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肝病病因分类肝病病因分类1 1、病毒性肝炎、病毒性肝炎 2 2、自身免疫性肝病、自身免疫性肝病3 3、酒精性肝病、酒精性肝病 4 4、药物或毒物中毒、药物或毒物中毒5 5、创伤、外科手术、创伤、外科手术 6 6、肿瘤及其他因素、肿瘤及其他因素药物及中毒性肝炎常见原因药物及中毒性肝炎常见原因nNSAIDS：醋氨酚等：醋氨酚等n抗结核药抗结核药n首乌中毒首乌中毒n毒蕈中毒毒蕈中毒n蛇胆中毒蛇胆中毒n毒蜂蜇伤毒蜂蜇伤n百草枯中毒百草枯中毒1 1、人体最大的消化器官及、人体最大的消化器官及“化学加工化学加工厂厂”2 2、肝衰竭时涉及解毒、生物合成及生、肝衰竭时涉及解毒、生物合成及生物转换三大功能变化物转换三大功能变化3 3、病因众多、病情复杂、危害严重、病因众多、病情复杂、危害严重4 4、与其他器官及组织关系密切、与其他器官及组织关系密切重症肝病（肝衰竭）特点重症肝病（肝衰竭）特点重症肝炎（肝衰竭）毒素重症肝炎（肝衰竭）毒素 肝衰竭是体内蓄积毒素主要有两类肝衰竭是体内蓄积毒素主要有两类1 1、致肝昏迷和脑水肿物质：如胆红素、胆汁酸、致肝昏迷和脑水肿物质：如胆红素、胆汁酸氨、酚、硫醇、芳香族氨基酸、短链脂肪酸、氨、酚、硫醇、芳香族氨基酸、短链脂肪酸、氨基丁酸、具有神经毒中分子等氨基丁酸、具有神经毒中分子等2 2、引起全身系统性损害的毒性物质：如内毒、引起全身系统性损害的毒性物质：如内毒 素、细胞因子（素、细胞因子（TNFTNF、ILIL）、自由基等）、自由基等肝损伤的二次打击学说肝损伤的二次打击学说病毒、药物、病毒、药物、酒精、免疫酒精、免疫等等肝细胞变性、肝细胞变性、坏死坏死各种毒性物各种毒性物质聚集或进质聚集或进入肝脏入肝脏肝细胞进一步肝细胞进一步坏死，并呈瀑坏死，并呈瀑布效应布效应 肝炎、肝衰竭的发病机理非常复杂，肝炎、肝衰竭的发病机理非常复杂，迄今还远末阐明。迄今还远末阐明。1 1、初次损伤、初次损伤（1 1）各种因素引起细胞炎症、坏死，胞）各种因素引起细胞炎症、坏死，胞内物质暴露于免疫因子；内物质暴露于免疫因子；（2 2）宿主免疫反应异常宿主免疫反应异常：抗原抗体复合：抗原抗体复合物物机体超敏反应所致，导致肝细胞大片机体超敏反应所致，导致肝细胞大片坏死；坏死；肝病病理生理过程肝病病理生理过程 2 2、二次损伤：、二次损伤：（1 1）肝内物质作为抗原激活机体免疫反应；）肝内物质作为抗原激活机体免疫反应；（2 2）枯否氏细胞解毒功能低下，不能有效清除来自）枯否氏细胞解毒功能低下，不能有效清除来自肠道的内毒素形成肠源性内毒素血症引起细胞大片坏肠道的内毒素形成肠源性内毒素血症引起细胞大片坏死；死；（3 3）肝脏解毒能力下降，胆红素胆汁酸等造成肝细）肝脏解毒能力下降，胆红素胆汁酸等造成肝细胞凋亡；胞凋亡；多种因素共同作用导致肝细胞初次及再次损伤，多种因素共同作用导致肝细胞初次及再次损伤，从而使肝细胞不断坏死，肝功能不能恢复。从而使肝细胞不断坏死，肝功能不能恢复。肝病病理生理肝病病理生理 内毒素血症刺激以内毒素血症刺激以TNF-TNF-为核心的多为核心的多种细胞因子是诱导细胞凋亡种细胞因子是诱导细胞凋亡,促使炎症促使炎症级级联反应联反应,是重型肝炎肝细胞损伤的重要因是重型肝炎肝细胞损伤的重要因素，越来越引起人们高度重视。素，越来越引起人们高度重视。肝病病理肝病病理肝病的治疗肝病的治疗-内科治疗的机制内科治疗的机制n病因治疗：去除原因、抗病毒病因治疗：去除原因、抗病毒n控制炎症发展控制炎症发展n修复肝细胞膜修复肝细胞膜n改善肝细胞代谢改善肝细胞代谢n促进肝细胞再生促进肝细胞再生n防治并发症防治并发症n支持治疗支持治疗见效缓慢、作用有限；见效缓慢、作用有限；无法有效调节水、酸碱电解质平衡；无法有效调节水、酸碱电解质平衡；重要脏器的替代和维持作用不足重要脏器的替代和维持作用不足不能在短时不能在短时间内解决肝细胞功能代偿问题；间内解决肝细胞功能代偿问题；因而病死率极高，其救治是临床上亟待解决因而病死率极高，其救治是临床上亟待解决的问题。的问题。内科治疗不足内科治疗不足人工肝支持系统人工肝支持系统（ALSS)ALSS)人工肝支持系统人工肝支持系统人工肝在缩短重症肝病病程、减少并发人工肝在缩短重症肝病病程、减少并发症的发生、阻断重肝恶化等方面，可症的发生、阻断重肝恶化等方面，可起到积极作用；起到积极作用；为患者等待肝移植或通过肝再生而自然为患者等待肝移植或通过肝再生而自然恢复争取时间、创造条件，为重症肝恢复争取时间、创造条件，为重症肝病救治这一临床难题的解决开辟新的病救治这一临床难题的解决开辟新的途径途径人工肝治疗是否成功的条件人工肝治疗是否成功的条件n取决于肝细胞的再生能力；取决于肝细胞的再生能力；n只有当的人工肝支持治疗后患者的肝脏只有当的人工肝支持治疗后患者的肝脏有再生功能，患者的才能存活。有再生功能，患者的才能存活。人工肝治疗的指征人工肝治疗的指征n最佳适应症最佳适应症n各种原因引起的急性重症肝炎（暴发性肝衰竭）各种原因引起的急性重症肝炎（暴发性肝衰竭）n病毒性慢性重症肝炎早中期（病毒性慢性重症肝炎早中期（20%PTA40%n免疫性肝病肝衰竭（包括免疫性肝病肝衰竭（包括SLE）n次级适应症次级适应症n慢性肝炎重度慢性肝炎重度n有肝硬化基础的慢性重症肝炎有肝硬化基础的慢性重症肝炎n重症肝炎晚期（重症肝炎晚期（PTA 20%）人工肝治疗的目标人工肝治疗的目标n治疗好转，不需要行肝移植治疗好转，不需要行肝移植n早中期重症肝炎早中期重症肝炎n年轻人的各种重症肝炎（年轻人的各种重症肝炎（25岁以内）岁以内）n治疗缓解，等待肝移植治疗缓解，等待肝移植n晚期重症肝炎晚期重症肝炎n有肝硬化的重症肝炎有肝硬化的重症肝炎 19501950年年 血液透析治疗血液透析治疗 19561956年年 首次提出了首次提出了“人工肝脏人工肝脏”的概的概念念 19801980年年 膜式血浆分离器血浆置换膜式血浆分离器血浆置换 19871987年年 生物型人工肝开始应用于临床生物型人工肝开始应用于临床 20012001年年 树脂吸附与人工肝支持系统树脂吸附与人工肝支持系统 20022002年年 分子吸附再循环分子吸附再循环 20082008年年 DPMASDPMAS系统系统人工肝发展简史绝大多数肝脏损伤的可逆性绝大多数肝脏损伤的可逆性 肝细胞的强大再生能力肝细胞的强大再生能力 替代和维持重要脏器功能替代和维持重要脏器功能 通过人工肝辅助治疗，可望在内环境改通过人工肝辅助治疗，可望在内环境改善的情况下肝功能得以恢复，或为肝脏善的情况下肝功能得以恢复，或为肝脏移植和其它治疗进行准备移植和其它治疗进行准备人工肝治疗的基础人工肝治疗的基础1 1、调节内环境，清除体内蓄积的各种毒素，、调节内环境，清除体内蓄积的各种毒素，如内毒素、如内毒素、TNF-TNF-、白介素等，阻断炎症、白介素等，阻断炎症 级联反应级联反应,为肝细胞再生提供良好环境为肝细胞再生提供良好环境2 2、辅助或代替严重病变肝脏功能、辅助或代替严重病变肝脏功能3 3、使部分患者能够坚持过渡到肝移植、使部分患者能够坚持过渡到肝移植人工肝治疗作用人工肝治疗作用 4 4、有助于行肝极量切除术，或作为有助于行肝极量切除术，或作为特殊或应激情况下的辅助手段特殊或应激情况下的辅助手段 5 5、治疗性诊断作用，判断患者恢复、治疗性诊断作用，判断患者恢复及愈后及愈后 6 6、保护其他重要脏器，防止、保护其他重要脏器，防止MODSMODS等等人工肝治疗作用人工肝治疗作用 1 1、肝衰竭肝移植可靠的、肝衰竭肝移植可靠的“桥梁桥梁”；2 2、清除体内多种毒素方面有肯定的、清除体内多种毒素方面有肯定的作用；作用；3 3、联合应用，可发挥更大作用；、联合应用，可发挥更大作用；4 4、人工肝支持治疗仍是国内外研究、人工肝支持治疗仍是国内外研究热点。热点。