DES时代预扩张与后扩张的重要性

DES时代预扩张与后扩张时代预扩张与后扩张的重要性的重要性北京大学第一医院心内科北京大学第一医院心内科李建平李建平DES的优势与问题的优势与问题 降低靶病变血运重建率（TLR）降低再狭窄率然而 TLR、Restenosis依然存在 SAT 晚期血栓？DES的理想植入的理想植入 完全覆盖病变 支架充分扩张 支架与血管壁帖合良好DES理想植入方案理想植入方案 知己知“彼”充分评价病变IVUS 充分做好支架前准备工作 预扩张 切割球囊 旋磨 知“己”知彼 评估支架植入情况IVUS 支架是否充分扩张 支架是否帖壁良好 后扩张 支架前准备支架前准备预扩张预扩张vs Direct Stenting?Direct Stenting 血管损伤更小？再狭窄率更低？血栓发生率更低？手术操作时间缩短？透视时间更短？ISAR-DIRECT研究结果（一）研究结果（一）Catheter Cardiovasc Interv 2004;61:190-195910名患者随机分为两组：直接支架术456人；传统支架技术454人ISAR-DIRECT研究结果（二）研究结果（二）Catheter Cardiovasc Interv 2004;61:190-195ISAR-DIRECT研究结果（三）研究结果（三）Catheter Cardiovasc Interv 2004;61:190-195ISAR-DIRECT结论结论Direct Stenting 对于多数病人是可行的；与传统的支架放置技术相比，不降低血栓及再狭窄发生 不减少手术操作时间 不减少透视时间Catheter Cardiovasc Interv 2004;61:190-195 保护药物支架的药物涂层 修正斑块,使药物均匀分布于血管壁预扩张的重要性预扩张的重要性对于药物支架对于药物支架预扩张的重要性预扩张的重要性 对于复杂病变对于复杂病变 小血管1-2 钙化病变1-2 长病变1-2 弥漫性病变1-2 分叉病变 血栓性病变预扩张+支架植入效果优于优于直接支架术1.Caputo et al.Safety and Effectiveness of Stent Implantation Without Predilation for Small Coronary Arteries.Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:455-4582.Boulmier et al.Direct Coronary Stenting Without Balloon Predilation of Lesions Requiring Long Stents:Immediate and 6-Month results of a Multicenter Prospective Registry.Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:51-58 预扩张的重要性预扩张的重要性对于不同支架平台对于不同支架平台 支架外径较大，不易通过病变支架外径较大，不易通过病变 支架平台柔软性欠佳，不易输送支架平台柔软性欠佳，不易输送预扩张预扩张+支架植入效果支架植入效果优于优于直接支架术直接支架术 球囊的测量作用 有助于支架尺寸的精确选择有助于支架尺寸的精确选择 尤其在弥漫性、高度狭窄等病变中尤其在弥漫性、高度狭窄等病变中预扩张的重要性预扩张的重要性预扩张的重要性预扩张的重要性 对于药物支架，有助于药物充分发挥药理作用对于药物支架，有助于药物充分发挥药理作用 对于复杂病变，使临床效果更好对于复杂病变，使临床效果更好 对于不同的支架平台，有助于支架输送到病变部位对于不同的支架平台，有助于支架输送到病变部位 测量作用，有助精确选择支架尺寸测量作用，有助精确选择支架尺寸预扩张球囊的选择半顺应性球囊预扩张球囊的选择半顺应性球囊 出色的病变通过能力出色的病变通过能力;良好的推送力良好的推送力;治疗精确性高治疗精确性高;满足临床技术要求满足临床技术要求;Maverick2SprinterVoyager,最新的一线球囊最新的一线球囊出色的病变通过能力出色的病变通过能力 头端设计针对通过最具挑战性病变 头端外径-0.017”全新材料及设计，防止“鱼嘴”效应 专利钨标记:提高挑战性病变通过能力Voyager,最新的一线球囊最新的一线球囊再折叠技术好自动准备和折叠过程使球囊包裹和再包裹更紧致由于内层强固，可始终保持最好的通过外径人工折叠过程自动折叠过程VOYAGER RX*Voyager,最新的一线球囊最新的一线球囊良好的推送力良好的推送力 小外径推送杆结合 Guidant 支撑轴设计，提高推送力传递Support MandrelGuide Wire NotchNylon SleeveVoyager,最新的一线球囊最新的一线球囊治疗精确性高治疗精确性高 短坡度 精确治疗，减少两端血管损伤 56个规格供选择保证临床精确治疗需求Voyager RXCompetitor 1Competitor 2Competitor 3Voyager,最新的一线球囊最新的一线球囊满足临床技术要求满足临床技术要求 6F导引导管对吻球囊术满足分叉病变治疗技术要求DES植入后扩张植入后扩张DES TVR及支架内血栓相关因素及支架内血栓相关因素 病变长度 参考血管内径或截面积 斑块负荷 最终支架内径（MSA或MSD）POSTIT试验试验:命名压难以达到参考血管直径命名压难以达到参考血管直径支架贴壁不良的原因支架贴壁不良的原因 支架球囊过小 支架释放压力过小 半顺应性支架球囊在高斑块负荷部位不足以充分扩张支架用低顺应性球囊进行后扩张用低顺应性球囊进行后扩张区别：区别：球囊受压球囊受压 vs.斑块扩张力度斑块扩张力度 压力施加到阻力小的部位 “狗骨效应”在病变外的球囊被撑起 血管损伤低顺应性或非顺应性球囊为低顺应性或非顺应性球囊为便于支架完全贴壁而设计便于支架完全贴壁而设计支架内球囊支架内球囊=半顺应性球囊半顺应性球囊 扩张压力最大化 压力集中，准确扩张 尺寸变化最小后扩张球囊后扩张球囊=低低/非顺应性球囊非顺应性球囊vs.Copyright 2004 American Heart AssociationTakebayashi,H.et al.Circulation 2004;110:3430-3434Takebayashi,H.et al.Circulation 2004;110:3430-3434Schematic of circumferential distribution of P&M,IH,and struts at follow-upSchematic of circumferential distribution of P&M,IH,and struts at follow-up药物释放不均匀内膜增殖药物释放不均匀内膜增殖支架扩张不充分导致药物释放不均匀，缺乏药物部位易发生内膜增殖DES后扩张的作用后扩张的作用1.Martin B.Leon et al.The“optimal”technique for drug-eluting coronary stents:tips and tricks learned form the first year of clinical experience,Advanced Endovascular therapy June 19-21,2003药物支架后扩张的临床应用药物支架后扩张的临床应用 使用药物支架时下列情况必须做后扩张:支架内残余狭窄 支架未充分扩张,小于参考血管直径1 支架壁与血管壁贴合不良(造影示支架边缘与血管边缘吻合不佳)钙化病变选择短于支架的高压球囊在支架内扩张选择短于支架的高压球囊在支架内扩张!后扩张的安全考虑后扩张的安全考虑*采用Hinge Compliance技术Alfonso F,et al.Am J Cardiol,1996,78:1169-1172.Mulvihill NT,et al.Am J Cardiol,2003,91:343-345.