小儿脑瘫的早期诊断及康复治疗

1热烈欢迎参加临床培训的的各位同道！热烈欢迎参加临床培训的的各位同道！2小儿脑瘫的早期诊断及康复治疗小儿脑瘫的早期诊断及康复治疗 河南中医学院第一附属医院河南中医学院第一附属医院 儿童脑病诊疗康复中心儿童脑病诊疗康复中心 马丙祥马丙祥河南中医学院第一附属医院儿科医院 The First Affiliated Hospital of Henan College of TCM 国家级中医重点专科 国家中医药管理局重点学科 国家中医药管理局重点专科 河南省高校重点学科 河南省中医管理局重点专科 河南省中医儿科学协作组组长单位 病床350张 5个专业病区河南中医学院第一附属医院儿科儿童脑病诊疗康复中心 The First Affiliated Hospital of Henan College of TCM 13名专业医师，高级职称7人，博士2人，硕士9人。拥有针灸、推拿、运动、作业、理疗、语言、教育、心理治疗师等康复治疗技术人员30余人。主要从事儿童康复及小儿神经疾病、精神心理行为疾病、遗传代谢疾病等专业疾病的诊疗研究。病区开设床位135张，是目前国内中医医院规模最大的儿童脑病诊疗康复中心。河南中医学院第一附属医院儿科儿童脑病诊疗康复中心 The First Affiliated Hospital of Henan College of TCM 国家中医管理局重点中医专科小儿脑瘫协作组副组长单位。国家中医管理局重点中医专科儿童抽动障碍协作组组长单位。全国小儿神经协作组成员。美国CPN、中国康复医学会儿童专业委员会儿童康复培训基地（全国五个基地之一）。中国康复医学会儿童肉毒素注射培训基地。6脑性瘫痪脑性瘫痪 脑性瘫痪是指一组持续存在的导致活动受限的运动和姿势发育障碍症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴儿脑部非进行性损伤引起的。脑性瘫痪的运动障碍常伴随感觉、认知、交流、感知和/或行为障碍，以及癫痫和继发性骨骼肌问题。Rosenbaum P,Paneth N,Leviton A,et al.A report:the definition and classification of cerebral palsy April2006J.Dev Med Child Neurol Suppl.2007,109:8-11.(发育医学与儿童神经病学英)7 脑性瘫痪定义四要素脑性瘫痪定义四要素 瘫痪为中枢性病因出现在脑的生长发育期各种原因造成的脑损伤为非进行性症状在婴儿期出现8 脑瘫的发病情况脑瘫的发病情况 国外患病率15。多集中在2 3之间。我国调查17岁小儿患病率1.22.7。脑瘫的发病率有逐年增多的趋势。随着社会经济的发展，脑瘫的就诊率增加。北医大报道儿童脑瘫患病率为1.86。l脑瘫康复的目标：最大可能、最大限度的恢复患儿 功能，预防肢体关节变形，提高参与能力和水平。l脑性瘫痪的三级预防：预防脑损伤的发生；预防脑损伤发生后遗症；预防严重脑瘫。l婴儿脑损伤的早期发现、早期干预、早期康复对于减少、减轻脑瘫最为重要。l大量研究证实：对早产儿脑损伤进行早期干预，显著降低了脑瘫发生率。l脑损伤后遗精神、行为、心理损害日益受到重视。10 小儿脑瘫的早期诊断小儿脑瘫的早期诊断 生后6个月以内诊断早期诊断只有早期诊断，才能早期治疗；只有早期治疗，才有好的疗效。小儿脑组织在6个月以前发育最快，脑的可塑性大，易恢复。婴儿早期脑损伤后，异常姿势尚未固定，对其纠正较容易。早期矫治可以避免继发性损害（关节挛缩、肢体变形）。Vojta早期诊断207例，经治疗199例正常化。