠道反应重，无法耐受；2）消化道吸收障碍：胃大部切除、胃肠吻）消化道吸收障碍：胃大部切除、胃肠吻 合术后、慢性胃炎、慢性腹泻等；合术后、慢性胃炎、慢性腹泻等；3）严重消化道疾病：如消化性溃疡等；）严重消化道疾病：如消化性溃疡等；4）需迅速纠正贫血：如妊娠晚期病人；）需迅速纠正贫血：如妊娠晚期病人；计算公式计算公式：铁剂总量：铁剂总量=【150-Hb(g/L)】体重（体重（Kg）0.33七、治疗要点 中医中药治疗中医中药治疗：主要药物有皂矾、山楂、陈皮、半夏、茯主要药物有皂矾、山楂、陈皮、半夏、茯苓和甘草。有效率可达苓和甘草。有效率可达90%以上。以上。八、常见的护理诊断及护理措施：八、常见的护理诊断及护理措施：护理诊断：1）活动无耐力：）活动无耐力：2）营养失调：）营养失调：低于机体需要量，与摄入不足、吸低于机体需要量，与摄入不足、吸收不良、需量增加或丢失过多有关；收不良、需量增加或丢失过多有关；饮食护理：进食高蛋白、高维生素、高热量、富铁食物 纠正偏食的不良习惯 加强口腔护理，增进食欲八、常见的护理诊断及护理措施：3）知识缺乏：）知识缺乏：缺乏营养方面有关知识；缺乏营养方面有关知识；4）口腔粘膜的改变：）口腔粘膜的改变：与贫血所致口腔炎、与贫血所致口腔炎、舌炎等有关；舌炎等有关；5）焦虑：）焦虑：与记忆力与记忆力，影响工作、学习等，影响工作、学习等有关；有关；6）有感染的危险：）有感染的危险：7）潜在并发症：）潜在并发症：贫血性心脏病贫血性心脏病 口服铁剂的注意事项：口服铁剂的注意事项：1）易引起胃肠道反应易饭后或饭中服；2）禁与茶、牛奶、咖啡同服，不利于吸收，同时禁与抗酸药、H2受体拮抗剂同服影响铁的吸收；3）服液体铁剂时，用吸管以免把牙齿染黑；4）服用铁剂期间大便会变黑是由于铁剂造成而不是出血所致消除病人顾虑；5）铁剂治疗2W血红蛋白开始12月恢复正常Hb完全正常后再服3 6个月以补足体内贮存铁。6）Vc、肉类、氨基酸、枸橼酸、琥珀酸有利于铁的吸收，可同服。重点重点 注射铁剂的护理注射铁剂的护理：深部肌肉注射，可促进吸收，减轻疼痛重点重点 注射铁剂的护理注射铁剂的护理：强调注射技术：不在皮肤暴露部位注射；更换针头注射；可采用“Z”型注射法或留空气注射法重点重点 注射铁剂的护理注射铁剂的护理：注意不良反应：局部疼痛；面部潮红、恶心呕吐、头痛等；严重者可出现过敏性休克，应备好肾上腺素。重点重点富铁食物富铁食物 含铁丰富的食物有：动物的肝脏（含铁）25mg/100g，鸡蛋黄7mg/100g,黄豆11mg/100g可吸受7%，芝麻酱58mg/100g(同时含有钙、磷、蛋白质、脂肪等)，各种动物的血：猪血、羊血、鸡血其中铁的利用率为12%，其他食物：木耳、蘑菇以晋中红蘑最好、海带紫菜及其他海产品中含铁量均较高。作业作业 缺铁性贫血的病因 口服铁剂的注意事项