资源描述
大脑：负责语言、思大脑：负责语言、思 维、四肢活动维、四肢活动 小脑：维持协调运动小脑：维持协调运动脑干：呼吸心跳中枢脑干：呼吸心跳中枢脑是人体脑是人体“司令部司令部”脑血管为脑组织提供氧及营养成分脑血管为脑组织提供氧及营养成分分布着复杂的血管、分布着复杂的血管、神经和淋巴神经和淋巴血管有序地为脑组织血管有序地为脑组织提供血液，输送机体所提供血液，输送机体所需的足够氧分需的足够氧分完成脑的协调和支配完成脑的协调和支配所需的物质和氧成分所需的物质和氧成分 主要由主要由左右颈动脉左右颈动脉及及左右椎动脉左右椎动脉,四根粗四根粗大的血管组成大的血管组成 血供主要来源于主动脉弓的大血管血供主要来源于主动脉弓的大血管 血管造影一般从主动脉弓开始，依次行弓上主要分支血血管造影一般从主动脉弓开始，依次行弓上主要分支血管的选择性造影，全面评估颅内供血情况。主动脉弓位管的选择性造影，全面评估颅内供血情况。主动脉弓位于纵膈内，起源于右侧第二胸肋关节平面于纵膈内，起源于右侧第二胸肋关节平面主动脉弓上主要的分支主动脉弓上主要的分支l头臂干（无名动脉）：头臂干（无名动脉）：是主动脉弓凸面最大的分支，在是主动脉弓凸面最大的分支，在T1T1平面分为右锁骨下平面分为右锁骨下A A和右颈总和右颈总A Al左颈总左颈总A A：直接起源于主动脉弓直接起源于主动脉弓l左锁骨下左锁骨下A:A:直接发自主动脉弓，分为左侧的椎直接发自主动脉弓，分为左侧的椎A A、甲状、甲状颈干、肋颈干颈干、肋颈干、腋动脉、腋动脉主主A弓弓头臂干头臂干心脏二尖瓣心脏二尖瓣升主动脉升主动脉降主动脉降主动脉右锁骨下右锁骨下A左锁骨下左锁骨下A右颈总右颈总A右椎右椎A左颈总左颈总A基底动脉Y右颈总动脉颈内动脉颈外动脉椎动脉椎动脉椎动椎动脉脉右锁骨下右锁骨下基底动脉基底动脉肋颈干肋颈干M MR RA A血血管管成成像像基底动脉Y右颈总动脉颈内动脉颈外动脉椎动脉椎动脉右锁骨下右锁骨下基底动脉基底动脉右甲状颈干右甲状颈干肋颈干肋颈干主要脑血管的解剖主要脑血管的解剖颈总动脉分为颈总动脉分为 颈内动脉颈内动脉 颈外动脉颈外动脉颈外动脉及分支颈外动脉及分支 颈外动脉自颈总动脉发出：颈外动脉自颈总动脉发出：在颅内血管狭窄或在颅内血管狭窄或闭塞时闭塞时,可通过脑膜的吻合动脉可通过脑膜的吻合动脉,建立侧枝循环代建立侧枝循环代偿颅内供血偿颅内供血 主要分支有：主要分支有：甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、枕动脉、咽升动脉、颌内动脉、耳后动脉、颞、枕动脉、咽升动脉、颌内动脉、耳后动脉、颞浅浅A A等等 主要作用：主要作用：颈颈外外动动脉脉及及分分支支甲状腺上甲状腺上A舌舌A A枕枕A A咽升咽升A A耳后耳后A A面动脉颈内动脉的主要作用颈内动脉的主要作用 双侧的颈内动双侧的颈内动脉从颅骨的骨孔进脉从颅骨的骨孔进入颅腔后，分成入颅腔后，分成眼眼动脉、后交通动脉、动脉、后交通动脉、大脑中动脉、大脑大脑中动脉、大脑前动脉前动脉，供应脑大，供应脑大部分的结构和眼球部分的结构和眼球血液，是脑内血液，是脑内前循前循环血供的主要来源环血供的主要来源u颈段：颈段：也称起始段也称起始段,自自颈总颈总A A发出发出.是最易发生病是最易发生病变的部位。变的部位。