11 小儿脑瘫的早期诊断小儿脑瘫的早期诊断 脑瘫早期诊断的依据 孕早期、围产期、新生儿期有无异常因素。早期症状。运动发育落后。肌张力异常。姿势异常。反射异常。12早期诊断早期诊断1 1 高危因素高危因素 佳木斯医学院总结分析，与脑瘫明显相关的高危因素依次为：出生窒息、黄疸、早产、妊娠早期用药、新生儿痉挛、低体重、急产、母体中毒、阴道流血、颅内出血、产程过长、前置胎盘、妊娠中毒症、吸入性肺炎、双胎、巨大儿、妊娠反应重、脐带绕颈、胎头吸引、臀位、横位、硬肿症。13 脑瘫的高危因素（1）家族因素 在家族或直系亲属内有先天遗传性疾病，如家族性脑性瘫痪、变性疾病、精神障碍、智力障碍、家庭性先天性畸形、晚期妊娠、频繁流产、死产等。14 脑瘫的高危因素(2)母体产前因素 16岁以下和40岁以上的分娩，36岁以上初产，习惯流产，多胎，未熟儿、畸形儿及巨大儿的分娩史，妊娠早期病毒感染，早期阴道出血，X线照射，吸烟习惯，长期服药，糖尿病等内分泌疾病，肥胖，严重妊娠中毒症，妊娠中患感染性疾病，大手术，贫血等。15 母体产时因素 产程长（初产24小时以上，经产12小时以上），第二产程2小时以上，早期破水，前置胎盘，胎盘早剥，胎盘机能不良，羊水异常，脐带异常脱垂、绕颈，宫内乏氧，臀位产，高位和中位产钳，重症窒息，剖腹产等。脑瘫的高危因素（3）16 脑瘫的高危因素（4）新生儿因素 出生体重2.5公斤以下及4.1公斤以上，34周以内及43周以上的过期产，窒息（1分钟后Apgar评分4分以下），痉挛发作，2周以上黄疸，交换输血，呼吸障碍和青紫发作，畸形产伤，出血，贫血，感染，早期呕吐，低血糖，酸中毒，无欲状，易激惹。17 脑瘫的高危因素(5)佳木斯医学院调查，初生儿窒息与脑瘫呈高度相关，是最重要的致病因素，其次为黄疸和早产，在我国为三大病因。一般产前因素占70%左右，产时因素占1020%，产后因素占1020%。高危因素高危因素l发生脑瘫的高危因素中，目前第一位是早产、低体重。l早产、低体重分别占脑瘫病例40.4%、47.4%。早产发生率高（发达国家6%，贫穷国家17%。）。l32周以内的早产、3斤以下的出生体重，几乎都有神经精神方面的后遗损伤。l窒息与脑瘫发病高度相关。但围产期窒息仅是发生新生儿脑病及脑瘫多种病因通路中的一步。l约70%的新生儿脑病是继发于临产前的高危因素。19 脑瘫的高危因素(6)浙江医科大学近期的发病学调查，新生儿疾病史、母亲疾病史、低体重、母亲月经不规则、妊娠期接触有害物质、营养差、父亲生育年龄偏大等也是常见的高危因素等。尽管调查结果不尽相同，但早产、低体重、窒息均是主要因素。早产发生率高（发达国家6%，贫穷国家17%），造成的脑瘫多为手足徐动型，预后较差。2021早期诊断早期诊断2 2早期症状早期症状 脑瘫既然是脑在生长发育过程中受到损伤而引起的，那么在新生儿期和婴儿期（1-6个月），就一定会有这样或那样的临床症状，把这些症状叫早期症状，对于早期发现和早期诊断是十分重要的。1987年，日本学者前川在总结不同月龄的异常所见时，又对脑损伤儿的早期症状进行了系统总结。主要有：22早期诊断2早期症状（1）（1）身体发软及自发运动减少 1个月时即可见到，持续4个月以上有意义。（2）身体发硬 1个月可见，持续4个月以上，可诊断脑瘫。（3）反应迟钝及叫名无反应 4个月反应迟钝，6个月时叫名无反应。（4）头围异常。2324（5）体重增加不良，哺乳无力。（6）固定姿势 如角弓反张，蛙位姿势，倒U字形。（7）不笑 2个月不能微笑，4个月时不能大笑。（8）手握拳 4个月不能张开，或拇指内收，有意义。（9）身体扭转 34个月的婴儿如有身体扭转，往往提示有锥体外系损伤。25（10）头不稳定 正常小儿4个月抬头可达4590度。