胸科手术麻醉-李林.ppt

胸外科手术的麻醉 驻马店中心医院麻醉科 李林 开胸后呼吸生理的改变 开胸侧肺萎陷 纵隔移位或纵隔摆动 反常呼吸与摆动气 通气灌流比失常（分流与死腔） 开胸后胸内 负压 正压 容易导致低氧和高碳酸血症 开胸后对循环的影响 回心血流量减少 （胸内负压吸引消失，肺萎 陷血管阻力增加，纵膈摆动大血管扭曲及神经反 射等） 手术直接对心脏及大血管的操作刺激 导致心律失常，心肌缺血，血压波动 表现心排血量减少 体位对血流呼吸的影响 肺功能残气量减少，腹腔脏器使膈肌上 抬及膈肌收缩消失 重力对血液的影响改变血流分布 开胸使纵膈移位，健侧肺通气减少 通气血流比例失调 胸外科手术麻醉原则 减轻纵隔摆动与反常呼吸 维持循环稳定 保持氧及二氧化碳分压基本正常 有效双肺隔离，避免肺内物质扩散 保持体温 胸外科手术病人特点 食道癌：营养差、水电平衡失调 肺癌：咳嗽、肺炎 气胸 胸腺瘤（重症肌无力） 血胸、脓胸 - 合并心肺疾患： COPD、 CHD、 高血压、 老年、肥胖、 DM 术前准备 了解病史，术前合理用药 重要脏器功能检查（心脏、脑、肝、肾） 肺功能检查 重要指标 血气分析 药物的影响 阿霉素抑制骨髓外其最严重的为心脏毒 性，心律失常与剂量 550mg/m2相关 博来霉素致肺炎样症状及肺纤维化 ,总剂 量在 400-500u 放疗加重其毒性反应 术前肺功能评估 临床检查 呼吸困难分级 咳嗽、咳痰、哮喘 吸烟 、慢支、（ COPD） 年龄、肥胖 听诊呼吸音 临床简单实验：憋气、吹气实验 术前肺功能评估 实验室检查 胸部 X-Ray检查 动脉血气 肺功能检查重要参数： 肺活量（ MV） 1秒率肺活量 (FEV1) 术后并发肺功能不全的高危指标 MVV% 75 60 45 30 FEV1 % 70 55 40 25 FEV1 % 60%， 全肺切除？！ FEV1 % 70%+ABG改变，为严重通气不足 （ PaO245mmHg） 麻醉方法 局麻 硬膜外麻醉 全麻（单腔或双腔气管导管） 全麻复合硬膜外 术中监测 基本监测： ECG、 SpO2、 NBP 呼吸指标： VT、 MV、 Peak、 Pmean、 Rf ETCO2 动脉直接测压 血气分析 中心静脉压与尿量 吸入药浓度监测、麻醉深度监测 麻醉期间呼吸循环管理 气道通畅 吸痰（双腔气管导管） 低氧血症与二氧化碳蓄积 气道压 小气道痉挛，气道阻力增加 麻醉深度与 肌松 输血输液 血压的稳定及心律失常 血气分析 单肺通气的适应症 绝对适应症：麻醉中需双肺隔离 支气管扩张症、脓胸、咯血 肺灌洗、肺大泡 支气管胸膜瘘、食道瘘 相对适应症：利于手术操作 食道癌 肺（叶）切除 胸内其他手术 单肺通气的生理变化 肺泡 动脉氧分压差加大（ a-ADO2） 体位、麻醉、开胸 肺内 分流 增加（ 5%30%） 动脉氧分压降低 (PaO2)， 低氧血症 缺氧性肺血管收缩（ HPV） HPV(hypoxic pulmonary vasoconstriction) 指肺泡气的氧浓度 降低，肺血管收缩， 可调节 非缺血肺 血管的血流量。 