泌尿生殖系统结核教案

了解男性生殖系统结核的临床表现、诊断以及治疗原则。了解男性生殖系统结核的临床表现、诊断以及治疗原则。掌握泌尿系结核（肾结核）的诊断及鉴别诊断、治疗原则。掌握泌尿系结核（肾结核）的诊断及鉴别诊断、治疗原则。熟悉泌尿系结核（肾结核）病理和临床表现熟悉泌尿系结核（肾结核）病理和临床表现。结核病的历史 公元前4000年的人类骨骼就有骨结核的特征。公元前375年，希波克拉底将其描述为痨病(phthisis)特征是症状迁延，冬天加重，引起消瘦，晚期腹泻的疾病。1700年的欧洲结核病成流行性趋势。1882年Robert Koch发现结核病中存在一种病原菌，是发生结核的病因。1908年Ekehorn提出结核杆菌血行感染理论，结核杆菌呈栓子样停留在肾毛细血管内并形成结核病灶，下行传染至整个泌尿系统。1926年Medlar发表其著名的论文，发现死于肺结核但无泌尿系临床症状的病人其肾脏病理切片发现肾皮质结核病灶，多为双侧，并认为是血行感染病灶，即现在的病理性肾结核。1935年Coulaud成功地在兔肾皮质诱发原发肾结核病灶，为“泌尿系结核”的定义提供重要依据。概 述 泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分，其中最主要是肾结核（renal tuberculosis）。肾结核绝大多数起源于肺结核，少数继发于骨关节结核或消化道结核。输尿管 膀胱结核继发于肾结核。含结核杆菌的尿通过射精管引起男性生殖系结核。泌尿、男生殖系统结核病往往在肺结核发生或愈合后3-10 年或更长时间才出现症状。第一节 泌尿系统结核肾肾 结结 核核 早期病变-肾皮质内多发性结核结节肾皮质内多发性结核结节，是由淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞形成的结核性肉芽组织，中央常为干酪样物质，边缘为纤维组织增生。随着病变发展，病灶浸润逐渐扩大，侵入肾髓质后病变不能自愈，进行性发展，结核结节彼此融合，形成干酪样脓肿干酪样脓肿，从肾乳头处破入肾盏肾盂形成空空洞性溃疡洞性溃疡，逐渐扩大蔓延累及全肾。肾盏颈或肾盂出口因纤维化发生狭窄，可形成局限的闭合脓肿或结核性脓肾局限的闭合脓肿或结核性脓肾。结核钙化结核钙化也是肾结核常见的病理改变，可为散在的钙化斑块，也可为弥漫的全肾钙化。少数病人全肾广泛钙化时，其内混有干酪样物质，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流人膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，这种情况称之为“肾自截肾自截”(autonephrectomy(autonephrectomy ）。）。病 理 病理肾结核病理肾结核：结核杆菌经血行感染进人肾，主要在双侧肾皮质的肾小球周围毛细血管丛内，形成多发性微小结核病灶。由于该处血循环丰富，修复力较强，如病人免疫状况良好，感染细菌的数量少或毒力较小，这种早期微小结核早期微小结核病变可以全部自行愈合病变可以全部自行愈合。但此期肾结核可以在尿中查到结核杆菌。临床肾结核：临床肾结核：如果病人免疫能力低下，细菌数量大或毒力较强，肾皮质内的病灶不愈合逐渐扩大，结核杆菌经肾小管达到髓质的肾小管拌处，由于该处血流缓慢、血循环差，易发展为肾髓质结核。病变在肾髓质继续发展，穿破肾乳病变在肾髓质继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾孟，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状头到达肾盏、肾孟，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改变及影像学改变。发病原理（发病原理（Pathogenesis）肺结核（原发病灶）血行感染双侧肾皮质结核（90）（病理肾结核）抵抗力较强，敏感性较低双侧皮质病灶完全愈合不发展到肾髓质无临床肾结核抵抗力较弱，敏感性较强一侧发展到肾髓质（一侧临床肾结核）双侧肾皮质病灶完全愈合一侧临床肾结核（90）双侧发展到肾髓质（双侧临床肾结核）对侧肾皮质病灶未完全愈合治疗较早双侧临床肾结核病性严重引起对侧继发感染，血行或经膀胱正常正常肾脏肾脏结核结核肾脏肾脏输尿管结核 输尿管结核表现为粘膜、粘膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化，病变是多发性的。