u岩段岩段u海绵窦段海绵窦段C4 C5C4 C5u床突上段床突上段（C3C3）u眼动脉段眼动脉段（C2C2）u终末段终末段（C1C1）眼动脉眼动脉后交通动脉后交通动脉左右两侧的椎动脉在桥脑下缘汇合左右两侧的椎动脉在桥脑下缘汇合 成基底动脉成基底动脉基底动脉分为：小脑后下基底动脉分为：小脑后下A A；小脑前下；小脑前下 A A；小脑上；小脑上A A；大脑后；大脑后A A主要供应小脑、脑干、枕叶的血液主要供应小脑、脑干、枕叶的血液是脑内后循环供血的主要来源是脑内后循环供血的主要来源 WillisWillis环的构成环的构成 前交通动脉前交通动脉 双侧大脑前动脉双侧大脑前动脉 颈内动脉终末端颈内动脉终末端 双侧后交通动脉双侧后交通动脉 双侧大脑后动脉双侧大脑后动脉 基底动脉终末端基底动脉终末端 连接前后循环：连接前后循环：使通过颈使通过颈内动脉或椎动脉进入脑内的内动脉或椎动脉进入脑内的血液分配到大脑各个地方血液分配到大脑各个地方后交通动脉后交通动脉:连接颈内动脉连接颈内动脉与大脑后动脉，属于退化类与大脑后动脉，属于退化类动脉，动脉的弹性组织少，动脉，动脉的弹性组织少，易发生动脉瘤易发生动脉瘤前交通动脉：前交通动脉：位于视交叉位于视交叉上方，连接左右大脑前动脉，上方，连接左右大脑前动脉，为动脉瘤好发部位为动脉瘤好发部位颅内主要静脉系统颅内主要静脉系统1.1.大脑浅静脉：大脑浅静脉：2.2.大脑深静脉：大脑深静脉：颅内主要静脉系统颅内主要静脉系统侧位侧位正位正位乙状窦乙状窦横窦横窦矢状窦矢状窦脑血管疾病脑血管疾病 脑血管疾病也叫脑脑血管疾病也叫脑卒中，俗称卒中，俗称“中风中风”，因脑血管破裂或梗死等因脑血管破裂或梗死等意外情况，出现头痛、意外情况，出现头痛、头晕、偏瘫、失语，严头晕、偏瘫、失语，严重影响工作、学习、和重影响工作、学习、和日常生活，甚至危及生日常生活，甚至危及生命命 在我国居人口死亡率第一位在我国居人口死亡率第一位 每年新增病例每年新增病例 200200万万 每年死亡人数每年死亡人数6060万万 每年致残人数每年致残人数 70 70万万 脑血管疾病的发病率、死亡率脑血管疾病的发病率、死亡率 及致残率都很高及致残率都很高具有具有“三高三高”特点特点 心血管系统和其他器官的病变，累及脑血管心血管系统和其他器官的病变，累及脑血管和循环功能。如：动脉粥样硬化、高血压性动和循环功能。如：动脉粥样硬化、高血压性动脉改变、心源性栓塞等所致的脑部血管狭窄，脉改变、心源性栓塞等所致的脑部血管狭窄，闭塞等闭塞等 颅内血管本身发育异常、创伤、肿瘤。如：颅内血管本身发育异常、创伤、肿瘤。如：颅内动脉瘤、动静脉畸形等颅内动脉瘤、动静脉畸形等高血压高血压糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症肥胖肥胖酗酒酗酒吸烟吸烟遗传因素遗传因素 30-35%30-35%的死亡率的死亡率 35-40%35-40%的残疾的残疾 1/31/3死亡、死亡、1/31/3残疾、残疾、1/31/3康复康复 临床表现临床表现 CT CT或或CTACTA MRI MRI或或MRAMRA B B超：脑缺血筛选的最佳手段超：脑缺血筛选的最佳手段 脑血管造影：诊断脑血管病的金标准脑血管造影：诊断脑血管病的金标准介入治疗的手术操作台面要足够大：介入治疗的手术操作台面要足够大：防止导管打折，便防止导管打折，便于放置支架时导丝交换于放置支架时导丝交换全身肝素化全身肝素化l首次剂量首次剂量100mg/kg100mg/kg体重的体重的2/32/3 例如：体重例如：体重60kg60kg患者的首次剂量为患者的首次剂量为40mg40mgl每间隔每间隔1 