（11）斜视 34个月的婴儿有斜视及眼球运动不良时，可提示有脑损伤的存在。（12）不能伸手抓物 正常小儿45个月可伸手抓物。26 早期症状（2）佳木斯医学院总结不同时期的最常见和最有意义的症状：新生儿期：痉挛发作，哺乳困难，哭声微弱，moro反射减弱，自发运动减少，易惊，好打挺。13个月：俯卧位不能抬头，持续哭闹，手紧握，不哭。45个月：不伸手抓物。6个月：手、口、眼协调不能完成。27早期诊断2 早期症状（3）有些脑损伤较轻微，在婴儿早期无明显症状，但在婴儿后半期则有一些症状，这些症状一表现出来，就被发现，也可看作早期症状。常见的症状有：（1）不能翻身 正常婴儿36个月可翻身，6个月以后还不能翻身，有诊断意义。28（2）不使用下肢 3个月婴儿可用下肢短暂支持体重，56个月可立位跳跃，如果67个月还不可支持，可提示诊断脑瘫、智力低下或肌病。（3）不用单手 710个月的婴儿不用单手抓玩的症状，可提示诊断偏瘫。（4）手笨 手的精细动作，如捏小东西、解扣、系腰带不灵活、不协调，710个月出现有意义。29（5）不能独坐 56个月的婴儿可弓背坐，是独坐 的开始阶段，7个月可以直腰独坐 及坐位自由玩，如7个月不能独坐，可考虑脑瘫、智力低下、肌病等。（6）不能扶站 正常婴儿8个月即可扶站，如到10个月不能扶站，有意义。（7）不会与人再见 10个月以后有诊断意义。30 （8）使用脚尖站立 45个月婴儿可用脚尖站立，但6个月以后应全足着地，如10个月还用足尖，可考虑痉挛性脑瘫。（9）不能迈步 1112月婴儿可牵手或独自迈步，1315个月以后，还不会迈步，可考虑发育迟缓、脑瘫等。（10）流口水及吃手 12个月 以后有诊断价值。31早期诊断3 运动发育落后 运动发育规律 头尾规律、由近及远、总体运动到分离运动、由反射向随意运动发育、由粗大运动向精细运动发育。关键运动 抬头、翻身、抓物、坐、爬、跪、立、走、跑。运动落后较正常同龄儿运动落后3个月以上。32运动发育规律河南中医学院第一附属医院儿科医院2013.08.24 河南 郑州发育落后发育落后l粗大运动l精细动作l听力、视力反应l应人能力、认知反应l语言、吞咽l哺乳喂养l哭声异常l精神状态l行为表现34早期诊断早期诊断3 3 运动发育落后运动发育落后 抬头：1个月俯卧位瞬间抬头，23个月抬头45度，4个月抬头90度。翻身：4个月主动翻身。坐：6个月弓背坐，7个月独坐，910个月自由坐。爬：8个月腹爬，9个月四肢爬，10个月高爬。立：3个月短暂支持体重，4个月尖足支持，56个月立位跳跃，79个月扶站，1011个月独站。走：1012个月可牵手走，1213个月可独走，1618个月可自己跑。353637383940早期诊断早期诊断4 4 姿势异常姿势异常 小儿姿势是指机体在静止时为克服地心引力所采取的自然位置，如仰卧位、俯卧位、坐位、立位等。机体保持一定的姿势，是产生自发运动和随意运动的基础。有正常的姿势才有正常的运动，姿势异常，运动必然发生障碍。41早期诊断4 姿势异常(1)肌张力低下的姿势 蛙状姿势：躯干、大腿、小腿紧贴床面，无论仰卧位、俯卧位、坐位都如青蛙。W字姿势：上肢或下肢屈曲少动，紧贴床面，形如W字。折刀姿势：使小儿坐位时，头颈、躯干、下颌抵床，口与足相接，四肢无力，行如折刀状。（坐位全前倾）。42 倒U字姿势：水平托起时，躯干上凸，头和四肢下垂，形如倒写的U字。翼状肩姿势：由于肩胛带肌张力低下，小儿俯卧位以手支撑时，可见两肩胛突出，形如翼状。头后垂姿势：仰卧位拉起时，头后垂，不能竖头。阳性跟耳试验：下肢肌张力低下。阳性围巾征：上肢肌张力低下 缩头抬肩征：立位悬垂，头缩回，两肩抬高，说明颈肌及肩胛带肌张力低下。