病变修复愈合后，管壁纤维化增粗变硬，管腔呈节段性狭窄，致使尿流下行受阻，引起肾积水，加速肾结核病变发展，肾功能受到进一步损害，甚至发展成为结核性脓肾，肾功能完全丧失。输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接部，其次为肾孟输尿管连接处，中段者较少见。膀胱结核膀胱结核起初为粘膜充血、水肿，散在结核结节形成，病变常从病侧输尿管口周围开始，逐渐扩散至膀胱的其他处。结核结节可互相融合形成溃疡、肉芽肿，有时深达肌层。病变愈合致使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著减少（不足 50 ml)，称为挛缩膀胱（contracted bladder）。膀胱结核病变及挛缩膀胱常可致健侧输尿管口狭窄或闭合不全，膀胱内压升高，导致肾盂尿液梗阻或膀胱尿液反流，引起对侧肾积水。挛缩膀胱和对侧肾积水都是肾结核常见的晚期并发症。膀胱壁结核溃疡向深层侵及，偶可穿透膀胱壁与邻近器官形成瘘，如结核性膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。尿道结核 尿道结核主要发生于男性，常为前列腺、精囊结核形成空洞破坏后尿道所致，少数为膀胱结核蔓延引起。其病理改变主要是结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄，引起排尿困难，加剧肾功能损害。临床表现临床表现 肾结核常发生于 20-40 岁的青壮年，男性较女性多见。儿童和老人发病较少，儿童发病多在 10 岁以上，婴幼儿罕见。约 90 为单侧性。肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。肾结核早期常无明显症状及影像学改变，只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白，呈酸性，尿中可能发现结核杆菌。（一）（一）尿频和尿痛尿频和尿痛尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一。尿频是肾结核最早出现的症状。持续性、进行性加重。尿频原因：尿频原因：1尿频开始是由于含有脓液和结核杆菌的酸性尿对膀胱刺激所引起；2以后结核病变延及膀胱，形成结核性溃疡，尿频更加 重，并同时有尿痛和尿急。3晚期膀胱发生严重挛缩，膀胱容量很小，尿频加重，甚至呈尿失禁现象。4结核性脓尿刺激尿道，或在尿道形成溃疡，可引起局部灼痛感和较剧的尿痛。（二）血尿和脓尿（二）血尿和脓尿血尿:是肾结核另一重要症状。常因结核性膀胱炎、结核溃疡出血引发。特点:1.血尿可为肉眼或显微镜下血尿；2.多为终末血尿，或全程血尿，排尿终末加重；3.血尿多数在尿路刺激症状以后出现。脓尿:是肾结核常见的症状，表现为尿液有不同程度的混浊，严重者呈冼米水样，并含有碎屑或絮状物，是病肾不断排出干酪样坏死物质引起。（三）肾区疼痛和肿块三）肾区疼痛和肿块 肾结核一般无明显腰痛。1.在结核病变影响到肾包膜和继发感染时，2.输尿管被血块、干酪样物堵塞，可发生钝痛或 绞痛。3.肾结核合并对侧肾积水，也可伴有腰痛。4.结核造成肾积水或肾积脓时，腰部可触及肿块。（四）晚期症状（四）晚期症状1.全身症状:全身症状常不明显。晚期病人或合并其他器官的活动性结核病灶，可出现发热、盗汗、贫血、虚弱、消瘦、食欲不振和血沉快等症状。2.慢性肾衰竭：双侧肾结核、肾结核对侧肾积水时，可出现慢性肾衰竭症状，如浮肿、贫血、恶心、呕吐、少尿或无尿等。诊诊 断断肾结核是慢性膀胱炎的常见原因。凡是无明显原因的慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；尤其青壮年男性有慢性膀胱炎症状，尿培养无细菌生长，经抗菌药物治疗无明显疗效；附肇有硬结或伴阴囊慢性窦道者，应考虑有肾结核的可能。下列检查有助于诊断。尿液检查尿液检查尿呈酸性，尿蛋白阳性，有较多红细胞和白细胞。尿沉淀涂片抗酸染色约 50 一 70%的病例可找到抗酸杆菌，以清晨第一次尿液检查阳性率最高，至少连续检查三次。若找到抗酸杆菌，不应作为诊断肾结核的唯一依据，因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌，易和结核杆菌混淆。尿结核杆菌培养时间较长（4 一 8 周）但可靠，阳性率可达 90%，这对肾结核的诊断有决定性意义。影像学诊断一、超声检查超声简单易行，对于中晚期病例可初步确定病变部位，常显示病肾结构紊乱，有钙化则显示强回声。超声也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。二、X线检查X 线检查泌尿系统平片（KUB）可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。局限的钙化灶应与肾结石鉴别。静脉尿路造影（IVU）可以了解分侧肾功能、病变程度与范围，对肾结核治疗方案的选择必不可少。逆行尿路造影可以显示病肾空洞性破坏，输尿管僵硬，管腔节段性狭窄且边缘不整。早期表现为肾早期表现为肾盏边缘不光滑盏边缘不光滑如虫蛀状，随如虫蛀状，随着病变进展，着病变进展，肾盏失去杯形，肾盏失去杯形，不规则扩大或不规则扩大或模糊变形模糊变形肾结核静脉尿路造影结果肾结核静脉尿路造影结果若肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时，可见空洞充盈不全或完全不显影肾结核广泛破坏肾功能丧失时，病肾表现为肾结核广泛破坏肾功能丧失时，病肾表现为“无功能无功能”，不能显示出典型的结核破坏性病变，不能显示出典型的结核破坏性病变左肾结核，完全钙化，称之为肾自截左肾结核，完全钙化，称之为肾自截肾结核静脉尿路造影结果CT 和 MRI CT 对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶，三维成像还可以显示输尿管全长病变。MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处 在双肾结核或肾结核对侧肾积水，静脉尿路造影显影不良时，CT、MRI有助于确定诊断。空洞 钙化 右肾结核的CT影像结核病灶CT重建重建 右侧肾结核右侧肾结核 左侧肾积水左侧肾积水三、膀胱镜 膀胱镜检查可见膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。结核性肉芽肿易误诊为肿瘤，必要时取活组织检查明确诊断。患侧输尿管口可呈“洞穴”状，有时可见混浊尿液喷 出。膀胱挛缩容量小于 50 ml 或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。洞穴状洞穴状输尿管口输尿管口洞穴状洞穴状输尿管口输尿管口伴瘢痕牵拉伴瘢痕牵拉已愈合的已愈合的膀胱结核膀胱结核病灶病灶 膀胱结核的膀胱镜影像延误泌尿系统结核的诊断原因：满足于膀胱炎的诊断，长期使用针对非特异性感染的药物，未追查膀胱炎的原因；诊断为膀胱结核，而不了解膀胱结核几乎都是肾结核引起的，忽视了主要的肾结核病变；发现男性生殖系统结核，而忽视了与肾结核的密切关系，末作尿液的镜检和细菌学检查。鉴别的疾病鉴别的疾病 肾结核的鉴别诊断主要是膀胱炎和血尿鉴别。肾结核的鉴别诊断主要是膀胱炎和血尿鉴别。1非特异性膀胱炎常突然发生，反复发作，时轻时重，血尿常与膀胱刺激症状同时发生，经过一般抗生素治疗好转。2尿道梗阻引起的膀胱刺激症状都在排尿困难症状以后才出现。3膀胱结石引起的膀胱炎在排尿时有尿线中断、伴尿道内剧痛。4膀胱癌的膀胱刺激症状常在血尿以后出现；可能因膀胱原位癌或膀胱三角浸润性癌引起。治治 疗疗 肾结核是全身结核病的一部分，治疗时应注意全身治疗，包括营养、休息、环境、避免劳累等。临床肾结核是进行性破坏性病变，不经治疗不能自愈，在有效抗结核药物问世之前，死亡率很高，主要治疗手段是作肾切除。随着链霉素（Streptomycin）、异烟肼（isoniazid）、利福平（rifampicin）、吡嗪酰胺（pyrazinamide）等抗结核药物相继应用于临床治疗以后，对肾结核的治疗效果有了很大提高。肾结核的治疗应根据病人全身和病肾情况，选择药物治疗或手术治疗。药物治疗适应症适应症1.早期肾结核，如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏、肾孟无明显改变。