体格检查之问诊ppt课件

实验一实验一-问诊问诊主讲：贾云华主讲：贾云华浙江大学城市学院浙江大学城市学院在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确实验目的实验目的n1了解如何接触病人n2掌握问诊的内容、方法和技巧n3掌握问诊病史的书写方法和格式在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确内容内容 contentsn一、问诊概念、重要性、内容、方法和技巧、注意事项n二、健康评估-问诊记录表在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确（一）问诊概念（一）问诊概念 问诊（问诊（inquiry）是护理人员通过与病人或是护理人员通过与病人或有关人员交谈、询问，以获取其所患疾病的发有关人员交谈、询问，以获取其所患疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往身心健康状况生、发展情况，诊治经过，既往身心健康状况等健康史的过程。等健康史的过程。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确（二）问诊的重要性（二）问诊的重要性1、是建立良好护患关系的桥梁、是建立良好护患关系的桥梁2、是获得诊断依据的重要手段、是获得诊断依据的重要手段3、是了解病情的主要方法、是了解病情的主要方法4、是提供进一步检查的线索、是提供进一步检查的线索在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确（三）、问诊的内容（三）、问诊的内容1、一般项目、一般项目（general date）2、主诉（、主诉（chief complaints）3、现病史（、现病史（history of present illness）4、功能性健康形态、功能性健康形态在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确1、一般项目、一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻地址、工作单位、职业入院日期、记录日期病史陈述者及可靠程度在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确2、主、主 诉诉 主诉主诉chief complaint是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。时间。例如：“咽痛、高热咽痛、高热2天天”“发热、有胸痛、咳嗽发热、有胸痛、咳嗽3天天”“多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦1年年”“活动后心慌气短活动后心慌气短2年，加重伴下肢水肿年，加重伴下肢水肿2周周”要简明：要简明：尽可能用病人自己的言词，而不是医师或护士的诊断用语。尽可能用病人自己的言词，而不是医师或护士的诊断用语。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确3、现、现 病病 史史 病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。即发生、发展、演变和诊治经过。1、发病情况：发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2、主要症状的特点：主要症状的特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3、伴随症状：伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的关系 4、诊治护理经过诊治护理经过 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确4、功能性健康形态的影响n1、健康观念与健康管理（有无不良嗜好）、健康观念与健康管理（有无不良嗜好）n2、营养与代谢、营养与代谢n3、排泄、排泄n4、活动与运动、活动与运动n5、睡眠与休息、睡眠与休息n6、认知与感知、认知与感知n7、自我概念、自我概念n8、角色与关系、角色与关系n9、性与生殖、性与生殖n10、压力与应对、压力与应对n11、价值与信念、价值与信念在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确n1.1.准备阶段准备阶段 选择谈话内容、对可能出现问题的预测及准备、选选择谈话内容、对可能出现问题的预测及准备、选择合适的环境和时机。择合适的环境和时机。n2.2.问诊开始阶段问诊开始阶段 礼貌称呼对方、自我介绍、简要介绍有关事项、帮礼貌称呼对方、自我介绍、简要介绍有关事项、帮助被评估者保持舒适。