43早期诊断4 姿势异常(2)肌张力亢进的姿势 头背屈：头颈明显背屈，无论仰卧、俯卧、坐位。角弓反张：头颈躯干下肢过度伸展背屈，形如弓状。上肢硬性伸展，手握拳。上肢内收内旋，向后伸展。下肢内收内旋，硬性交叉伸展。44 尖足姿势（6个月以后）两下肢分开角（股角）小于90度。跪坐，硬直伸腿坐。坐位后倾：下肢硬直及躯干过度伸展，一让小儿坐位便向后倒。茶壶状姿势：一侧上肢固定伸展，另一侧固定屈曲，形如茶壶。454647484950早期诊断4 姿势异常(3)原始反射残存及非对称性姿势 TLR姿势（俯卧位紧张性迷路反射）：股膝关节紧张性屈曲于腹下，头贴床，面向一侧，臀高头低，6个月以后有意义。ATNR姿势（非对称性紧张性颈反射）：仰卧位，面向一侧，额面侧上下肢伸展，后头侧上下肢屈曲。51 对称性紧张性颈反射：俯卧位，低头时（头前屈），上肢屈曲，下肢伸展；抬头时（头背屈），上肢伸展，下肢屈曲。手足徐动姿势：由于肌紧张，屈肌伸肌不协调，造成手、足、口及躯干等畸形怪状的动作，越紧张越明显，静止时可减轻或不出现。5253 5455早期诊断4 姿势异常(4)步态异常 剪刀步:两下肢硬直，交叉，步行如剪刀样，两膝碰撞，足尖拖地。偏瘫步态：瘫痪侧上肢屈曲，内旋，腕关节也屈曲，下肢硬直伸展，骨盆抬高，足尖拖地，画圈迈步。共济失调步态：小脑损伤所致者呈醉酒样，举止缓慢，下肢过度抬高，着地过重，并左右摇摆，闭目时加重。56早期诊断早期诊断5 5 肌张力异常肌张力异常 肌张力是肌肉在静止时或活动时的紧张度，其实质是一种反射现象，即牵张反射。当肌肉受地心引力（静止）或外力（活动）作用而拉长时，肌肉中的肌纺锤受到牵拉刺激，经Ia传入神经纤维，兴奋脊髓前角细胞，再经传出神经纤维，使被拉长的肌肉产生收缩而缩短，进而产生一定张力。57早期诊断5 肌张力异常（1）肌肉硬度：通过视诊和触诊检查肌肉的坚实度，通过被动活动检查肌肉的抵抗力，肌张力抗进时，肌肉硬度增加，被动活动有发紧发硬的感觉。肌张力低下时，触之松软，被动活动时无抵抗。（2）摆动度：固定肢体近位端，使远位关节及肢体摆动，观察摆动度大小，肌张力增强时，对摆动有抵抗，摆动度小，肌张力低下时，无抵抗，摆动度大。58 （3）关节伸展度：被动伸屈关节时，观察伸展、屈曲角度，肌张力升高时，关节屈曲受限，肌张力低下时，关节伸屈过度。主要的有以下几个：肩关节伸展度试验：又称围巾征，即将小儿一侧上肢拉向对侧肩部，肌张力低下时，上肢像围巾一样将颈部围住，并与下颌密接，肌张力亢进时，对牵拉有抵抗。59围巾征60 手掌屈角：腕关节掌屈，手掌面与前臂构成的角度，正常儿03个月为030度，46个月为4560度，712个月为7090度。足背屈角：将足背屈，足背与小腿构成的角度，标准与手掌屈角同，痉挛型脑瘫尖足，足背屈角大于90度。61腘窝角足背屈角62 腘窝角：腘窝的角度，仰卧位使小儿一侧下肢伸直，将另一侧小腿抬高，观察小腿与大腿构成的角度，3个月以上的小儿腘窝角已大于90度，肌张力低下时，腘窝角大于170度。股角：即两下肢分开的角度，仰卧位使小儿两下肢伸直外展，观察两大腿间的角度，3个月以上小儿，股角已大于70度，如还小于70度，并对分开有抵抗，说明内收肌张力升高。6364656667早期诊断早期诊断6 6 反射异常反射异常 （1）原始反射 婴儿特有的一过性反射叫原始反射。原始反射中枢位于脊髓、延髓和桥脑。众多的原始发射是胎儿得以娩出的动力，是婴儿初期各种生命现象的基础，也是后来分节运动和随意运动的基础。原始发射在胎儿娩出后逐渐失去实际意义，多于26个月内消失。原始反射缺如、减弱或残存，都是疾病的表现。68 （1）拥抱反射 （moro反射）：时期：拥抱03个月，伸展36个月。