子宫肌瘤的现代诊断治疗

30岁以上妇女人群发生率：2030%相当一部分的患者无症状，实际发生率可能更高 大多数患者无症状而不就诊，临床发生率没有20%30%雌激素：局部高浓度 PR、EGF、FGF、IGF、VEGF等升高 刺激型型胶原蛋白和甲状旁腺相关肽的局部产生 孕激素 体外实验和组织化学均提示孕激素促进肌瘤组织有丝分裂 高孕激素状态下肌瘤体积增大 症状就诊：月经过多 不规则阴道流血 腹部包块 尿频、尿意不尽、便秘 不孕 体检 妇科检查 B超：2D、3D、4D CT、MRI HSG 药物：GnRHa、RU486 手术：肌瘤挖出、子宫切除 消融 介入栓塞 高强度聚焦超声 月经量多（以发生贫血为准）且不愿手术的近绝经妇女 合并症严重的高危患者 拒绝手术者 严重贫血不愿输血者 保留生育功能者 腔镜手术者术前准备 月经周期较30岁左右缩短3天以上 月经第24天血FSH20mIU/ml 出现绝经前症候群者 B超发现卵巢最大径线2cm，且双侧可测窦卵泡数量少于5个 不能排除肌瘤恶变 粘膜下肌瘤 浆膜下肌瘤扭转 压迫症状明显 机理：垂体失敏卵巢去势低雌孕激素状态 抑制肌瘤细胞增殖，促进其凋亡 常用药物及剂量：达菲林：3.75mg 达必佳：3.75mg 诺雷德：3.6mg 每月1次，连续36月 临床疗效：Filicorin1983年首先报道，用药15周后肌瘤体积缩小77.5%Stolg多中心研究结果：90%患者有效，肌瘤体积由86.6101.3mm3缩小至38.563.5mm3 Nakamara对平均年龄49.72.1岁的患者连续用药16周后，停药后 34.6%患者绝经，而同期对照组仅8.6%绝经 副作用及处理：用药初期约40%月经量增加、月经期延长：加服止血药或高效孕激素，避免在经前或经期用药 围绝经期症状：23月后出现，出现后采用反向添加疗法，使体内雌激素水平保持在卵泡早期（2050pg/ml50140pmol/L）机理：抗孕激素抑制肌瘤生长因子表达 临床疗效：Murphy1993年首次应用，50mg/日，3月后肌瘤体积缩小50%以上 目前研究结果显示，10mg/日剂量与50mg/日相似。连续使用36月后，肌瘤体积缩小2085%副作用：用药期间出血：少，观察；多，刮宫 用药6月后2030%出现单纯性子宫内膜增生过长：严密观察，使用时间控制在6月内，必要时诊断性（彻底）刮宫 子宫大：超过3月孕子宫 月经多：已经发生贫血 二便逼：排尿或排便困难 生长速：疑恶变 粘膜下：影响生育 绝经后子宫肌瘤不小反大 药物治疗无效 特殊部位：阔韧带内、子宫颈 合并其他盆腔占位性病变 肌瘤挖出：强烈要求保留子宫或未生育者 次全切：子宫颈检查排除CIN 全切：年龄及病变均无保留子宫必要 一般指征：盆腔无粘连，排除附件肿瘤、子宫大小小于3月孕子宫 特殊情况：大子宫时采用子宫对半剖开、肌瘤挖出、瘤核粉碎、药物预 处理 宫颈肌瘤 经产妇女 排除盆腔粘连 药物预处理减少手术难度 全切 次全切 筋膜内 三角形 手术条件：肌瘤最大直径10cm 肌瘤数量10cm 4 有 8 肌壁间碎石样 18 术者 娴熟 2包膜 型 1 一般 10 型 2 生疏 14 无生育要求但强烈要求保留子宫 大小为35cm 数量少于5个 步骤 常规腹腔镜穿刺 活检，排除恶性病变 插入双极电凝针 开功率70120W 仔细观察肌瘤变化 全切（laparoscopic total hyterectomy LTH)辅助阴式(laparoscopic assited vaginal hyterectomy LAVH)次全切(laparoscopic superacervical hyterectomy LSH)筋膜内(classical intrafascial superacervical hyterectomy CISH)粘膜下肌瘤，直径5cm 肌壁间肌瘤突向宫腔，表面肌层5mm 子宫腔深度12cm 子宫10周孕大小 过大者可采用药物预处理 宫颈肌瘤或脱入阴道内的粘膜下肌瘤 消毒后使用波长1mm1m（300300MHz）微波电极将肌瘤蒂部环行凝固 直径5cm的单个肌瘤或直径10cm，症状严重，药物止痛无效，出现腹膜刺激征象，靠近胎盘，可考虑手术挖出 浆膜下子宫肌瘤扭转：短期休息、抗感染等保守治疗，无效，手术 影响妊娠：解剖结构改变，阻碍配子及胚胎运送，干扰胚胎种植；影响子宫收缩，干扰胚胎种植，增加流产、早产几率；改变子宫内膜组织学、微血管循环、自分泌和旁分泌和子宫内膜蠕动方式 处理：粘膜下、肌壁间突向宫腔导致宫腔变形、肌瘤直径4cm，建议手术挖出，2年后妊娠 否则，建议处理其他导致不孕因素实现妊娠 无波形运动 宫颈向宫底（CF）宫底向宫颈（FC）宫颈和宫底同时相向运动（OP）子宫任意部位发生的随意波形运动 黄体期以CF为主，伴发OP和随意波，以保证胚胎在宫地着床和避免胚胎排除