急危重症早期识别ppt课件

陕县人民医院急诊中心陕县人民医院急诊中心 水志义水志义电话：电话：1384981342913849813429普通病人普通病人 急诊病人急诊病人 危重病人危重病人病情评估的三境界病情评估的三境界病人会死吗？病人近期会死吗？病人因为这个病什么时候会死？急诊无处不在，时时需要病情评估急诊无处不在，时时需要病情评估急诊病情评估识别病情危重病情判断是急诊科医护人员必须具备的能力只有经过长期训练才能达到！急诊分诊：通过症状及体征及简单检测手段筛选出高危病人急诊病情评估体系急诊就诊病人主诉/症状、一般状态临床征象：A、B、C、D分诊时测量T、BP、HR、SaO2、疼痛评分急诊金科玉律ABCD Aairway,B=breath,C=circulation，D=Disabilitypp判断ABC，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路；ABCD原则当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABCD；凡ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理的对象。假设重病原则急诊病人的诊断不明确，有多种可能;时间紧、病人多：要假设病人是众多原因中最糟的状况，以此保证病人的最大利益。本次入院病情评估本次入院病情评估=长期慢长期慢性病性病及及基础病基础病评估评估+病人病人整整体评估体评估诊断思路应从重症到轻症把最致命疾病放在首位!不要按概率排序!腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI 胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔 头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘急诊就诊过程中必须在特定时间内必须完成对该疾病进行诊断及治疗;早期干预以改变患者的预后！时间窗疾病的病人：早期的干预可以降低致死率、和致残率！常见的有ACSACS、脑卒中要求：判读要求：判读ECGECG，简单询问相关病史；处理：一经，简单询问相关病史；处理：一经诊断或高度怀疑为诊断或高度怀疑为ACSACS立即立即平车护送病人入抢救室平车护送病人入抢救室!整个过程不能超过十分钟！整个过程不能超过十分钟！观察生命八征体温脉搏呼吸血压神志瞳孔尿量皮肤黏膜年龄大于或等于65岁意识状态：意识模糊、嗜睡、昏迷、谵妄、新出现的意识障碍。呼吸小于12次/分或25次/分动脉收缩压 小于100大于200脉搏 小于50 或大于120 经皮血氧饱和度小于95心电图:具备以下情况1提示心肌梗塞2.S-T段有动态演变3.符合肺动脉高压、肺栓塞表现，4重度心率失常如三度传导阻止，室性心动过速 室扑、室颤、室性逸搏，体温 小于35度或大于39度快速血糖小于3.9或大于15.6采集病史详细体格检查详细体格检查 院前病历记录化验检查 治疗 目击者，家属、医护人员信息 主要症状如疼痛、气短、乏力，神志改变等.有无创伤，有无手术，服药情况，或中毒等.重点放在紧急问题和了解生理储备方面，特别是心肺功能储备.先按ABC病因：创伤、出血、呕吐、异物、中枢神经系统异常、感染、炎症.看：紫绀，呼吸节律和频率 呼吸辅助肌肉活动，三凹症，神志改变。听 呼吸杂音，完全阻塞没有。感觉 气流有没有减少。病因中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍。呼吸肌力下降 ；胸廓异常，疼痛，肌肉病变 肺部疾病：如气胸，血胸，COPD,哮喘，肺水肿，ARDS,肺栓塞，肋骨骨折看 紫绀，呼吸节律和频率 呼吸辅助肌肉活动，三凹症，神志改变，呼吸幅度和氧和 听 呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音感觉 胸廓活动，气管位置，捻发音 原发病因：缺血，心律失常，瓣膜病，心肌病变，心包填塞。继发病因：药物 缺氧 电解质紊乱 贫血 感染。看：外周灌注下降 失血，少尿，神志改变。听：心脏杂音。感觉：脉搏节律，奇脉。对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常及巩膜有无黄染。看皮肤是是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥,是 水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该描述。指甲是在原位还是破裂出血。结膜苍白意味着贫血。患者还可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝等情况。腹部触诊在重症的检查是，应确定触痛的范围；若触及包块时，包块大小。评价腹肌的紧张度，腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要。听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。中枢外周的感觉运动功能。所有育龄妇女都应考虑是否存在宫内或宫外孕的可能。如果情况可以应同时对患者的背部及协部进行检查。记录生命体征完善病历完善病历，进行诊断和鉴别诊断，病程书写，记录进一步的检查指标，如CVP,CO,氧和，出入量，液体平衡，用药剂量，呼吸机支持条件等。这些数据的数值和趋势可以对患者状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗，必须将这些数据准确无误地记录在表格中，以确保患者带到良好的监护，特别注意数据的准确性和可靠程度。检查主要的是生理问题。血气分析，乳酸，血糖，中心静脉氧饱和度。完善检查。胸片、心电图、血常规，生化、微生物培养。第一步保证 生理状态稳定，应与上述步骤同时进行确保气道畅通和氧和充足；建立静脉通道，输液；评价复苏治疗治疗反应；必要时呼叫上级医生或会诊。第二部 完善检查，评价反应，回顾病情趋势。提供器官功能支持治疗；选择最合适的场所；取得相关专家的建议和协助。早期发现高危患者是预防和控制危重病的基础，重症患者临床表现不特异。呼吸浅快是最重要的预测指标之一，需要密切监测及检查。首先要保证复苏和生理指标稳定，继而明确诊断并给予对因治疗。完善病史采集是确诊及判断患者生理储备能力的必要环节。密切监测患者对治疗的反应。在普通医学疾病的诊治医学模式中，要求按一定顺序来进行，包括采集完整病史，详细查体，辅助检查，诊断，然后才是治疗，需要充裕的时间，可能是几天，几周甚至几个月，只能当诊断明确后，才开始治疗，这种模式无疑是难以适合危重病患者。重症患者时间通常很急迫，判断评估所需时间非常重要。临床判断主要依据一般状况和生命体征，采集病史和查体需同时进行。重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要初步诊断，注意哪些生理指标是首先被纠正的，判断危机生命的异常情况，并给予简单处理，如输液，输氧等，就有可能显著改善病情，为下一步检查治疗争取时间。早期发现对于赢得时间，明确诊断，进而早期给予干预治疗非常重要，而有些重症患者难以识别，比如：年轻患者，身体耐受性强，症状体征出现晚，免疫抑制患者，炎症反应性差，临床表现不明显，创伤患者，出现复合伤、多发伤可能性大，不易发现危重问题，还有一些特殊疾病，如严重心律失常，突然加重，之前很难预测。目的是发现威胁生命的紧急问题存在的可能原因，根据可能的原因进行复苏，在开始复苏前通畅来不及明确病因。评价病理生理打击严重程度时，应认识到人体存在代偿机制，总是尽可能地维持内环境稳定。因此血压下降会导致血管收缩和心率加快以维持血压稳定，只有当代谢失败或代偿失效时血压才会下降，因此评价代偿能力也很重要。代偿失败往往是提示病情严重。进性复苏时进一步采集病史和查体，以明确潜在的问题和病因，并评估复苏的效果。病因明和病史采集一样。开始进行重点查体目的是决定如何合理的复苏，以及判病理生理的打击严重到何种程度。所有开始的查体是有针对性的，与病史采集同时进行。例如在检查一位休克患者时，可以同时检查肢体皮温，脉搏并简单采集病史。判断病情的轻或重，不能一步到位，要注意进行反复评估，注意轻与重之间的相互转化，属于轻重危险？是否危机生命？是否有潜在危险？对生命危险的急症者，必须先开枪后瞄准，即判断、但暂不诊断：对症暂不对因；救命但不治病。危：是指致命性的症状或损伤，需立即给予患者维持气道通气，呼吸循环、血流动力学和不稳定的神经功能。否则，患者会迅速死亡。重：是指病人的症状或损伤，如不及时的采取积极治疗，则既有可能加重或产生严重致命性并发症。病人的症状或损伤进展为严重疾病或并发症可能较低。掌握脏器衰竭特征，衰竭脏器数目越多，说明病情越危重。包括脑功能障碍、循环功能障碍、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭。危及生命的急危重症常见表现：窒息及呼吸困难大出血（短时间内大量出血大于800毫升）上消化道大出血呕血量大量鲜血或混有血块、大咯血、抽搐、紫绀、面色苍白、大汗心悸或昏迷及正在发生的死亡。呼吸困难高危胸痛昏迷或意识障碍休克病因包括肺源性疾病、心源性疾病、中毒性疾病、血液性疾病及神经因素等。其中心源性疾病及肺源性疾病临床最常见两种。端坐呼吸：急性左心衰、支气管哮喘、自发性气胸。最急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大。机械因素所致：如气胸、胸水、心包填塞肺部感染+呼吸困难=病情极危重，提示病变广泛或ARDS。肺炎+老年人、肺炎+DM易发生低氧血症。呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林-巴利，脑干病变。尿毒症+呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变。贫血+呼吸困难，血红蛋白常很低，常为左心衰竭，可致死。严重呼吸困难须尽早处理，而积极病因治疗是综合治疗基础。对发病急剧。进展快、可迅速导致死亡的呼吸困难疾病须立即抢救。；对过敏引起呼吸困难可皮下注射肾上腺素并用激素治疗。对张力性气胸可采用闭式引流或考虑手术；v打鼾v喘鸣v吸气性呼吸困难v辅助呼吸肌运动v谵妄（低氧）v发绀评估方法 床旁观察评估 仪器分析评估v床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率 呼吸节律 呼吸音异常呼吸的观察节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声。对于肺栓塞或急性心肌梗塞可抗凝治疗并及时行介入手术。对于各种原因导致呼吸困难患者，必要时均可气管插管或切开、呼吸机辅助通气。急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、自发性气胸、自发性食管破裂等。胸闷胸痛患者伴随血压持续升高或降低、头晕、眩晕、昏厥、气促、紫绀、出冷汗、心悸、恶心、呕吐等时常病情危重。辅助检查包括心电图、血糖、电解质、心肌酶学及标志物、D-二聚体、胸片、胸部血管CT造影。经及时治疗的肺栓塞病死率高达25%30%，故临床上高度怀疑为急性肺栓塞且血流动力学不稳定，很难等待肺动脉CTA结果时，可以直接溶栓治疗。该患者经立即给予溶栓、抗凝等治疗，腰痛症状得以迅速缓解，生命体征得以迅速稳定，半月后复查CTPA示右肺动脉再通;说明诊断正确，治疗有效。综上所述，临床医生需要提高对肺栓塞的认识，重视其相关病史询问，既要熟悉其常见的临床表现，也要注意如腰痛等少见临床表现，充分利用各种医技检查，并进行综合分析，早期诊断和及时治疗，可提高患者的生存率。处理维持气道通畅、建立静脉通道。对于躁动或焦虑者应考虑镇静、制动、维持血压及内环境稳定，若就诊过程中患者意识丧失，动脉搏动消失、须立即心肺复苏。昏迷：病情危重意识变化（轻微意识障碍、躁动不安、谵妄、精神症状）；病情危重发生精神症状的原发病：胰性脑病、酒精戒断、肝性脑病、尿毒症、脑梗塞、垂体功能低下、严重感染、药物反应。出血倾向+意识障碍：颅内出血、TTP、流脑。脑血管病老年人居多。注意：DM昏迷，安眠药中毒、一氧化碳中毒、感染。处理：迅速清理呼吸道、保持呼吸道通畅永远先放在第一位；其次建立静脉通道、维持循环功能，；外伤迅速控制出血，保护脊髓，对于脑水肿患者适当应用甘露醇等脱水剂保护脑功能，最后须控制抽搐，预防感染，控制高热。临床表现：血压下降、面色苍白、四肢湿冷、指端发绀、脉搏细弱、全身无力、尿量减少、烦躁不安、反应迟钝、神志模糊甚至昏迷等。除常见病因外，低血容量可见于：老衰进食差，家人照顾不周；呕吐腹泻；腹腔疾病（胃穿孔，肠梗阻、坏死性胰腺炎）；急性心肌梗塞累积右心者。喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克。腹痛腹胀提示低血容量休克。右心衰竭提示右室梗塞、肺栓塞、心包填塞。四肢瘫痪提示：神经源性休克。肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml休克指数失血量(L)=脉率/收缩压P140次/分,SBP70mmHg,失血量-？处理应尽快开放静脉通道，增大补液量（心源性休克除外）维持血压及内环境稳定。可适当使用血管活性药物，并保持气道通畅。谢谢！陕州区人民医院急诊科电话：2869300水志义 13849813429