意义：3个月以内减弱或缺如，为中枢神经系统机能低下；不对称，提示有偏瘫、臂丛神经损伤；残存说明有脑损伤。亢进多见于早产儿、低能儿及核黄疸等。（2）吸吮反射：存在时期为06个月。该反射缺如，提示有脑干机能障碍或神经肌肉疾病，延迟消失，提示有锥体束损伤。（3）觅食反射：触碰婴儿口角或上下唇，婴儿出现张口寻找乳头的动作，意义同上。697071 （4）手把握反射：检查者的手放入小儿的手掌时，小儿立即将其握住，当轻轻向上方拉时，手握得更紧。06个月婴儿早期手把握反射减弱或消失，见于脑损伤，或上部脊髓损伤，延迟存在（6个月以后），是锥体束损伤及皮层机能障碍的指标。（5）足把握反射：仰卧位触碰婴儿足趾头部，可见足趾屈曲。112个月存在，会走前必须消失。7273（6）ATNR（非对称性紧张性颈反射）：仰卧位，固定胸部，使头向一侧回旋。可见额面侧上下肢伸展，后头侧上下肢屈曲。去大脑强直及锥体外系障碍时明显存在。锥体系障碍时，25%存在，6个月以后的婴儿，ATNR残存是重症脑瘫常见症状。（7）TLR（俯卧位紧张性迷路反射）：又称前庭脊髓反射，使小儿俯卧位，头稍前倾，可见四肢屈曲，双下肢屈于腹下，保持臀高头低特殊姿势。74 7576早期诊断6 反射异常 （2）平衡反射 平衡反射是身体的位置发生变化时出现的伸展保护性反应及主动回到原来位置的反应。是皮质水平的反射。但皮质下的基低核、中脑、桥脑、小脑必须是正常的。平衡反射在直立反射出现不久后开始出现，终生存在。77 立位平衡反射：使立位小儿前后左右倾斜。左右倾斜时一侧下肢向另一侧伸出，支持身体保持不倒；前后倾斜时，主动前后迈步。前方平衡12个月、侧方平衡18个月、后方平衡24个月出现。平衡反射出现方可抓站及迈步走，出现延迟有病理意义。78早期诊断6 反射异常 （3）病理反射 巴氏征：仰卧位，下肢伸直，一手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处，再向拇指侧，阳性表现为拇指 微微背伸，其他四趾呈扇形张开，见于锥体路损害。踝阵挛：用力使踝关节背伸，阳性反应为腓肠肌与比目鱼肌发生节律性收缩，见于锥体路损害。79辅助检查辅助检查l血生化、血糖lTORCHl甲状腺功能l颅脑CT、MRIl脑电图 l脑干视、听觉诱发电位l血氨基酸及肉碱谱、尿有机酸谱分析l染色体l基因检测8182 脑瘫的伴随障碍 （1）语言障碍 绝大多数脑瘫患儿合并有语言障碍。有资料（小池文英 1986）表明，脑瘫患儿约有65%95%合并有语言障碍。语言障碍的程度差别很大。发生语言障碍的原因：一是脑组织发育障碍，语言中枢的发育受影响；一是颜面肌、舌肌、发音器官肌肉受累，构音障碍所致。83 脑瘫的伴随障碍 （2）智力障碍 每个脑瘫患儿几乎都有程度不同的智力障碍。佳木斯医学院调查1027例脑瘫患儿，有智力低下者728例，占70.8%。国外学者报道为30.5%58.6%。智力低下，往往又同时存在视、听觉及语言障碍。智力的高低，可以影响脑瘫的治疗效果。84 脑瘫的伴随障碍 （3）癫痫 癫痫也是脑瘫患儿常见的合并言障碍之一。脑瘫患儿脑电图异常率约为30%80%，癫痫发生率约为4%47%。佳木斯医学院1027例脑瘫患儿调查，合并癫痫发作230例，占22.4%。脑瘫患儿应常规查脑电图，异常者应密切观察。癫痫造成继发脑损伤，应及时控制。85 脑瘫的伴随障碍 （4）视觉障碍 脑瘫患儿视觉障碍也常见。多为视网膜发育不良、枕叶大脑皮层及视神经核变性。脑瘫患儿斜视的发生率较高。佳木斯医学院1027例脑瘫患儿调查，视力障碍占16.9%，斜视占14.7%。日本学者调查，以痉挛型脑瘫斜视发生率高。86 脑瘫的伴随障碍 （5）听觉障碍 脑瘫患儿听觉障碍也常见。基本为感音性听觉障碍，从内耳起到中枢部的损害所致。宫内感染、核黄疸致脑损伤引起的听觉障碍多见。国外学者调查，约有30%左右脑瘫患儿发生听觉障碍。87 脑瘫的诊断条件脑瘫的诊断条件 1.运动发育落后 2.肌张力异常 3.姿势异常 4.反射异常 5.排除一过性运动发育落后 6.排除脑变性疾病及进展性疾病 (中华儿科杂志1991)88 小儿脑瘫诊断的内容 主要包括以下几点1、是否为脑瘫？2、是哪一临床类型的脑瘫？3、肢体运动障碍的部位？4、是否合并其他障碍？5、是否合并其他疾病？89 小儿脑瘫的康复治疗小儿脑瘫的康复治疗 90 1.对脑瘫患儿的运动障碍宜尽早进行恰当的治疗，采用以运动康复为主的综合措施。2.全面康复 全面康复包括医疗康复、教育康复、职业康复、社会康复全部在内的康复。3.康复治疗与教育相结合、与游戏玩耍相结合。4.康复治疗与有效药物和必要手术相结合。5.康复治疗与中医治疗相结合。6.康复患儿与训练家长相结合。小儿脑瘫康复治疗原则91 1.推拿按摩疗法 2.针灸疗法 3.穴位封闭疗法 4.中药治疗 5.中医与现代理疗结合 （药物熏蒸、电针、经络导平等）常用康复治疗方法传传 统统 康康 复复 治治 疗疗 方方 法法92 1.运动疗法 2.物理疗法 3.作业疗法 4.言语疗法 5.教育疗法 6.矫形与支具 7.药物治疗 8.手术治疗常用康复治疗方法现现 代代 康康 复复 治治 疗疗 方方 法法93PT师（Physical therapist）中医师ST师（Speech therapist）护士0T师（Occupational therapist）理疗师教育疗法师文体治疗师PO师（Prothetic and orthotic）心理治疗师 推拿按摩师针灸师 康复治疗组 康复医师推拿按摩治疗原则因人制宜：根据患儿的不同病情、体质、年龄等选择不同的按摩手法。平衡阴阳：通过手法调整患儿的阴阳平衡，促进患儿整体的正常发育。调整脏腑:经络内通于脏腑，以整体观念为指导，通过手法循经推按、穴位点 压等，改善脏腑功能，促进发育，改善运动。以柔克刚：对于肢体僵硬、痉挛严重的部位，推拿按摩手法宜柔缓。以刚制柔：对于张力低下、软弱无力的部位，推拿按摩手法宜重着。抑强扶弱：对于张力高的肌群采用柔缓手法缓解痉挛的同时，在其拮抗肌群运用重着手法以提高肌力。推拿按摩手法要求 持久：要求手法在操作过程中，严格地按照规定的技术要求和操作规范持续地运用，保持形态和力量的连贯性，以保证手法对人体足够的刺激；有力：要求手法在操作过程中必须具备一定的力度和功力，使手法具有一定的刺激量；均匀：要求手法操作时，其动作幅度、速度的快慢，手法压力的轻重，都必须保持相对的一致，使手法操作既平稳又有节奏性；推拿按摩手法要求 柔和：要求手法操作时，动作稳柔灵活，手法变换自然、协调，使手法轻而不浮，重而不滞；深透：要求手法的刺激不仅作用于体表，而且能使效应转之于内，达到深处的筋脉骨肉；平稳：要求手法操作的动作幅度、速度及压力保持稳定。推拿按摩基本手法推拿按摩基本手法基本手法主要根据脑瘫中医病因病机，虚证主要责之于肝、脾、肾亏损，气血虚弱，实证主要为瘀、痰两方面。循经根据各证型的病机选择不同的经脉，起到补肝、益肾、健脾，活血化瘀、化痰通络之功。穴位的点压亦体现了中医辨证论治的特色，辨证取穴。针对脑瘫患儿常伴有肌张力的增高及肌力弱，选用异常部位肌肉按摩以缓解痉挛降低肌张力，同时提高肌力。脑瘫患儿常伴有姿势的异常，如足内翻、足外翻，采用姿势矫正手法矫正异常姿势，恢复正常姿势，促进正常运动发育。推拿按摩基本手法 循经推按 穴位点压 异常肌肉按摩 姿势纠正 传统康复治疗推拿按摩 1.循经推按 按经络循行部位或肌肉走行方向，使用推法和按法的复合手法，以推为主，根据部位可选指推法、掌推法。因经络“内属于脏腑，外络于肢节”，是人体的总控制系统，循经推按可以疏通全身的经络，加速全身的血液循环，从而改善皮肤、肌肉的营养，能防止肌肉萎缩，促进运动，强筋壮骨。传统康复治疗 传统康复治疗推拿按摩 传统康复治疗 传统康复治疗推拿按摩 传统康复治疗 传统康复治疗 传统康复治疗推拿按摩4.姿势矫正 采用扳法、摇法、拔伸法等运动关节类手法，促进脑瘫患儿肢体、关节活动，对异常的姿势进行矫正，具有滑利关节、增强关节活动、疏筋通络等作用。传统康复治疗 传统康复治疗 传统康复治疗110在脑瘫的治疗上，针灸疗法较为常用，包括体针、头针、水针（穴位封闭）、耳针、梅花针等。头针：多采用焦氏头针分区及治疗方法。水针：常用脑活素、脑神经生长因子、当归注射液、川芎嗪注射液等，每日或隔日1次，10次为1疗程。梅花针：叩刺夹脊穴、腰部叩刺等。体针：按传统的方法取穴、针刺，年龄小者，只能点刺，不便留针。传统康复治疗针灸治疗针灸治疗111 头皮针灸头皮针灸 具有疏通经络、运行气血、平衡阴阳的作用，能加快脑部血流量，改善脑瘫患儿血液循环，促进脑代谢，有利于脑瘫患儿的康复，提高脑瘫患儿智力、促进脑瘫患儿语言、听力发育。传统康复治疗针灸治疗针灸治疗112 经络导平治疗仪是根据中医的经络和阴阳学说，结合现代生物电子运动平衡理论，利用最新的电子技术研制成的一种新的中医治疗设备。主要用于治疗运动及感觉性障碍类疾病。“导平”即“生物电子激导平衡疗法”的简称，是使用高电压脉冲电流，通过对肌体中运行的生物电子进行激励导活，从而通调经脉、平衡阴阳。传统康复治疗经络导平治疗经络导平治疗113 脑瘫患儿肌张力增高和痉挛是牵张反射的一种表现，感受器是肌梭。在熏蒸作用下，骨骼肌局部温度上升，肌梭的传入、传出纤维的兴奋性减弱，从而使肌张力下降，肌痉挛缓解。采用中药熏蒸治疗，是利用熏蒸时的温热和药物双重效应，以及肌梭传导受温度影响的特性，来有效松解痉挛，降低肌张力，改善患儿的运动功能，为肢体康复锻炼创造良好的基础。传统康复治疗药物熏蒸治疗药物熏蒸治疗114脑瘫康复脑瘫康复理论与实践新进展理论与实践新进展 基于痰瘀阻窍理论的疏通矫正手法 基于交互抑制理论的抑强扶弱推拿法 推拿按摩督脉及夹脊穴提高核心力量、核心稳定性 脊背六法 全息针灸、全息按摩 小针刀治疗痉挛性脑瘫 通督醒神针刺法 中药熏洗、熏蒸的临床研究 中医诊疗指南，临床路径115脑瘫康复脑瘫康复传统方法的显著优势传统方法的显著优势 全面康复原则的体现。降低肌张力、提高肌力、改善姿势方面显著的效果。改善智力、听力、视力的有效方法。调理脾胃，改善体质，促进生长发育。增强免疫，减少感冒。116 运动疗法是徒手或借助器械,利用物理学的力学原理来预防和治疗疾病的方法。在小儿脑瘫的康复治疗中，早期主要使用的运动疗法有：Vojta诱导疗法、Bobath神经发育学疗法、上田法等。目前主要是综合应用Bobath神经发育学疗法、运动再学习、本体感觉刺激技术、多的方法。现代康复治疗运动疗法运动疗法117 目的：使其功能恢复，改善和增强患儿生活、学习等的能力，提高生活质量。常用功能性作业疗法：主要是训练躯体功能障碍或残疾，改善上肢的活动能力，增大关节运动范围，增强肌力，改善运动的协调性和灵活性，改善手部运动的灵巧性，提高肌肉运动的耐力，改善对运动的调节控制，使其能完成日常生活和学习必需的活动，同时促进患儿的运动发育等。现代康复治疗 作业疗法作业疗法118 现代康复治疗 作业疗法作业疗法119 现代康复治疗 作业疗法作业疗法120 语言障碍是脑瘫儿童常见的并发症，其发生率约占脑瘫的70%75%。儿童脑瘫常出现的语言障碍有两类：语言发育迟缓及运动性构音障碍。