2.仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状，在正确应用抗结核药物治疗后多能治愈。3.同时存在肺、骨关节、腹膜等活动性结核病变以及双侧肾严重结核病变者，仅能选用药物治疗。药物治疗方案药物治疗方案 1 1常用抗结核药物：常用抗结核药物：u异烟肪异烟肪300mg300mgd du利福平利福平600mg600mgd du吡嗪酰胺吡嗪酰胺1.01.5 1.01.5 g gd du乙胺丁醇乙胺丁醇1g1gd du链霉素链霉素 2 2服药注意：服药注意：u联合使药联合使药u有计划地交替轮换有计划地交替轮换u酸化尿液维生素酸化尿液维生素C1.0gC1.0gd d顿服顿服u药量充分，时间足药量充分，时间足u注意药物毒性，保注意药物毒性，保肝药物治疗，注意听肝药物治疗，注意听力力监测评估药物治疗效果实践证明，药物治疗失败的主要原因是治疗不彻底。1.治疗中应每月检查尿常规和尿找抗酸杆菌，必要时行静脉尿路造影，以观察治疗效果。2.连续半年尿中未找见结核杆菌为稳定阴转。3.5年不复发即可认为治愈，但如果有明显膀胱结核或伴有其他器官结核，随诊时间需延长至10-20年或更长。手术治疗一般原则：1.凡药物治疗 6-9 个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。2.肾切除术前抗结核治疗不应少于2周。手术方式肾切除术：肾切除术：肾结核破坏严重，而对侧肾正常，应切除患肾。双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态，另一侧病变较轻，在抗结核药物治疗一段时间后，择期切除严重的一侧患肾。肾结核对侧肾积水，如果积水肾功能代偿不良，应先引流肾积水，保护肾功能，待肾功能好转后再切除无功能的患肾。保留肾组织的肾结核手术：保留肾组织的肾结核手术：肾部分切除术，适用病灶局限于肾的一极 结核病灶清除术，适用局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通。上述结核病变经抗结核药物治疗 3 一 6 个月无好转，可考虑作此类手术。近年这类手术已很少采用。解除输尿管狭窄的手术：解除输尿管狭窄的手术：输尿管结核病变致使管腔狭窄引起肾积水，如肾结核病变较轻，功能良好，狭窄较局限，狭窄位于中上段者，可以切除狭窄段，行输尿管对端吻合术；狭窄靠近膀胱者，则施行狭窄段切除，输尿管膀胱吻合术，放置双 J 形输尿管支架引流管，术后 1-2 个月拔除。挛缩膀胱的手术治疗：挛缩膀胱的手术治疗：肾结核并发挛缩膀胱，在患肾切除及杭结核治疗 3-6 个月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀胱扩大术。挛缩膀胱的男性病人往往有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄，不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为了改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口或回肠膀胱或肾造口这类尿流改道术。第二节男性生殖系统结核第二节男性生殖系统结核 男性生殖系统结核特点男性生殖系统结核特点 1男生殖系统结核绝大多数继发于肾结核，也可以直接由血行感染，但较少见。2前列腺、精囊结核无明显症状，偶有会阴和直肠内不适。严重的表现为精液减少、脓精、血精、久婚不育。直肠指检发现前列腺、精囊有结节硬块，前列腺不大或缩小，一般无压痛。男性生殖系统结核特点男性生殖系统结核特点 3 3附睾结核一般开始为局限于尾部或整个附睾的附睾结核一般开始为局限于尾部或整个附睾的硬结，无痛，生长缓慢。形成寒性脓肿时与阴囊硬结，无痛，生长缓慢。形成寒性脓肿时与阴囊皮肤粘连，溃破形成窦道。输精管变粗，有串珠皮肤粘连，溃破形成窦道。输精管变粗，有串珠状小结节。状小结节。4 4前列腺、精囊结核一般用抗结核药物治疗。前列腺、精囊结核一般用抗结核药物治疗。5 5附睾结核有脓肿或有窦道形成时，应在药物配附睾结核有脓肿或有窦道形成时，应在药物配合下进行手术切除。术中应尽可能保留睾丸。合下进行手术切除。术中应尽可能保留睾丸。