多发伤的救治原则课件

2 掌握掌握多发伤的体检要点多发伤的体检要点 1 1 掌握掌握多发伤的处理流程多发伤的处理流程 掌握掌握失血性休克如何补液失血性休克如何补液 2 23 3病史分析病史分析3 患者男性，患者男性，6363岁岁,车祸致神志不清车祸致神志不清1 1小时入院小时入院现病史：患者现病史：患者1 1小时前骑电瓶车被大货车撞伤致当小时前骑电瓶车被大货车撞伤致当即神志不清，呼之不应，头面部出血，伴呕吐一次，即神志不清，呼之不应，头面部出血，伴呕吐一次，由由120120车送入本院。车送入本院。问题问题：(1)(1)作为当班医生，接诊到这个病人，你首先应该作为当班医生，接诊到这个病人，你首先应该做什么做什么?意识、心跳、呼吸意识、心跳、呼吸（BLSBLS里面的叫叫里面的叫叫CABCAB）4 一级评估内容一级评估内容5一级一级评估内评估内容容 需要紧急处理的危及生命的需要紧急处理的危及生命的损伤，包括心搏呼吸骤停、呼吸损伤，包括心搏呼吸骤停、呼吸道梗阻、大出血休克、张力性气道梗阻、大出血休克、张力性气胸、心包填塞、脑疝等胸、心包填塞、脑疝等6处理处理:按按VIPCVIPC处理处理,即：即：1.1.气道的管理气道的管理2.2.静脉通道的建立静脉通道的建立3.3.监护仪的使用监护仪的使用4.4.创口包扎，骨折（含骨盆骨折）的固定、导尿创口包扎，骨折（含骨盆骨折）的固定、导尿5.5.快速评估并转运快速评估并转运71.1.简要询问病史简要询问病史 询问现场人员受伤时间、着力部询问现场人员受伤时间、着力部位、昏迷时间、既往史，过敏史等位、昏迷时间、既往史，过敏史等2.2.全面而快速的体格检查全面而快速的体格检查 神志、瞳孔、面色、生神志、瞳孔、面色、生命体征、体位、出血、伤肢姿态，有无大小便失禁、命体征、体位、出血、伤肢姿态，有无大小便失禁、血迹，呕吐物污染的程度等情况。血迹，呕吐物污染的程度等情况。体检顺序体检顺序:CRASH-PLAN:CRASH-PLAN8CRASH-PLAN：C=cardiac(心脏心脏),R=respiratory(呼吸呼吸),A=abdomen(腹部腹部)S=spina(脊髓脊髓),H=head(头颅头颅),P=pelvis(骨盆骨盆),L=limb(四肢四肢),A=arteries(动脉动脉),N=nerves(神经神经)。体检：体检：T36，P98次次/分，分，R20次次/分，分，BP154/84mmHg，SPO2 100%，神志昏迷，神志昏迷，GCS评分评分5分，双瞳孔散大分，双瞳孔散大固定，对光反射消失，口鼻腔见血迹固定，对光反射消失，口鼻腔见血迹及呕吐物及呕吐物，右耳，右耳道见出血，自主呼吸微弱且不规则，双肺呼吸音低，道见出血，自主呼吸微弱且不规则，双肺呼吸音低，左侧胸腹部可见大片擦挫伤痕，左侧胸腹部可见大片擦挫伤痕，腹平软，未扪及明显腹平软，未扪及明显团块，四肢未见明显畸形团块，四肢未见明显畸形。问题问题：(2)(2)患者目前的诊断和下一步的处理？患者目前的诊断和下一步的处理？910初步诊断初步诊断:多发伤：多发伤：1.1.特重型颅脑外伤特重型颅脑外伤 颅内出血，脑疝形成颅内出血，脑疝形成 颅底骨折颅底骨折 2.2.胸腹部擦挫伤胸腹部擦挫伤 胸腹部内脏损伤待排胸腹部内脏损伤待排 11处置处置:持续心电持续心电SPOSPO 监护，开通至少监护，开通至少2 2路静脉通路，病路静脉通路，病 危通知危通知 气管插管，呼吸机支持通气气管插管，呼吸机支持通气 血常规，血型，血生化，凝血功能，血气分析，血常规，血型，血生化，凝血功能，血气分析，输血前常规输血前常规 头颅头颅+颈椎颈椎+胸腹部胸腹部+骨盆骨盆CTCT平扫（如病情允许，平扫（如病情允许，尽快完成，否则行床边胸片及尽快完成，否则行床边胸片及B B超检查）超检查）补液止血益脑护胃对症支持治疗补液止血益脑护胃对症支持治疗121314151617 BPBP85/50 mmHg,P115/min,SpO2 90%85/50 mmHg,P115/min,SpO2 90%，T36T36体检：体检：神志昏迷，神志昏迷，GCS评分评分4分，双瞳孔散大固定，分，双瞳孔散大固定，对光反射消失，对光反射消失，左上肢刺痛过伸，余肢体无反应，左上肢刺痛过伸，余肢体无反应，气管插管，呼吸机辅助通气，气管插管，呼吸机辅助通气，双肺呼吸音双肺呼吸音略略低，腹低，腹稍膨隆稍膨隆，未扪及明显团块，未扪及明显团块。问题问题：(3)(3)患者目前的诊断和下一步的处理？患者目前的诊断和下一步的处理？18诊断诊断:多发伤：多发伤：1.1.创伤性失血性休克创伤性失血性休克 2.2.特重型颅脑外伤特重型颅脑外伤 左额颞部硬膜下血肿，蛛血，脑疝形成左额颞部硬膜下血肿，蛛血，脑疝形成 右侧颞骨骨折，颅底骨折右侧颞骨骨折，颅底骨折 3.3.腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤 脾破裂，腹腔积液脾破裂，腹腔积液 4.4.骨盆多发骨折骨盆多发骨折 19处置：处置：快速补液抗休克，腹带骨盆兜外固定，相关专科急快速补液抗休克，腹带骨盆兜外固定，相关专科急会诊，必要时行床边会诊，必要时行床边B B超及腹腔穿刺进一步明确超及腹腔穿刺进一步明确收治：收治：ICU-ICU-手术室手术室-多科协作的舞台多科协作的舞台问题问题：(4)(4)此患者是否存在休克？此患者是否存在休克？对失血性休克应该如对失血性休克应该如何补液，补液成分及量何补液，补液成分及量20存在休克存在休克,休克诊断休克诊断:1 1.休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压收缩压指数为指数为0.50.5表示无休克表示无休克指数指数 1-1.5 1-1.5表示有休克表示有休克指数指数 2.0 2.0表示为严重休克表示为严重休克2.2.血压脉率差血压脉率差=收缩压（收缩压（mmHgmmHg）脉率（次脉率（次/分）。分）。正常健康成年人正常健康成年人30305050；0 0为休克临界点，负数为休克。为休克临界点，负数为休克。0 0-30-30为轻度休克，为轻度休克，-30-30-50-50为中度休克，为中度休克，-500.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 乳酸正常值乳酸正常值2mmol/L2mmol/L。碱基正常值碱基正常值为为3-3 mmol/L3-3 mmol/L23几个概念几个概念多发伤的处理原则多发伤的处理原则24 在同一机械致伤因素在同一机械致伤因素(直接、间接、混直接、间接、混合性暴力合性暴力)作用下机体同时或相继遭受两种作用下机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或器官的较严重的损伤，至少以上解剖部位或器官的较严重的损伤，至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克一处损伤危及生命或并发创伤性休克25 两种或两两种或两种以上致伤因种以上致伤因素同时或相继素同时或相继作用于人体所作用于人体所造成的损伤造成的损伤26 27 除一般诊断措施外，胸、腹腔穿刺如穿刺抽出除一般诊断措施外，胸、腹腔穿刺如穿刺抽出大量不凝血，病人有失血性休克的临床表现，立即大量不凝血，病人有失血性休克的临床表现，立即送手术室行剖胸或剖腹探查手术治疗，解决胸腔与送手术室行剖胸或剖腹探查手术治疗，解决胸腔与腹腔出血性损伤后，再做进一步检查明确有无其他腹腔出血性损伤后，再做进一步检查明确有无其他部位合并损伤部位合并损伤。28对高能量损伤如高速状态下的车祸伤、高处坠落对高能量损伤如高速状态下的车祸伤、高处坠落伤可能造成头、胸、腹等多部位损害，如病人血伤可能造成头、胸、腹等多部位损害，如病人血压心率呼吸等生命体征稳定，快速行头、胸、腹压心率呼吸等生命体征稳定，快速行头、胸、腹部部CT CT 检查以进一步确定，以防漏诊重要损伤检查以进一步确定，以防漏诊重要损伤。29 整个检查过程由专科医生陪同下快速完成。经整个检查过程由专科医生陪同下快速完成。经过以上检查，需要紧急手术的病人，立即送手术室过以上检查，需要紧急手术的病人，立即送手术室手术。不危及生命的损伤在紧急手术后再补充检查手术。不危及生命的损伤在紧急手术后再补充检查诊断诊断。怀疑有大血管损伤者同时注射血管造影剂增强扫怀疑有大血管损伤者同时注射血管造影剂增强扫描及血管重建，可清地晰显示胸腹部等血管损伤情描及血管重建，可清地晰显示胸腹部等血管损伤情况况。30 多发伤伤早期对机体的主要危害是呼吸障碍和多发伤伤早期对机体的主要危害是呼吸障碍和因脏器或血管损伤造成大出血，可很快危及生命，因脏器或血管损伤造成大出血，可很快危及生命，因此，因此，“黄金时间黄金时间”的救治特别重要。黄金时间指的救治特别重要。黄金时间指从伤后至诊断、复苏和确定治疗方案的时间。应尽从伤后至诊断、复苏和确定治疗方案的时间。应尽量缩短院前时间，快速完成检诊、伤情评估、诊断量缩短院前时间，快速完成检诊、伤情评估、诊断及手术前准备等工作。及手术前准备等工作。31 颅脑损伤伤员颅脑损伤伤员CTCT检查颅内血肿较大（幕上者检查颅内血肿较大（幕上者40ml,40ml,幕下者幕下者10ml10ml）；血肿不大但中线结构移位）；血肿不大但中线结构移位1cm1cm、脑室脑池受压明显；意识障碍逐渐加深；颅、脑室脑池受压明显；意识障碍逐渐加深；颅内压进行性升高等情况下应行颅内血肿清除术，术内压进行性升高等情况下应行颅内血肿清除术，术前已有明显脑疝或前已有明显脑疝或CTCT检查中线结构明显移位者应将检查中线结构明显移位者应将硬脑膜敞开并去骨瓣减压。硬脑膜敞开并去骨瓣减压。32 凡在心脏损伤危险区的胸部开放伤如同时伴有凡在心脏损伤危险区的胸部开放伤如同时伴有大出血、休克或疑有心脏压塞者应立即送手术室或大出血、休克或疑有心脏压塞者应立即送手术室或于急诊室行开胸术。到达急诊室有生命征，进行性于急诊室行开胸术。到达急诊室有生命征，进行性或不能控制的血胸，怀疑有胸门或大血管损伤，心或不能控制的血胸，怀疑有胸门或大血管损伤，心脏压塞，均应行紧急剖胸。对严重的胸部钝性伤，脏压塞，均应行紧急剖胸。对严重的胸部钝性伤，应高度警惕心脏破裂的可能性，床旁进行二维超声应高度警惕心脏破裂的可能性，床旁进行二维超声心动图检查确诊并及时手术。心动图检查确诊并及时手术。33有心脏压塞者紧急行心包切开，手术对心脏裂口行修补有心脏压塞者紧急行心包切开，手术对心脏裂口行修补 连枷胸引起反常呼吸运动，导致呼吸功能障碍和严连枷胸引起反常呼吸运动，导致呼吸功能障碍和严 重低氧血症，需行早期内固定手术。重低氧血症，需行早期内固定手术。34 35 开放性及张开放性及张力性气胸应紧急力性气胸应紧急处理严重肺及支处理严重肺及支气管损伤行肺部气管损伤行肺部分切除。分切除。胸腹腔联合伤一旦确诊或高度怀疑时应积极手术胸腹腔联合伤一旦确诊或高度怀疑时应积极手术363738 腹腔实质脏器损伤肝、脾等损伤及血管损腹腔实质脏器损伤肝、脾等损伤及血管损伤而伴大量出血，由于失血性休克而危及生命，伤而伴大量出血，由于失血性休克而危及生命，因此，必须紧急手术处理因此，必须紧急手术处理3940 严重多发伤常伴胸腹部血管损伤，胸腹部严重多发伤常伴胸腹部血管损伤，胸腹部血管众多，支配体内重要脏器，一旦损伤出血血管众多，支配体内重要脏器，一旦损伤出血迅猛，可很快导致病人死亡。胸腹部血管部位迅猛，可很快导致病人死亡。胸腹部血管部位深而隐蔽，损伤后早期定位诊断及治疗困难。深而隐蔽，损伤后早期定位诊断及治疗困难。因此，胸腹部血管损伤的早期诊治是严重创伤因此，胸腹部血管损伤的早期诊治是严重创伤救治的难点和重点救治的难点和重点41 怀疑有血管损伤者紧急行螺旋怀疑有血管损伤者紧急行螺旋CTCT加造影剂加造影剂增强检查，造影剂增强扫描及血管重建，可清增强检查，造影剂增强扫描及血管重建，可清地晰显示胸腹部等血管损伤情况。地晰显示胸腹部等血管损伤情况。42 严重多发伤如果几个部位的创伤都很严重严重多发伤如果几个部位的创伤都很严重时，处理好各种矛盾非常困难，顾此失彼或处时，处理好各种矛盾非常困难，顾此失彼或处理顺序错误都可能使病人丧失生命。因此合理理顺序错误都可能使病人丧失生命。因此合理掌握损伤的处理顺序非常重要。掌握损伤的处理顺序非常重要。43颅脑损伤伴其它脏器损伤颅脑损伤伴其它脏器损伤双重型：双重型：颅脑损伤如广泛的脑挫裂伤、颅内血肿，颅脑损伤如广泛的脑挫裂伤、颅内血肿，其它伤如胸腹腔大量出血，二者均需紧急手术，应其它伤如胸腹腔大量出血，二者均需紧急手术，应同时进行。同时进行。44颅脑损伤伴其它脏器损伤颅脑损伤伴其它脏器损伤颅脑伤重、合并伤轻：颅脑伤重、合并伤轻：手术重点应放在颅脑伤，轻手术重点应放在颅脑伤，轻伤可放在后面处理；伤可放在后面处理；合并伤重、颅脑伤轻：合并伤重、颅脑伤轻：因颅脑伤轻，不急于手术或因颅脑伤轻，不急于手术或不需手术，而应先处理肝脾破裂等严重合并伤。不需手术，而应先处理肝脾破裂等严重合并伤。45胸外伤伴其它脏器损伤胸外伤伴其它脏器损伤胸部伤重腹部伤轻者先开胸胸部伤重腹部伤轻者先开胸腹部伤重胸伤轻者，先胸腔闭式引流后开腹手术腹部伤重胸伤轻者，先胸腔闭式引流后开腹手术胸部伤和腹部伤均严重，两组分别开胸开腹胸部伤和腹部伤均严重，两组分别开胸开腹46 腹部创伤因肝脾破裂及大血管损伤致严重大出腹部创伤因肝脾破裂及大血管损伤致严重大出血时，应先进行剖腹探查。空腔脏器破裂，可待其血时，应先进行剖腹探查。空腔脏器破裂，可待其它危及生命的创伤处理后再行处理它危及生命的创伤处理后再行处理.腹部外伤伴其它脏器损伤腹部外伤伴其它脏器损伤