语言发育迟缓大脑功能发育不全，智力和语言能力都落后于正常同龄儿童。运动性构音障碍由于神经病变导致的与语言运动有关的肌肉的痉挛麻痹，或运动不协调，影响发声的质量、发音、呼吸、共鸣和语言的韵律。现代康复治疗言语治疗言语治疗121 在进行语言训练前应进行听力测试和语言评价，应收集与语言障碍可能有关的所有资料，例如现病史、教育史，甚至心理方面的资料。要做构音障碍检查及语言发育迟缓检查。根据评价结果可设定语言训练内容。应选好安静的场所、训练时间、形式，积极指导家长，长期坚持。现代康复治疗言语治疗言语治疗122 现代康复治疗 言语治疗言语治疗123 现代康复治疗 言语治疗言语治疗124在现代医学中，把研究和应用物理因子治病 的 方 法，称 为 物 理 治 疗，简 称 理 疗（physiotherapy，PT）。脑瘫的康复治疗中使用理疗，主要取其缓解痉挛、增强肌力的作用。使用较多的有水疗、电刺激疗法、蜡疗等，其中以水疗、蜡疗使用广泛，疗效可靠。现代康复治疗物理治疗物理治疗125脑瘫儿童合并智力低下者将近半数，智力低下是脑瘫儿童运动障碍以外最常见的异常情况。脑瘫儿童智力低下的特点：发展的起点迟、发展的速度慢、达到的水平低。主要表现有：感知觉能力差；记忆障碍；思维直观；言语发育障碍；注意力不集中等。现代康复治疗教育疗法教育疗法126 现代康复治疗教育疗法教育疗法127 矫形器的定义：用于人体四肢或其它部位的，预防、矫正畸形，治疗骨、关节、肌肉和神经疾患，并补偿其功能的体外装置。矫形器制作与装配技术是康复工程学的重要组成部分。假肢学和矫形器学涉及到医学、生物力学、工程学等多学科知识与技术的应用。现代康复治疗矫形器及支具矫形器及支具128 踝关节Ferrari 矫形器 跖屈微动 背屈制动 跖趾关节制动 现代康复治疗矫形器及支具矫形器及支具129DAFO系列矫形器矫形器及支具矫形器及支具 现代康复治疗130 KAFO Ferrari矫形器 现代康复治疗矫形器及支具矫形器及支具131 现代康复治疗矫形器及支具矫形器及支具132133134135目的是改变患儿生理异常，促进脑发育，减轻残疾程度，改善功能或预防残疾发生，改善患儿体质状况。促进脑发育的药物，一般以1岁以前儿童使用为妥。现代康复治疗药物治疗药物治疗136促进脑细胞代谢的药物脑活素、神经生长因子、神经节苷脂、胞二磷胆碱、奥拉西坦、金奥聪、吡拉西坦、维生素B等。对手足徐动型脑瘫常配合使用安坦、左旋多巴、美多巴等药物。对痉挛型脑瘫应用力奥来素、肉毒杆菌毒素A等肌紧张松弛剂。现代康复治疗药物治疗药物治疗137 外科手术治疗外科手术治疗 脑性瘫痪，是由于脑的损伤或发育畸形，造成永久性的但是可以变化的运动和姿势异常症候群，随着年龄的增长，不可避免的出现肌肉、肌腱、关节、骨骼的改变。这种改变单靠长期的运动训练难以解决时，就需要外科手术治疗。现代康复治疗138 外科手术治疗主要目的外科手术治疗主要目的解除肌肉痉孪或过高的肌张力、平衡肌力，预防挛缩、畸形的发生与发展；对已经发生的挛缩、畸形的矫正；提高肌肉力量、调整肢体负重力线，改善运动功能，为康复训练创造条件。现代康复治疗139 现代康复技术和传统治疗方现代康复技术和传统治疗方法相结合是我国康复医学发展法相结合是我国康复医学发展的正确道路！的正确道路！卓大宏教授140 准确诊断准确诊断 科学评估科学评估 规范康复规范康复 141河南中医学院第一附属医院河南中医学院第一附属医院儿科医院儿科医院儿童脑病诊疗康复中心儿童脑病诊疗康复中心地址：郑州市人民路地址：郑州市人民路19号号邮政编码：邮政编码：450000 电话：电话：0371-66211095、66211093网址：网址：E-mail: 142