冠心病诊治的常见误区

心绞痛的诊断心绞痛的诊断冠心病冠心病不稳定斑块不稳定斑块 严重狭窄严重狭窄心梗或死亡在初发冠心病中的比率心梗或死亡在初发冠心病中的比率Levy D et al in Textbook of cardiovascular Medicine,1998狭窄大小与新的心肌梗狭窄大小与新的心肌梗死发生率之间的关系死发生率之间的关系粥样粥样斑块斑块Framingham 心脏研究心脏研究多发性肌炎误诊为急性心肌梗死女，女，4545岁岁 无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力3 3月月 CK 3264 U/LCK 3264 U/L，CK-MB 93U/LMB 93U/L；ECG ECG 无无STST段抬高段抬高 心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛痛 血沉血沉66mm/h66mm/h；抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎性肌炎 经糖皮质激素治疗后，病情缓解经糖皮质激素治疗后，病情缓解 干性心包心肌炎误诊为急性心肌梗死男，男，2020岁岁 无诱因发热无诱因发热1 1天入院天入院 T 39 T 39 ECG STECG ST段抬高段抬高0.10.10.7mV 0.7mV 7h 7h CK 1557 U/L1557 U/L，CK-MB 67 U/L 67 U/L 2d 2d CK 1513 U/L1513 U/L，CK-MB 47 U/L 47 U/L UCG EF70%，未见节段性室壁运动异常未见节段性室壁运动异常CAG 冠脉管壁光滑冠脉管壁光滑2 2周后心电图、周后心电图、CKCK恢复正常，好转出院恢复正常，好转出院 他汀后CK升高误诊为急性心肌梗死 男，男，7171岁岁 因胸痛因胸痛2 2年年,加重加重1 1周行周行PTCA+PTCA+支架置入术支架置入术 术后术后3 3天出院天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治疗服氯比格雷、辛伐他汀等治疗 术后术后3 3月月 CK 1247 U/L CK-MB 42 U/L TnT检测阴性检测阴性 ECG ECG 无动态改变无动态改变 停服辛伐他汀，复查停服辛伐他汀，复查CKCK，逐渐降至正常范围，逐渐降至正常范围有助于鉴别胸痛原因的几个问题有助于鉴别胸痛原因的几个问题问题问题回答回答典型典型心绞痛心绞痛不典型不典型心绞痛心绞痛爬山或运动时，爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛？次会有几次出现胸痛？10/1010/1010次胸痛中，次胸痛中，有几次是在休息时出现？有几次是在休息时出现？2/102/10胸痛通常持续几分钟？胸痛通常持续几分钟？45岁、女性岁、女性55岁的患者岁的患者不建议常规筛选不建议常规筛选运动心电图运动心电图敏感性为敏感性为67%；特异性为；特异性为72%l适用于判定中度适用于判定中度CAD可能性的病人可能性的病人l 在瓣膜病、在瓣膜病、LVH、静息、静息ST段压低段压低及服用地高辛者假阳性率高及服用地高辛者假阳性率高l低危人群低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大：假阳性率高，排除诊断意义更大l高危人群高危人群：即使假阴性，也不应放弃：即使假阴性，也不应放弃运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？运动后运动后运动前运动前 左冠正常左冠正常 右冠严重狭窄右冠严重狭窄运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？35.3 43.0-受体阻滞受体阻滞剂剂使用率使用率（%）心梗后二级预防住院心梗后二级预防住院期期急性心肌梗死住院期急性心肌梗死住院期 AMI 7天后运动试验的安全性天后运动试验的安全性禁用于：禁用于：收缩压收缩压 90 mmHg 严重心动过缓严重心动过缓(HR50 bpm)慎用于：慎用于：下壁和右室心肌梗死患者下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Myocardial Infarction平均压平均压80mmHg200mg/dl 200mg/dl 或或 HDL-CHDL-C 40mg/dl40mg/dl）4.4.