糖尿病社区规范化管理

Email：中国糖尿病的流行现状中国糖尿病的流行现状050100150200250300350198520002025年年发病率发病率(百万百万)30150333http:/www.idf.org/home/糖尿病患者糖尿病患者 (百万百万)020406080100EgyptPhilippinesJapanBangladeshBrazilPakistanIndonesiaUSAChinaIndiaWild SH et al.Diabetes Care 2004;27:256970.2007-2008,全国20岁以上 糖尿病流调结果:*14 provinces and municipalities*46,380 aged=20岁*糖尿病 10.7%,IGT 15.2%,MS 13.7%,*全国糖尿病人口至少7000万2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告摘自2006年5月中国慢性病报告中国不同地区中国不同地区18岁以上居民糖尿病的患病率岁以上居民糖尿病的患病率患病率患病率(%)n2434791 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102。2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒卒 中中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5年成本年成本(十亿美元十亿美元)020406080100120198711992219973$98$92$20年年20024$1321401Huse DM,et al.JAMA 1989;262:27082713.2Javitt JC&Chiang Y-P.In Diabetes in America,1995;601611.3American Diabetes Association.Diabetes Care 1998;21:296309.4American Diabetes Association.Diabetes Care 2003;26:917932.间接成本间接成本直接成本直接成本CODIC研究研究中国大城市治疗中国大城市治疗2型糖尿病型糖尿病及其并发症的成本研究及其并发症的成本研究（Cost of Treating Type2 Diabetes&complications in urban China）病程病程(年年)ISIS Therapy Monitor Phase VI,20020510152020406080100有有1个个并发症并发症的患者的患者（%）CODIC-2：中国：中国2型糖尿病型糖尿病小血管并发症的发病率小血管并发症的发病率2520151050足部溃疡足部溃疡截肢截肢失明失明光凝治疗光凝治疗 肾功能不全肾功能不全肾透析肾透析末梢神经病变末梢神经病变3.0%0.3%1.5%20.2%7.0%0.4%21.2%患者患者（%）Chen Xingbao,Chinese Health Economics 2003.Tang Ling,China Diabetic Journal 2003.CODIC-2：中国：中国2型糖尿病型糖尿病大血管并发症的发病率大血管并发症的发病率1614121086420急性急性心梗心梗充血性充血性心衰心衰心绞痛心绞痛冠脉冠脉搭桥术搭桥术经皮冠脉经皮冠脉成形术成形术卒中卒中短暂脑短暂脑缺血性发作缺血性发作2.3%2.4%12.0%0.2%0.5%6.5%14.8%Chen Xingbao,Chinese Health Economics 2003.Tang Ling,China Diabetic Journal 2003.患者患者（%）中国大城市中国大城市2型糖尿病型糖尿病治疗的医疗成本巨大治疗的医疗成本巨大0100200300400500600700800杭州杭州南京南京济南济南广州广州成都成都西安西安沈阳沈阳重庆重庆武汉武汉上海上海北京北京医疗成本医疗成本(百万元百万元/年年)Tang L et al.China Diabetic Journal 2003;11:23841.Tang L et al.China Diabetic Journal 2003;11:23841.潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.不同城市型糖尿病的治疗成本不同城市型糖尿病的治疗成本占人年均收入的比例占人年均收入的比例型糖尿病并发症的型糖尿病并发症的直接医疗成本占主导地位直接医疗成本占主导地位05010018.9%81.1%直接医疗成本直接医疗成本有并发症患者的直接医疗成本有并发症患者的直接医疗成本无并发症患者的直接医疗成本无并发症患者的直接医疗成本10亿元亿元潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.有并发症患者的直接医疗成本有并发症患者的直接医疗成本无并发症患者的直接医疗成本无并发症患者的直接医疗成本Tang L et al.China Diabetic Journal 2003;11:23841.潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.并发症带来沉重的经济负担并发症带来沉重的经济负担2.8倍倍5045403530 252015100545无无并发症并发症46.7人均直接医疗成本的均数人均直接医疗成本的均数(千元千元)伴小血管伴小血管并发症并发症伴大血管伴大血管并发症并发症伴大小血管伴大小血管并发症并发症22.313.317.74035302520151050患者患者()直接医疗成本直接医疗成本(RMB)患者比例患者比例(%)3.72611.84215.37338.580 2.18*3.13*9.35*与无并发症相比，成本上升的倍数Tang L et al.China Diabetic Journal 2003;11:23841.2002 年年5 月月 2003 年年1 月期间月期间，对我国，对我国11 个城市的个城市的2 型糖尿病型糖尿病及其及其14 种主要的大、小血管并发症的年治疗费用调查分析显示：种主要的大、小血管并发症的年治疗费用调查分析显示：结结 论论中国治疗中国治疗2型糖尿病及其并发症给社会造成了巨大的型糖尿病及其并发症给社会造成了巨大的经济负担。经济负担。糖尿病并发症的治疗成本占总直接医疗支出的糖尿病并发症的治疗成本占总直接医疗支出的81.1%，比无并发症患者的治疗费用高出，比无并发症患者的治疗费用高出2.8倍。倍。有并发症的有并发症的2型糖尿病患者的年直接医疗费用是无并型糖尿病患者的年直接医疗费用是无并发症患者的发症患者的3.71倍。倍。若同时伴有大、小血管并发症的若同时伴有大、小血管并发症的2 型糖尿病患者年直型糖尿病患者年直接医疗费用则是无并发症的接医疗费用则是无并发症的10.35倍倍。并发症是影响并发症是影响2型糖尿病型糖尿病年治疗费用的重要因素年治疗费用的重要因素Tang L et al.China Diabetic Journal 2003;11:23841.潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.中国糖尿病的控制现状中国糖尿病的控制现状1Saydah SH et al.JAMA 2004;291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments.2002.NHANES 19992000(US)1达到达到HbA1C6.5%的患者的患者比例比例6.5%6.5%CODIC(China)228%72%01020304050607080达到达到HbA1C7.0%的患者的患者比例比例7.0%7.0%37%63%010203040506070潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.HbA1C6.5%6.5%HbA1C7.5%HbA1C 7.5%2003年中国地区的糖尿病现状调查显示年中国地区的糖尿病现状调查显示30家三甲医院专科糖尿病中心家三甲医院专科糖尿病中心2729名治疗名治疗1年以上的糖尿病患者，年以上的糖尿病患者，其中其中97为为2型糖尿病患者。型糖尿病患者。控制一般控制一般6.57.5%控制佳控制佳 7.5%HbA1C控制的控制的百分比百分比（%）n=11111020304050199719981999200020012002600陈兴宝等.中国糖尿病杂志.2004,12(3):205-208控制一般控制一般 7.0 mmol/L控制佳控制佳4.4 6.1 mmol/L控制差控制差 7.0 mmol/L30102040506070199719981999200020012002FPG控制的控制的百分比百分比（%）n=1111陈兴宝等.中国糖尿病杂志.2004,12(3):205-2081UKPDS Group.Diabetologia 1991;34:877890.2Holman RR.Diabetes Res Clin Prac 1998;40(Suppl.):S21S25.3Saydah SH,et al.JAMA 2004;291:335342.4Liebl A,et al.Diabetologia 2002;45:S23S28.5Turner RC,et al.JAMA 1999;281:20052012.Holman RR.Diabetes Res Clin Pract 1998;40(Suppl):S21S25.100806040p 7.0 10.0 HbA1C(%)7.5血压血压(mmHg)130/80 140/90140/90BMI(kg/m2)男性男性 女性女性25 24 27 1.11.10.9 0.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0中国糖尿病防治指南4.5 4.5 6.0 查找血糖过高原因，询问目前所服药物及服药情况，必要时做出适当调整制订个体化治疗目标根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导如果有条件，要求患者能够在家进行自我血糖监测教给患者何时应该马上复诊。若无不适出现，2周后随访治 疗评 估检查有无危险症状检查有无危险症状看：患者有意识改变吗？闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？问：患者是否心慌、出汗？是 否 食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是 否 有深大呼吸、皮肤潮红、发热？检查有无其它疾病检查有无其它疾病 有，按其他疾病诊疗规范处理检查检查 测量血糖 测量血压 测量身高、体重、腰围、臀围 计 算 B M I（体重/身高2）、腰臀比询问一般健康情况、目前症状及有关糖尿病病史，填写年检表。