1小时给半量肝素小时给半量肝素l全身肝素化的标准是全身肝素化的标准是ACT(ACT(激活凝血时间）激活凝血时间）肝素的半衰期是肝素的半衰期是1 1小时小时动脉瘤破裂时用等量鱼精蛋白中和体内肝素动脉瘤破裂时用等量鱼精蛋白中和体内肝素介入治疗常选择的穿刺部位介入治疗常选择的穿刺部位l 股动脉股动脉l 颈动脉颈动脉l 桡动脉桡动脉 动脉穿刺点动脉穿刺点 以腹股沟韧带中点下方以腹股沟韧带中点下方1.51.52.0cm2.0cm股动脉搏动最股动脉搏动最强处作为穿刺点强处作为穿刺点穿刺和插管方法穿刺和插管方法 局部消毒，局麻，局部消毒，局麻，用尖头刀片刺开皮肤，形用尖头刀片刺开皮肤，形成成2 23mm3mm小口。小口。穿 刺 针 与 皮 肤 呈 穿 刺 针 与 皮 肤 呈4545穿刺股动脉。穿刺股动脉。脑血管造影的过程脑血管造影的过程 物品准备物品准备 肝素盐水冲管肝素盐水冲管 消毒铺单消毒铺单 股动脉穿刺股动脉穿刺 放置导管鞘放置导管鞘脑血管造影过程脑血管造影过程开始造影开始造影 术中透视术中透视造造 影影造影结束压迫止血造影结束压迫止血颈内动脉系统l大脑前动脉、大脑中动脉锥基底动脉系统l大脑后动脉、颈外动脉系统静脉及静脉窦全脑血管造影并发症全脑血管造影并发症1.1.穿刺部位血肿：最常见穿刺部位血肿：最常见2.2.血管痉挛：造影剂及导管的刺激血管痉挛：造影剂及导管的刺激3.3.血栓栓塞：因斑块脱落、血液高凝血栓栓塞：因斑块脱落、血液高凝4.4.血管穿孔或血管壁撕裂血管穿孔或血管壁撕裂5.5.穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘脑血管病的分类脑血管病的分类 缺血性脑血管病缺血性脑血管病84%84%l 血栓形成血栓形成 53%53%l 栓塞栓塞 31%31%出血性脑血管病出血性脑血管病16%16%l 脑内出血脑内出血 10%10%l 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 6%6%缺血性脑血管病缺血性脑血管病第一部分第一部分 每年新增的每年新增的200200万脑血管病患者中，万脑血管病患者中，84%84%的为缺血性的为缺血性 未能早期诊断和有效治疗，未能早期诊断和有效治疗，50%50%的患者的患者 留有永久的残疾留有永久的残疾 10%10%的患者死亡的患者死亡脑耗氧量大脑耗氧量大，心脏每分钟搏出，心脏每分钟搏出5000ml5000ml血液的血液的15%-21%15%-21%供应脑，双侧颈内动脉供应脑的血流供应脑，双侧颈内动脉供应脑的血流占占85%,85%,脑循环停止脑循环停止4-84-8分钟，可出现不可逆转分钟，可出现不可逆转的脑梗塞的脑梗塞脑血流依靠脑血管的扩张和收缩来调节脑血流依靠脑血管的扩张和收缩来调节急性脑缺血因代谢产物的堆积，急性脑缺血因代谢产物的堆积，导致局部充导致局部充血血,血流量减少血流量减少30%-40%30%-40%脑缺血后可通过侧枝循环代偿脑缺血后可通过侧枝循环代偿短暂性的脑缺血发作（短暂性的脑缺血发作（TIATIA）：）：突然发作，数突然发作，数 分钟或数小时内完全恢复，最长不超过分钟或数小时内完全恢复，最长不超过2424小时小时 脑梗塞：脑梗塞：因脑缺血坏死，分为因脑缺血坏死，分为可逆性神经功能障碍：可逆性神经功能障碍：1-31-3周完全恢复周完全恢复发展中卒中：症状呈阶梯状或逐渐恶化发展中卒中：症状呈阶梯状或逐渐恶化完全卒中：神经功能障碍持续存在完全卒中：神经功能障碍持续存在烟雾病烟雾病 病史病史 CT CT或或CTACTA MRI MRI或或MRIMRI血管成像血管成像 多普勒超声检查多普勒超声检查 脑电图脑电图 脑血流测定脑血流测定 脑血管造影：对动脉粥样硬化的患者易造成脑血管造影：对动脉粥样硬化的患者易造成 斑块脱落的风险斑块脱落的风险 1.1.