蛛血与动脉瘤ppt课件

蛛网膜下腔出血与 颅内动脉瘤 1 发生率 尸检发现率 0.2-7.9%（ 1-2%） 临床发病率 8-24例 /10万人 /年 我国以 8例 /10万人计算 10万人 /年 得到治疗不足 5% (美国 67-75%) 2 颅内动脉瘤得不到及时治疗的原因 病情危重 地区医疗条件及经济水平的限制 蛛网膜下腔出血是否需明确诊断？ 脑血管造影的风险？ 动脉瘤的自然史？ 动脉瘤是否需手术治疗？ 手术治疗的时机？ 手术治疗的方法？疗效及风险？ 3 颅内动脉瘤的分类 囊状 梭形 夹层 4 颅内动脉瘤发生的原因 血流动力学因素：解剖变异 动脉壁中层缺陷 动脉硬化及高血压 （与动脉瘤多发及破裂有关） AVM （ 12%患者合并有动脉瘤） 感染（约占 5%，多由链球菌性心内膜炎并发） 肿瘤（与动脉阻塞狭窄及破坏有关） 创伤 遗传 5 动脉瘤的部位 前循环 后循环 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 MCA ACA ICA VA-BA Stehbens Kassell sahs 本组 6 颅内动脉瘤的常见部位 7 动脉瘤大小与症状的关系 Symptom and size of aneurysm 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Ruptured Symptomatic Unruptured Symptomatic Unruptured Asymptomatic 25mm 25mm 2% 8 0 5 10 15 20 25 30 35 1 decades 4 decades 7 decades 年 龄 Age distribution of patients with ruptured aneurysms Pakarinen S Ingall TJ 本组 9 Age and Sex distribution of patients with ruptured aneurysm 57% 71% 90% 100% 1 0 5 10 15 20 25 30 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Female(56%) 55% 66% 60% 52% 0 5 10 15 20 25 30 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Male(44%) 10 诱发动脉瘤破裂的相关因素 破裂时的活动 重体力劳动 情绪激动 咳嗽 大小便 吸烟 大量饮酒 1/3病人无明确诱因 11 破裂动脉瘤的临床表现 破裂前症状与体征 (动脉瘤增大、微量出血 ) 头痛、眩晕、眼痛、复视、视力受损 动眼神经麻痹、癫痫 破裂后临床表现 (SAH 颅内血肿 脑积水 血管痉挛 ) 脑膜刺激征、恶心、呕吐、头痛 意识障碍、神经功能障碍、 全身症状及并发症 12 未破裂动脉瘤的临床表现 远端脑梗塞 部分血栓形成动脉瘤中常见 占位效应 大或巨大动脉瘤 颅神经受压 后交通及海绵窦段动脉瘤多见 头痛 癫痫发作 13 蛛网膜下腔出血的分级 Hunt-Hess分级 I 级 无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。 II 级 中度至重度头痛，颈强直，除有颅神经麻痹外， 无其他神经功能缺失。 III 级 嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失 IV 级 木僵，中度至重度偏侧不全麻痹， 去脑强直及植物神经系统功能障碍。 V 级 深昏迷，去脑强直，濒死状态。 Botterell分级 世界神经外科医师协会分级 14 破裂动脉瘤的并发症 神经系统并发症 再出血 血管痉挛 颅内压增高 脑积水 癫痫发作 全身并发症 感染、水电解质紊乱、应激性溃疡、 脑性低盐耗综合征 等 15 破裂动脉瘤的自然病史 Natural history of ruptured aneurysm 24 hours 8-32% 1 week 27-43% 1 month 49-60% 6 months above 60% 2 years above 85% 0 10 20 30 40 50 60 70 24 hours 1 week 1 month 6 months Helsinki Cooperative study Rochester 第一次 出血死亡率 20-40%,第二次出血死亡率 85%以上 16 非动脉瘤性蛛网膜下腔出血 动静脉畸形 高血压和 /或动脉硬化 创伤 感染 肿瘤 全身出血因素 不明原因 (桥脑周围 ) aneurysm hypertens ion AVM normal DSA miscell- aneous 0 10 20 30 40 50 60 70 80 aneurysm AVM miscellaneous 17 辅助诊断 腰椎穿刺 30-50% CT 24h 90% 24h-1w 50% CTA (93%)、 MRA(87%) DSA脑血管造影 （并发症 0.03-0.2%） 18 SAH的 CT影象 出血的表现 - 出血量 - 范围、分布 - 并发症（脑积水、脑水肿等） (7天阳性率 50% ， 9天阳性率 20% ) 19 SAH的 MRI影象 选择最好的序列 - 急性 (FLAIR) - 亚急性 (T1W) 优于 CT ( 4-14 days阳性率 80% ， 14 days 阳性率 100%) 20 治疗目的 防止动脉瘤再出血 防治脑血管痉挛、脑积水 清除颅内血肿 21 治疗方法 保守治疗（ H-H 级） 开颅手术治疗 载瘤动脉结扎术 (Horsley 1885) 动脉瘤包裹术 (Egas 1927) 瘤颈夹闭术 (Dandy 1937) 动脉瘤孤立术 (Hermann 1937) 动脉瘤颈结扎术 (Dott 1942) 动脉瘤术中栓塞术 (Callagher 1962) 动脉瘤电血栓术 (Mullan 1964) 颅内外搭桥 +动脉瘤切除 22 手术夹闭 优点： 术中清楚显示动脉瘤载瘤动脉 夹闭率高、稳定性好 可同时清除颅内血肿 缺点： 创伤大，需开颅、对脑及血管操作、 分离动脉瘤时有破裂可能， 手术总体危险大 23 血管内治疗 球囊栓塞（ Serbinenko 1973） MDS栓塞（ Hilal 1988） GDC栓塞（ Guglielmi 1991） （长海医院 1998） 血管内支架（ Higashida 1997） (长海医院 2000 ) ONYX液体不粘胶（ Mawad 2000） 24 治疗方法的选择 夹闭 介入 GDC （球囊 MDS） 欧洲 10% 90% ( 5%) 美洲 40% 60% ( 5%) 长海 5% 95% ( 5%) 25 血管内栓塞治疗的适应症（ 2000年以前） 瘤体 /颈比大于或等于 2的囊状动脉瘤均 适合 GDC栓塞治疗。 后循环动脉瘤或开颅夹闭难度及风险较 大者；无法夹闭者。 全身情况差（如 Hunt-Hess分级 - 级） 或高龄患者，不允许开颅手术者； 开颅手术夹闭不全或未夹闭者； 26 血管内栓塞治疗的适应症 （ 2000年以后） 各种颅内动脉瘤 囊状（窄颈 宽颈） 梭形 夹层 27 临床表现 （ 1998.6-2002.8） 破裂动脉瘤 586例 颅内血肿 125例 高血压病史 152例 动眼神经麻痹 47例 28 H-H分级 ： 级 163例 级 171例 级 185例 级 62例 级 5例 29 影像学检查： DSA 586例 CTA 73例 MRA 88例 30 填塞目标 致密填塞瘤体 无瘤颈残留 31 栓塞技术 32 微导管的塑形 33 微导管的塑形 34 微导管的操作： a.导引导管尽量高 b.微导丝略超过微导管头端 ， 微 导丝微导管同时缓慢推进 c.微导管的位置：导管头端应在 动脉瘤内 1/2-1/3处 35 成篮技术 横向成篮 分部填塞 篮外填塞 36 最后一个弹簧圈 推进过程中，阻力较大进出困难时反调整弹 簧圈及微导管头端 尽量选择短、小、软的弹簧圈 致密填塞的判断 多个角度透视 送入 GDC时的影像变化及阻力 37 多发动脉瘤 优先次序 : CT -积血部位 DSA -大小 -形态 -小泡 -附近血管痉挛 38 结 果 : 完全闭塞 92.5% 90%闭塞 5.2% 90%闭塞 2.3% 39 术后处理 术后腰椎珠网膜下腔持续引流 静脉滴注尼莫通 3-7天 3H治疗 低分子肝素抗凝 3天 后改口服阿司匹林 3月 40 脑积水 腰椎蛛网膜下腔持续引流 48小时内治疗 4.78% 48小时后治疗 27.32% 438例破裂动脉瘤术后 1月 -22月 CTMRI随访 : 41 6月 -2年 DSA随访 176个动脉瘤 MRA随访 17个动脉瘤 致密填塞 177/177 稳定 部分填塞 7/16 稳定 3/16 缩小 4/16 扩大，再次栓塞 2/16 再出血 ,夹闭 42 治疗时间 :尽早 72小时 539例 24小时 397例 43 手术时间与脑血管痉挛的关系 : 时间 血管痉挛 (%) 72h 60.0 44 并发症 : 术中出血 12例 血栓栓塞 14例 弹簧圈尾端突入载瘤动脉 2例 术后对侧脑内血肿 1例 45 并发症 术中动脉瘤破裂出血 : 原因：微导管 、 导丝 、 弹簧圈 处理： 尽快继续填塞弹簧圈 降低血压 中和肝素 术后复查 CT 46 结果 :(随访 3-26月 ): 死亡 5例 (1.7%) - 级无死亡 , - 死亡 5例 (10%) 重残 4例 (0.7%) 轻度神经功能缺失症状 16例 (2.8%) - 级手术夹闭死亡率 1.4%(0-4%) 47 治疗时机 尽早 ! 蛛网膜下腔出血必须明确病因 ! 破裂动脉瘤必须治疗 ! 结论 48 血管内介入治疗颅内动脉瘤具有微创、安 全、有效等优点 ,致密填塞动脉瘤疗效可靠。 破裂动脉瘤应急诊栓塞，术后腰椎蛛网膜 下腔持续引流，可明显提高疗效。 结论 49 宽颈、大型致密栓塞率低 ? 动脉瘤复发 ? 梭形动脉瘤无法治疗 ? 50 随访资料 随访瘤颈残余 73例 /178例 ( 17.3月 ) 例数 改善 无变化 复发 窄颈小型 24 50% 33% 17% 宽颈小型 24 25% 33% 47% 大型 15 13% 87% 巨大型 10 10% 90% Hayakawa M. J Neurosurg. 2000 51 本组随访 144个动脉瘤（平均 11个月） 例数 稳定 缩小 再生长 再出血 致密填塞 126 126 0 2 0 部分填塞 18 8 3 5 2 （ 27%） (11.1%） 随访资料 52 支架 +弹簧圈栓塞动脉瘤 53 54 46例宽颈动脉瘤， 5例梭形动脉瘤 致密栓塞 42例 部分栓塞 9例 支架移位 5例 支架内陷 2例 术中出血 2例 颈动脉痉挛 5例 结果 55 DSA 随访 梭形动脉瘤 3例 稳定 宽颈动脉瘤 23例 均未显影 56 支架的选择 柔顺性 支撑力 透视下的可视性 57 作为腔内隔绝物，防止 GDC突入载瘤动脉 改变血流动力学，促进瘤内血栓形成 减少弹簧圈的紧缩与变形，防止动脉瘤复发 血管内支架成形 +GDC栓塞术 58 支架血管成形术 ？ 支架柔韧性差 动脉内膜撕裂 支架变形、移位 载瘤动脉狭窄 远期疗效 ？ 59 Modified GDC ONYX 柔韧性好的颅内支架 生物工程支架 带膜支架 展望 60 另附 150张图片 61