人工肝治疗评价人工肝治疗评价人工肝治疗评价人工肝治疗评价人工肝适应证人工肝适应证 1 1、急慢性肝衰竭、急慢性肝衰竭 以早中期介入为好以早中期介入为好 不可逆性不可逆性-使患者存活、纠正代谢使患者存活、纠正代谢 紊乱、提高肝移植的成功率紊乱、提高肝移植的成功率 可逆性可逆性-使肝细胞得以再生，从而使肝细胞得以再生，从而 避免肝移植避免肝移植 2 2、肝移植前后的应用、肝移植前后的应用 为肝移植创造条件：移植桥梁；为肝移植创造条件：移植桥梁；协助治疗肝移植后的初期无功能协助治疗肝移植后的初期无功能期；期；减轻移植脏器负担，清除毒素，减轻移植脏器负担，清除毒素，调节内环境，利于脏器存活调节内环境，利于脏器存活人工肝适应证人工肝适应证 3 3、肝性脑病、肝性脑病 清除氨、假性神经递质、酚、硫醇、清除氨、假性神经递质、酚、硫醇、平衡支链与芳香族氨基酸的比例，改善平衡支链与芳香族氨基酸的比例，改善脑脑 内能量的代谢，促使肝昏迷患者苏醒内能量的代谢，促使肝昏迷患者苏醒 与透析联用可进一步调节水电解质平与透析联用可进一步调节水电解质平衡，改善脑水肿衡，改善脑水肿人工肝适应证人工肝适应证 4 4、重症肝病伴、重症肝病伴SIRSSIRS 内毒素及内毒素内毒素及内毒素肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子白介素激发的炎性介质的级联反应白介素激发的炎性介质的级联反应对肝细胞的毒害非常严重，可迅速对肝细胞的毒害非常严重，可迅速引起细胞变性、坏死、凋亡及功能引起细胞变性、坏死、凋亡及功能衰竭衰竭 人工肝可有效清除炎性介质，人工肝可有效清除炎性介质，“削削峰平谷峰平谷”、“隧道理论隧道理论”人工肝适应证人工肝适应证 5 5、肝功能衰竭引起的、肝功能衰竭引起的MODSMODS 联合多种血液净化技术可有效清除各种炎联合多种血液净化技术可有效清除各种炎性介质及其他各种毒素，调节内环境、保性介质及其他各种毒素，调节内环境、保护重要脏器护重要脏器 6 6、高胆红素血症、顽固性胆汁酸淤积、高胆红素血症、顽固性胆汁酸淤积 7 7、其他、其他人工肝适应证人工肝适应证常用人工肝常用人工肝治疗模式治疗模式血浆置换（血浆置换（PEPE）新鲜血浆新鲜血浆血浆置换的优点血浆置换的优点n置换出置换出n大量的炎症介质大量的炎症介质n抗原抗体复合物抗原抗体复合物n体内的代谢废物体内的代谢废物n补充：补充：n凝血因子凝血因子n免疫球蛋白免疫球蛋白n血清杀菌因子血清杀菌因子需要大量新鲜冷冻血浆，而血制品不足需要大量新鲜冷冻血浆，而血制品不足可能带来新的病毒及其他潜在感染可能带来新的病毒及其他潜在感染少数出现过敏反应少数出现过敏反应对血液胶体渗透压及物质平衡的影响对血液胶体渗透压及物质平衡的影响加重脑水肿作用加重脑水肿作用血浆置换不足血浆置换不足全血吸附（全血吸附（HPHP）血浆吸附（血浆吸附（PAPA）全血血液全血血液/血浆吸附血浆吸附基于新材料新技术的非生物型人工肝最近基于新材料新技术的非生物型人工肝最近发展比较迅速的是血液吸附联合其他血发展比较迅速的是血液吸附联合其他血液净化方式组合，使血液净化效率明显液净化方式组合，使血液净化效率明显提高提高 血液血液/血浆灌流（血浆灌流（HPHP）成为人工肝中最基）成为人工肝中最基本的血液净化组合方式基础本的血液净化组合方式基础HAHA型血液灌流器体外实验型血液灌流器体外实验吸附前吸附后ALT(IU/L)74.1749.6847.8322.33AST(IU/L)88.8345.5858.3344.64TP(g/L)57.406.2953.881.89ALB(g/L)32.451.8731.024.16GLOB(g/L)24.955.7522.874.08A/G1.350.321.390.37TB(mol/L)518.8180.27356.13162.87*DB(mol/L)345.62105.45235.9591.05*IB(mol/L)171.5286.41120.1859.86*TBA(mol/L)157.1753.53131.6734.95 