机体耐受缺氧的保护性反应 单肺通气的方法 一侧支气管阻塞 气管插管（ univent） 支气管插管 (双腔气管导管 ) 双腔气管导管的选择 50年代临床使用，分左、右双腔管 门齿至隆突距离男： 26-28-32cm、女 24-26cm、门齿至声门 13-15cm 男性 37-39F、 女性 35-37F 右主气管 2-3cm、夹角 25-30 左主气管 4-6cm、夹角 40-50 左右支气管解剖特点 成人门齿 隆突的距离 2832cm 插入导管深度 左支气管长而角度小 右支气管短而角度大，右上肺开口高 双腔气管导管的位置确定 听诊：双侧、上下肺呼吸音 气道阻力变化，呼吸波形 诱导插管后 体位改变后 术中操作，呼吸改变 纤维支气管镜（直视定位） 单肺通气的呼吸管理 尽量采取双肺通气，减少单肺通气时间 提高吸入氧浓度（纯氧吸入） 潮气量 810ml/kg， PaCO2=40mmHg 气道压 30-35cmH2O 监测 SpO2， ABG 手动呼吸，平稳过渡 单肺通气低氧血症的处理 确定导管位置，保持导管通畅（吸痰） 吸纯氧（提高吸入氧浓度） 下肺 PEEP(510cmH2O)， 可能影响循环 上肺吹氧、 CPAP（ 515cmH2O） 高频通气 膨肺（ 3545分钟） 尽快结扎上肺血管，减少分流 单肺通气二氧化碳蓄积的处理 保持呼吸道通畅，保证有效通气 TV=810ml/kg， Rf=1215次 /分， I:E=1:2 气道压 40cmH2O 血气分析 指导呼吸参数的调整 ETCO2 胸腔镜手术的麻醉 适应症：气胸、胸内活检、肺缘肿物 麻醉：双腔气管插管全麻 采用作用时间短的药物 重症肌无力 术前用药 小量谨慎 审慎应用肌松药或减量 术毕慎重拔管 术后机械通气支持治疗 气管内肿物切除与气管重建术 清醒诱导插管，防止肿物脱落窒息 左侧桡动脉测压 无菌呼吸回路与气管导管准备 急性肺水肿 全肺切除，肺血管床减少，血液由一侧 肺通过 食管手术淋巴广泛清除回流障碍 术中补液过快或过多 患者心功能低下 病例一 谢某、女、 61岁、 45kg 双侧多发性肺大泡左侧张力性气胸闭合后左下 肺炎性改变 发现双侧多发性肺大泡 20余年， 7年前出现胸 闷、气短、心慌，经多次入院治疗 体力不能耐受上 3层楼及日常饭菜 Hgb125g/L RBC 4.04 肌酐、尿素氮略高于正常上限 CT双侧多发性肺大泡左下肺炎性改变 病例一 心电图：肺型 p波、 ST-T波改变 肺功能：中度限制为主的混合通气障碍， 肺内过度通气，肺弥散功能降低 吸氧前 SaO2: 91-94%，吸氧后 SaO2: 98% 双腔管单肺通气 20分钟后 SaO2低于 80 血气分析：氧分压低无二氧化碳蓄积 放弃手术 病例二 麻醉插入双腔管后经补液约 400ml、多巴 胺 15mg升压体征平稳后右侧卧位 时间约 15-20min 拔出胸腔引流管后 SaO2: 98%逐渐下降到 SaO2: 90% 寻找原因手控呼吸 寻找原因 左侧张力性气胸，纵膈摆动？不是 右侧肺泡破裂？不是 SaO2: 80%改平卧位再次检查及核查监测 SaO2: 70%发现口唇紫绀退双腔至主支气 管约 25cm， SaO2: 50%并呼救支援， 时间约 2-3min SaO2消失拔出双腔面罩通气恢复正常后 改为单腔，时间约 1min 寻找原因 体位改变后双腔管移位？ 退双腔至主支气管仍过深？ 为什么氧饱和降至 0 插入食道？ 面罩通气缺氧改善，术毕患者清醒拔管。 2、 3月麻醉小结 呼救支援一例！ 请求查原因一例？ 请求穿刺 3例（腰麻 2例、臂丛 1例）！ 全麻 ： 忘记机械通气 1例，诱导误吸 1例 术毕病人烦躁 2例，苏醒延迟 3例，舒适 无痛苦 7例，满意 16例，回访不到 50例 腰麻： 穿破硬膜 3例