血压监护血压监护2.2.降颅压及减轻脑水肿降颅压及减轻脑水肿3.3.低分子右旋糖酐：增加血容量，降低血液粘稠度低分子右旋糖酐：增加血容量，降低血液粘稠度4.4.扩张血管：在病程第扩张血管：在病程第1-21-2周时使用，以免早期使周时使用，以免早期使用加重脑水肿用加重脑水肿5.5.抗凝治疗：血小板异常的，服阿斯匹林、潘生丁抗凝治疗：血小板异常的，服阿斯匹林、潘生丁6.6.溶栓治疗：静脉溶栓和动脉溶栓溶栓治疗：静脉溶栓和动脉溶栓1.1.颅内颅内颅外动脉吻合术和架桥术颅外动脉吻合术和架桥术2.2.颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术3.3.血管成形术：支架置入或球囊扩张术血管成形术：支架置入或球囊扩张术脑血管狭窄的测量脑血管狭窄的测量 准确测量在治疗中具有非常重准确测量在治疗中具有非常重要的意义，关系到支架长度及球要的意义，关系到支架长度及球囊大小的选择囊大小的选择 一般使用标定直径的钢球或导一般使用标定直径的钢球或导管做参照物管做参照物 测量四个数据：狭窄远端正常测量四个数据：狭窄远端正常动脉动脉 、狭窄段、狭窄近端、及狭、狭窄段、狭窄近端、及狭窄长度窄长度 计算方法：计算方法：狭窄程度（狭窄程度（%）狭窄段狭窄段A A直径直径狭窄远端正常狭窄远端正常A A直径直径脑血管狭窄的分类脑血管狭窄的分类轻度狭窄：狭窄程度小于轻度狭窄：狭窄程度小于30%30%中度狭窄：狭窄程度中度狭窄：狭窄程度30%30%70%70%重度狭窄：大于重度狭窄：大于70%70%颅颅 内内 支支 架架颅内基底颅内基底A A狭窄使用狭窄使用ApolloApollo球囊扩张支架球囊扩张支架手术或支架前后为啥要服药？手术或支架前后为啥要服药？血脂高、血液粘稠度高的患者血脂高、血液粘稠度高的患者术前服用降血脂、改善术前服用降血脂、改善血液循环和抗血小板聚集的药物，避免并发症血液循环和抗血小板聚集的药物，避免并发症放置支架后：血管内一些血液成分和脂类附着聚集在放置支架后：血管内一些血液成分和脂类附着聚集在支架表面，长期沉积使支架内壁明显增厚，引起支架支架表面，长期沉积使支架内壁明显增厚，引起支架内狭窄内狭窄颈动脉内膜剥脱术后：在动脉壁创面上也会有血液成颈动脉内膜剥脱术后：在动脉壁创面上也会有血液成分的沉积分的沉积 治疗前后服用抗凝、抗血小板聚集治疗前后服用抗凝、抗血小板聚集 和降血脂的药物非常重要和降血脂的药物非常重要支架术后再狭窄支架术后再狭窄原因原因 支架内表面组织增厚支架内表面组织增厚支架自身塌陷支架自身塌陷预防预防严格规律的服药严格规律的服药改善日常生活习惯：戒烟，清淡饮食，控制高改善日常生活习惯：戒烟，清淡饮食，控制高血压、高血脂、糖尿病等血压、高血脂、糖尿病等避免颈部的过度屈曲、扭转避免颈部的过度屈曲、扭转 放置支架后注意事项放置支架后注意事项活动时注意事项：活动时注意事项：颅内血管、锁骨下颅内血管、锁骨下A A、椎基、椎基底底A A支架治疗后，活动不受限制，颈支架治疗后，活动不受限制，颈A A支架后要支架后要避免颈部过度屈曲、扭转和手术侧的压迫，防避免颈部过度屈曲、扭转和手术侧的压迫，防止支架打折、塌陷止支架打折、塌陷坚持规律的服药坚持规律的服药定期复查定期复查溶栓治疗溶栓治疗静脉溶栓：静脉溶栓：静脉输入溶静脉输入溶栓药物，需要的剂量大栓药物，需要的剂量大，易引起全身出血，易引起全身出血动脉溶栓：动脉溶栓：脑血管造影脑血管造影明确血栓部位，选择性明确血栓部位，选择性的注入溶栓药物，需要的注入溶栓药物，需要剂量小，效果好剂量小，效果好 溶栓治疗的时机溶栓治疗的时机原因：原因：溶栓药物只对新鲜血栓有效，对陈旧性的效溶栓药物只对新鲜血栓有效，对陈旧性的效果不明显果不明显时间过长会使脑组织缺血、缺氧、坏死，血时间过长会使脑组织缺血、缺氧、坏死，血管脆性增加，此时溶栓会导致出血管脆性增加，此时溶栓会导致出血血栓发生后血栓发生后6 6小时内小时内第二部分第二部分 （一）（一）动脉瘤概述动脉瘤概述颅内动脉瘤颅内动脉瘤埋在人脑中的 流流 行行 病病 学学颅内动脉瘤居脑血管意外的第颅内动脉瘤居脑血管意外的第3 3位位我国动脉瘤破裂的年发生率为我国动脉瘤破裂的年发生率为10/1010/10万（万（150150，000000）遗憾的是，我国颅内动脉瘤治疗率遗憾的是，我国颅内动脉瘤治疗率不到不到5%5%原因原因 1.1.医疗条件差医疗条件差 2.2.误诊、误治误诊、误治患颅内动脉瘤的人究竟有多少患颅内动脉瘤的人究竟有多少?1.1.医疗条件差医疗条件差 2.2.误诊、误治误诊、误治颅内动脉瘤的症状颅内动脉瘤的症状?(1)(1)颅内出血颅内出血(2)(2)局灶体征局灶体征 (3)(3)脑缺血脑缺血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血75%-80%75%-80%是由于动脉瘤破裂出血造成的是由于动脉瘤破裂出血造成的 警惕！蛛网膜下腔出血！警惕！蛛网膜下腔出血！病病 因因 根据大小分根据大小分诊诊 断断u 临床表现临床表现u 腰椎穿刺腰椎穿刺 u CT,CTA CT,CTAu MRI,MRA MRI,MRAu DSA DSA：显示动脉瘤的大小、部位形：显示动脉瘤的大小、部位形态、数目等态、数目等DSA椎基底动脉动脉瘤椎基底动脉动脉瘤 治疗方法治疗方法 显微外科治疗显微外科治疗 血管内介入治疗血管内介入治疗如何治疗颅内动脉瘤如何治疗颅内动脉瘤?本着积极治疗的前提下，应综合患本着积极治疗的前提下，应综合患者的年龄、身体状态、动脉瘤的部位、者的年龄、身体状态、动脉瘤的部位、大小、形态、医生和医院技术条件水平大小、形态、医生和医院技术条件水平，制定科学、合理、安全和有效的治疗，制定科学、合理、安全和有效的治疗方案。方案。个体化的治疗方案个体化的治疗方案 创伤小，安全性不创伤小，安全性不受年龄和动脉瘤部位的限制，应用于各种患者受年龄和动脉瘤部位的限制，应用于各种患者 血管内介入栓塞颅内动脉瘤血管内介入栓塞颅内动脉瘤治疗过程治疗过程弹簧圈栓塞动脉瘤的工作原理弹簧圈栓塞动脉瘤的工作原理血流减慢、血栓形成血流减慢、血栓形成致密栓塞动脉瘤致密栓塞动脉瘤白细胞噬红细胞、血小板，白细胞噬红细胞、血小板，纤维蛋白纤维蛋白血栓机化，促进动脉血栓机化，促进动脉瘤囊稳定瘤囊稳定内皮细胞移行覆盖内皮细胞移行覆盖动脉瘤颈动脉瘤颈 纤维细胞稳定动脉瘤的颈纤维细胞稳定动脉瘤的颈部区域部区域支架辅助栓塞宽颈动脉瘤支架辅助栓塞宽颈动脉瘤球囊辅助弹簧圈栓塞动脉瘤球囊辅助弹簧圈栓塞动脉瘤Remodeling technique3D ShapeSR2 DiameterSoftStandardUltra-SoftTriSpan*动脉瘤栓塞主要并发症动脉瘤栓塞主要并发症 （二）颅内动静脉畸形概述（二）颅内动静脉畸形概述 出血出血 头痛头痛 癫痫癫痫 局灶症状局灶症状最常见、最危险，占最常见、最危险，占52%77%6%/再出血率再出血率510的死亡率的死亡率30 50的致残率的致残率未破裂未破裂AVMAVM最主要的治疗目的是防止出血最主要的治疗目的是防止出血 临床症状和体征临床症状和体征 CT CT和和CTACTA MRI MRI和和MRAMRA 全脑血管造影：了解供血动脉，引流静脉全脑血管造影：了解供血动脉，引流静脉及盗血情况及盗血情况评估未破裂评估未破裂AVMAVM出血的风险出血的风险评估治疗带给患者的风险评估治疗带给患者的风险外科治疗的方法外科治疗的方法部分栓塞放疗部分栓塞放疗部分栓塞手术部分栓塞手术单纯栓塞治疗单纯栓塞治疗单纯手术切除畸形团单纯手术切除畸形团单纯放射治疗单纯放射治疗 对于小病变的对于小病变的AVMAVM治愈率高（治愈率高（14%14%20%),20%),并发症发生率：并发症发生率：6 6 1414对于多支供血大的对于多支供血大的AVMAVM，可多次栓塞，可多次栓塞新材料新材料OnyxOnyx胶的使用，提高了治愈率胶的使用，提高了治愈率 （最高（最高5050）不粘管，弥散性好不粘管，弥散性好，使脑动静脉畸形，使脑动静脉畸形介入治疗前进了一介入治疗前进了一大步，有效减少的大步，有效减少的复发率及并发症复发率及并发症 Confidential Onyx Onyx 及输送系统及输送系统震荡震荡Onyx Onyx 胶胶警告警告:如果没有对如果没有对Onyx 胶充分加热、混合，则可能在胶充分加热、混合，则可能在Onyx胶传送过程中显影不清。胶传送过程中显影不清。栓塞后栓塞后半年后复查半年后复查一年后复查一年后复查畸形团小，畸形团小，无明显供血无明显供血动脉，直接动脉，直接手术切除手术切除术后术后 1-3 1-3年才能起效，但对于年才能起效，但对于3cm3cm的的AVMAVM，能大大降低，能大大降低出血的发生率；对于较大的畸形团也能明显降低出出血的发生率；对于较大的畸形团也能明显降低出血率，近期报导：采取多次，低剂量放疗，对巨大血率，近期报导：采取多次，低剂量放疗，对巨大AVMAVM效果也比较明显。效果也比较明显。近期并发症，多为一过性（近期并发症，多为一过性（5 5左右），晚期持左右），晚期持久并发症更低，与照射的范围与剂量有关系。久并发症更低，与照射的范围与剂量有关系。首先进行首先进行栓塞，残栓塞，残留部分行留部分行伽玛刀治伽玛刀治疗疗栓塞前栓塞前栓塞后栓塞后 随着我们技术的不断改进，颅内血管随着我们技术的不断改进，颅内血管病的治疗将日趋完美，相信一定会造福于病的治疗将日趋完美，相信一定会造福于更多的患者！更多的患者！这些知识你明白了吗？这些知识你明白了吗？主要的脑血管有哪些？主要的脑血管有哪些？颈内动脉的作用有哪些？颈内动脉的作用有哪些？支架治疗后为啥仍要服药？支架治疗后为啥仍要服药？溶栓的时机？溶栓的时机？支架置入术后的注意事项？支架置入术后的注意事项？
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