对社区卫生服务中心没有条件检查的项目建议患者到上级医院检查。如有下列情况之一，须立即转诊如有下列情况之一，须立即转诊空腹血糖16.7mmol/L或4mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg有上述危险体征之一或初次发现的靶器官损害妊娠期或哺乳期妇女初次出现血糖升高有不能处理的其他疾病血糖控制差血糖控制差空腹血糖7mmol/L分 类血糖控制良好血糖控制良好空腹血糖7mmol/L如有药物副作用、并存临床症状或并发症出现异常查找异常原因根据原因调整现方案制订个体化治疗目标根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测教给患者何时应该马上复诊若无其他不适出现，2周后随访无异常、无需调整治疗方案制订个体化治疗目标根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测教给患者何时应该马上复诊若无其他不适出现，1个月后随访如上次血糖正常，本次异常如上次血糖正常，本次异常查找血糖异常的原因根据原因调整目前治疗方案对照治疗目标进行改善生活方式指导指导患者如有异常立即复诊2周后随访如上次血糖也异常如上次血糖也异常转诊到上级医院治 疗评 估检查有无危险症状检查有无危险症状看：患者有意识改变吗？闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？问：患者是否心慌、出汗？是 否食欲减退、恶 心、呕吐、口渴、多 尿、腹痛？是 否有 深 大 呼吸、皮 肤潮 红、发热？检查有无其它疾病检查有无其它疾病 有，按其他疾病诊疗规范处理检查检查 测量血糖 测量血压 测量身高、体重、腰围、臀围计算BMI（体 重/身高2）、腰臀比记录患者最近在上级医院作的实验室检查结果，填写随访表。如有下列情况之一，须立即转诊如有下列情况之一，须立即转诊空腹血糖16.7mmol/L或4mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg有上述危险体征之一或初次发现的靶器官损害有不能处理的其他疾病血糖控制差血糖控制差空腹血糖7mmol/L分 类血糖控制良好血糖控制良好空腹血糖16.8mmol/L)n酮症或酮症酸中毒酮症或酮症酸中毒 高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖的水平并有能可造成持续性的高血糖，在1型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者，高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒 使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者运动的时间应在餐后一小时开始 运动的安全性运动的安全性 诺和龙诺和龙(瑞格列奈瑞格列奈)（Repaglinide)磺脲类磺脲类胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄糖葡萄糖 葡 萄 糖 苷葡 萄 糖 苷 酶抑制剂酶抑制剂 肠道肠道高血糖高血糖HGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉肌肉二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐时胰岛素分泌注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）适应症适应症:副作用副作用:（1 1）过敏；）过敏；（2 2）水肿；）水肿；（3 3）低血糖；）低血糖；（4 4）脂肪萎缩；）脂肪萎缩；（5 5）视物模糊；）视物模糊；（6 6）神经痛）神经痛注意事项注意事项:新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂糖尿病病程糖尿病病程 7698HbA1(%)10单一口服单一口服降塘药治疗降塘药治疗饮食和饮食和锻炼锻炼口服降糖药口服降糖药 联合治疗联合治疗口服降糖药口服降糖药+基础胰岛素基础胰岛素单一口服降糖药单一口服降糖药治疗剂量递增治疗剂量递增口服降糖药口服降糖药+每日多次胰岛素注射每日多次胰岛素注射HbA1=6.5%Campbell IW.Br J Cardiol 2000;7:625631.HbA1=7%Diabetologia 2006;49:171121.Diabetes Care 2006;29(8):1963-1972.诊断生活方式改变和二甲双胍生活方式改变和二甲双胍HbA1C 7%否否是是a+基础胰岛素（疗效最佳）+磺脲类（比较经济）+格列酮类（无低血糖）HbA1C7%HbA1C7%HbA1C7%否否是是a否否是是a否否是是a+格列酮类b强化胰岛素c+基础胰岛素基础胰岛素c+磺脲类bHbA1C7%HbA1C7%否否是是a否否是是a胰岛素强化治疗+二甲双胍+/格列酮类 aA1C达标（7）前应每3个月检测一次A1C水平，以后每6个月检测一次A1C水平。b尽管3种口服药都能被使用，但基于降糖效应及治疗费用应最好使用胰岛素来启动并强化治疗。C详见胰岛素治疗的启动及调整法则。+基础/强化胰岛素c