吸附前吸附后NH3(mol/L)98.1720.60 91.5018.84 LPS(ng/L)60.358.5832.7510.14*TNF-(ng/L)1491.411062.01038.85915.68*IL-1(ng/L)2614.941417.6 1679.73918.55*IL-6(ng/L)100.0710.9987.6412.27 （注：与吸附前比较，（注：与吸附前比较，*P0.05P0.05，*P0.01P0.01）HAHA型血液灌流器体外实验型血液灌流器体外实验 吸附前后内毒素、细胞因子的变化 HAHA型血液灌流器临床研究型血液灌流器临床研究联合血浆滤过吸附联合血浆滤过吸附MARS（分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统）分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统MARS的特点的特点n优点优点n对炎症介质及内毒素吸附能力强对炎症介质及内毒素吸附能力强n对于改善肝肾综合征及脑病的作用强对于改善肝肾综合征及脑病的作用强n缺点缺点n出血风险大出血风险大n价格昂贵价格昂贵连续白蛋白净化系统连续白蛋白净化系统生物反应器生物反应器肝细胞储备池肝细胞储备池滤菌器滤菌器血浆分离器血浆分离器血浆灌流器血浆灌流器血浆置换血浆置换VA混合型人工肝混合型人工肝 120120例慢性重型乙型病毒性肝炎早期患例慢性重型乙型病毒性肝炎早期患者，总胆红素水平者，总胆红素水平250-500250-500mol/Lmol/L 随机分治疗随机分治疗1 1、2 2、3 3、4 4组。组。1 1组为血浆组为血浆置换组；置换组；2 2组为减量血浆置换联合中性大孔组为减量血浆置换联合中性大孔树脂血浆吸附组；树脂血浆吸附组；3 3组为中性大孔树脂血浆组为中性大孔树脂血浆吸附组；吸附组；4 4组采用组采用MARSMARS治疗治疗 病例资料病例资料组别第一次治疗第二次治疗第三次治疗第四次治疗前后前后前后前后1组35791231503397025567291651855624169172442组37497256643297427973287742016522972141563组37892319713416829277301662636226658234694组3518824453303622295124769178701985114039 表表2 42 4组病人经过组病人经过4 4次治疗总胆红素下降情况次治疗总胆红素下降情况下降率分别为：下降率分别为：51.8 51.8；62.262.2；38.838.8；60.160.1 结结 果果组别TNF-IL-6前后前后1组1199.27678.0838.85588.6112.0719.9977.3516.272组1219.54725.7633.91601.5120.7816.1563.6413.443组1097.13522.9745.5510.7101.8113.3570.2312.714组1303.45813.4796.11671.6129.9917.2367.2515.55表表3 43 4组病人组病人4 4次治疗次治疗TNF-TNF-、IL-6IL-6下降情况下降情况TNF-下降率分别为下降率分别为30.1；48.0；32.0；38.9IL-6下降率分别为：下降率分别为：30.9；47.3；31.0；48.2 结结 果果胡肖兵等，不同类型人工肝支持治疗重型肝炎的临床观察胡肖兵等，不同类型人工肝支持治疗重型肝炎的临床观察实用医学杂志实用医学杂志20052005年第年第2121卷卷1717期期
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