助被评估者保持舒适。获得病人信任是关键！获得病人信任是关键！（四）问诊的方法与技巧（四）问诊的方法与技巧在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确3 3、展开阶段、展开阶段（1 1）循序渐进，逐步深入，注意时间顺序。）循序渐进，逐步深入，注意时间顺序。（2 2）交谈中的提问方式：闭合式及开放式。）交谈中的提问方式：闭合式及开放式。（3 3）及时核实信息：）及时核实信息：可用澄清、重述、质疑、归纳等方法。可用澄清、重述、质疑、归纳等方法。（4 4）引导交谈的方向，避免重复和暗示。）引导交谈的方向，避免重复和暗示。3 3、结束阶段、结束阶段礼貌的结束语礼貌的结束语 说明下一步计划说明下一步计划询问患者的要求询问患者的要求4 4、分析综合、分析综合归纳资料的内在联系归纳资料的内在联系 分清主次，去为存真分清主次，去为存真在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确（五）问诊的注意事项（五）问诊的注意事项态度要诚恳友善，关心、体谅病人。态度要诚恳友善，关心、体谅病人。措辞语言得体：语言要通俗易懂，并注意语措辞语言得体：语言要通俗易懂，并注意语气的平和、语速的恰当，语调的高低。气的平和、语速的恰当，语调的高低。选择恰当的时间和环境，并尊重病人隐私。选择恰当的时间和环境，并尊重病人隐私。尽可能询问病人本人，一次只提一个问题。尽可能询问病人本人，一次只提一个问题。注意非语言性交流：距离（注意非语言性交流：距离（1 1米）、手势等。米）、手势等。6.6.选择合适的提问方式，减少刺激。选择合适的提问方式，减少刺激。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确二、健康评估记录单书写格式n一、一般资料一、一般资料n姓名：_ 性别：_ _ 年龄：_ 职业_民族：_ 籍贯：_ 婚姻：_文化程度_联系地址：_ 电话：_主管医师：_ 责任护士：_ 收集资料时间：_ 资料来源：_ 可信度：_n主要健康需求(主诉+简要病史)：_n既往疾病史(医疗诊断+时间+是否洁愈)：_n目前用药情况：无_ _有_。n过敏史：无_ _有_，药物名称/剂量/用法/末次用剂量过敏原/变态反应。药物：_ 食物：_ 其他：_ n家族史：高血压病、冠心病、中风、糖尿病、肿瘤癌、癫痫、精神病、传染病_ 遗传病_其他_。n备注：_在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确n二、生活状况及自理程度二、生活状况及自理程度 n (说明：日常规律用“U”=usual表示，目前状况用“A”=actual表示，没有差别的打“”)n 1、饮食型态、饮食型态 基本膳食：普食 软饭 半流食_天 流食_天 禁食_天 _餐/日。膳食搭配：平衡膳食 高蛋白、高碳水化合物、高脂肪、素食 治疗饮食_ 忌食_ 其他_。食欲：正常 增加 亢进_天/周/月，下降/厌食_天/周/月 近期体重变化：无 增加/下降_千克_月 咀嚼困难：无 有(原因，持续时间性)吞咽困难：无 固体 液体(原因_，持续时间性_)n 2、睡眠、睡眠 休息后体力是否容易恢复：是 否(原因_)睡眠：正常 入睡困难 易醒 早睡期 多梦 恶梦 失眠 辅助睡眠：无 药物 催眠术 准备睡眠环境 其他：_ _ 在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确n3、排泄型态、排泄型态 排便次数_次/天 颜色_ 性状_量_毫升/日 尿失禁 尿潴留 夜尿症(_次/夜_毫升/夜)排尿时间延长 尿路中断 尿路感染 尿频 尿急 尿痛 留置尿室膀胱造瘘。其他：_ n 4、健康感知、健康感知/健康管理型态健康管理型态 吸烟：无、偶尔吸烟、经常吸烟(_年 _支/日，已戒_年)饮酒/酗酒：无、偶尔饮酒、经常饮酒(_年 _两(毫升)/日，已戒_年)药物依赖/药瘾/吸毒：无、有(名称_ _年 _剂量/日)参与危险的活动项目：无、有(项目_)遵循医嘱健康指导：是、否(原因_)寻求促进健康的信息：无、有(阅读、书籍、报刊、电视)生活方式：n 5、活动、活动/运动型态运动型态 自理：全部、障碍(进食、沐浴/卫生、穿着/修饰、如厕)活动能力：下床活动、坐椅子、卧床(自行翻身/协助翻身)活动耐力：正常、容易疲劳(描述_)步态：稳、不稳(原因_)医疗/疾病限制：医嘱卧床、持续静点、石膏、牵引、瘫痪(偏/单/截/交叉瘫)辅助工具：无、轮椅、拐杖、手杖、助行器、假肢、其他_ 6、其他、其他_在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确作业作业 assignments n1 1完成护理健康评估会谈记录表完成护理健康评估会谈记录表n2.2.学习心得学习心得