急性冠脉综合征急性冠脉综合征NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39使使用他汀用他汀治疗达标治疗达标根据我国根据我国“血脂异常防治建议血脂异常防治建议”（19971997）标准）标准血脂控制达标率仅为血脂控制达标率仅为26.526.52002年全国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组调查年全国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组调查使使用他汀用他汀治疗达标治疗达标治疗达标治疗达标停停用他汀用他汀未使用他汀类药物的原因未使用他汀类药物的原因北京同仁医院北京同仁医院2001.12-2003.122001.12-2003.12住院经冠脉造影等确诊住院经冠脉造影等确诊CHDCHD患者患者258258 例，平均随访例，平均随访1717个月个月。期间共有。期间共有8989例患者停服他汀类药物例患者停服他汀类药物具体原因如图所示：具体原因如图所示：中国阿司匹林的使用率中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中卒中:14%*IMS:diary in Shanghai in 2003*Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress P=0.001Ferrari E et al.J Am Coll Cardiol.2005 Feb 1;45(3):456-9ST段抬高急性冠脉综合征发生率N Engl J Med 2005,352:1295阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂P=NSP=NS出血性卒中出血性卒中胃肠道不良事件胃肠道不良事件 小剂量：小剂量：75-150mg 首剂：首剂：300mg服用时间：没有特殊要求服用时间：没有特殊要求PCI正成为冠心病的首选治疗方式正成为冠心病的首选治疗方式 大部分患者可采取大部分患者可采取PCI治疗治疗 ACS的首选血运重建措施的首选血运重建措施 择期择期PCI将来可在门诊进行将来可在门诊进行 因急性血管闭塞需因急性血管闭塞需CABG的比例非常低的比例非常低 DES进一步扩展了进一步扩展了PCI治疗的适应证治疗的适应证血管重建术后血管重建术后冠心病治愈冠心病治愈 刘晓惠等刘晓惠等,DESIRE 注册研究注册研究戒烟戒烟 亡羊补牢，犹未为晚亡羊补牢，犹未为晚冠心病治疗不能只救不管冠心病治疗不能只救不管逆转斑块，防病变逆转斑块，防病变逆转左室重构，防心衰逆转左室重构，防心衰防血栓防血栓防猝死防猝死冠心病治疗不能只救不管冠心病治疗不能只救不管冠心病治疗不能只救不管冠心病治疗不能只救不管血糖达标三步曲：血糖达标三步曲：1.问糖尿病病史问糖尿病病史2.查空腹血糖查空腹血糖3.查餐后查餐后2小时血糖小时血糖冠脉血运重建术冠脉血运重建术治愈冠心病治愈冠心病 体育锻炼体育锻炼体能训练体能训练 禁忌大运动量的项目禁忌大运动量的项目 （长跑、短跑、举重物、足球、篮球等）（长跑、短跑、举重物、足球、篮球等）禁忌参加有竞争性的体育活动禁忌参加有竞争性的体育活动 禁忌体位改变过快的运动项目（健美操等）禁忌体位改变过快的运动项目（健美操等）注意运动环境（野外湖泊、江、海中游泳、）注意运动环境（野外湖泊、江、海中游泳、）健康饮食健康饮食 节食、素食节食、素食油、盐、糖油、盐、糖肉、魚、豆肉、魚、豆蛋类、奶蛋类、奶类类蔬菜类、水果蔬菜类、水果类类五谷根五谷根茎淀粉类茎淀粉类健康健康饮食饮食的金字塔式的金字塔式饮食饮食生活方式生活方式每天水果蔬菜摄入每天水果蔬菜摄入蔬菜：400-500g天水果：100g天健康的心态同样重要健康的心态同样重要抗抑郁药降低心梗后病人心脑血管事件的风险抗抑郁药降低心梗后病人心脑血管事件的风险 Alexander H,et al.JAMA.2002;288:701-719健康的心态同样重要健康的心态同样重要L：Learning 学习学习(终生学习终生学习)K：Kind to others 关心关心别人别人K：Kind to yourself 善待自己善待自己L K KThanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks