冠心病室性心律失常PPT文档资料

AMIAMI合并室性心律失常的治疗合并室性心律失常的治疗治疗前需对心律失常的预后做出判断治疗前需对心律失常的预后做出判断需区别：需区别：l在灌注心律失常在灌注心律失常l缺血性心律失常缺血性心律失常AMIAMI合并室性心律失常的治疗合并室性心律失常的治疗再灌注心律失常再灌注心律失常临床特点：临床特点：胸痛等症状缓解或消失胸痛等症状缓解或消失ECGECG特点：特点：ST-TST-T改变改变预后：预后：良好良好处理：处理：多数不需要使用抗心律失常药物多数不需要使用抗心律失常药物AMIAMI合并室性心律失常的治疗合并室性心律失常的治疗缺血性心律失常缺血性心律失常临床特点：临床特点：胸痛等症状不缓解或加重胸痛等症状不缓解或加重ECGECG特点：特点：ST-TST-T改变改变预后：预后：不良不良处理：处理：多数需要处理多数需要处理 功能性早搏与心脏病早搏功能性早搏与心脏病早搏功能性早搏功能性早搏 AMI后早搏后早搏缺血室早室速AMIAMI合并室早的治疗合并室早的治疗无室早：不需预防用药无室早：不需预防用药偶发：偶发：观察观察频发：频发：需要干预需要干预常用药物：常用药物：受体阻断剂受体阻断剂氨碘酮、利多卡因、氨碘酮、利多卡因、AMIAMI合并室早的治疗合并室早的治疗 受体阻断剂：降低猝死受体阻断剂：降低猝死没有禁忌症常规使用没有禁忌症常规使用利多卡因利多卡因:负荷量：负荷量：50-100mg50-100mg静推静推维持量：维持量：1-4mg/min1-4mg/min静点静点BisoprololFox K,et al.Eur Heart J.2006;27(11):1341-81.(AHA/ACC 2006)AMIAMI合并室早的治疗合并室早的治疗氨碘酮：氨碘酮：适应症：频发室早、室速及室颤适应症：频发室早、室速及室颤胺碘酮的剂量与用法胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 静脉负荷静脉负荷：150 mg，用，用5%葡萄糖稀释，葡萄糖稀释，10 分钟注入。分钟注入。1015分钟后可重复分钟后可重复150 mg 静脉维持静脉维持：1 mg/min，维持，维持6小时；随后以小时；随后以0.5 mg/min 维持维持18小时小时 第一个第一个24小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg 最高不超过最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异因人而异。根据心律失常。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天天 胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏心肺复苏(VF/无脉无脉VT)血流动力学稳定血流动力学稳定VT推注剂量推注剂量300mg/次次150mg(300mg)/次次速度速度快速快速缓慢（缓慢（10分钟）分钟）静脉维持静脉维持循环未恢复不需维循环未恢复不需维持持常需维持常需维持胺碘酮的应用胺碘酮的应用用药注意：用药注意：不同病人用量、反应均不同，要因人而异不同病人用量、反应均不同，要因人而异 要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 用药期间，应该进行心电图监测用药期间，应该进行心电图监测 每日常规做心电图，测量各项参数每日常规做心电图，测量各项参数 定期测定电解质定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）计总量（每日合计用量之和）如何判断胺碘酮长期使用如何判断胺碘酮长期使用的疗效？的疗效？长期使用主要目的是预防发作，因此不应以终止长期使用主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用也应坚持使用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用AMI后室性心律失常电解质紊乱诱发或加重电解质紊乱诱发或加重AMIAMI室性心律失常室性心律失常最常见为低血钾及低血镁：最常见为低血钾及低血镁：l原因原因l恶心、呕吐：丢失多恶心、呕吐：丢失多l摄入减少摄入减少l心肌缺血坏死：细胞内缺钾镁心肌缺血坏死：细胞内缺钾镁低钾对心肌电活动的影响对动作电位复极的影响对动作电位复极的影响l由于细胞内外钾浓度差由于细胞内外钾浓度差 膜电位对钾通透性膜电位对钾通透性 l3 3相复极延长，坡度缓慢相复极延长，坡度缓慢lT T波平坦波平坦lQTQT延长延长对静息电位的影响对静息电位的影响l细胞内外钾浓度差细胞内外钾浓度差：静息膜电位（负值）增加：静息膜电位（负值）增加心肌兴心肌兴奋性及传导性均奋性及传导性均 低血钾时心电图U波改变随着血钾降低，U波不断增大 低钾血与心律失常常见室性心律失常l室性早搏：最常见室性早搏：最常见l恶性室性心律失常（低于恶性室性心律失常（低于2.5mmol/L)2.5mmol/L)尖端扭转型室速尖端扭转型室速、室颤、室颤 AMI后室性心律失常补充钾盐补充钾盐静脉：静脉：l一般情况：一般情况：0.3%0.3%l当低血钾合并严重室性心律失常时相对当低血钾合并严重室性心律失常时相对高浓度补高浓度补（0.6-0.9%0.6-0.9%，最好中心静脉给药，最好中心静脉给药口服：无严重室性心律失常口服：无严重室性心律失常AMI后室性心律失常镁剂的使用：镁剂的使用：不主张常规使用不主张常规使用主要适应性：急性快速性室性心律失常主要适应性：急性快速性室性心律失常l当常规治疗改善缺血无效当常规治疗改善缺血无效l多形性室速，尤其是尖端扭转室速首选静脉镁剂多形性室速，尤其是尖端扭转室速首选静脉镁剂方法：方法：l紧急情况：紧急情况：25%25%硫酸镁硫酸镁10ml10ml稀释后静脉缓推，之后稀释后静脉缓推，之后2.5-4g2.5-4g入入500ml500ml液点滴液点滴l不紧急：门冬氨酸钾镁：不紧急：门冬氨酸钾镁：1 1：1010稀释后静脉点滴之后稀释后静脉点滴之后口服：口服：2-42-4片，片，3 3次次/日日VTVT的治疗的治疗发作时的紧急处理发作时的紧急处理血液动力学稳定：血液动力学稳定：药物治疗药物治疗-利多卡因：利多卡因：50-100mg50-100mg静推，静推，1-4mg/min1-4mg/min维持维持-胺碘酮胺碘酮药物无效：低能直流电复律药物无效：低能直流电复律VTVT的治疗的治疗 发作时的紧急处理发作时的紧急处理血液动力学不稳定时：血液动力学不稳定时：立即电复律或除颤立即电复律或除颤至少至少200J200J开始，如无效使用最大能量开始，如无效使用最大能量做好心肺复苏准备做好心肺复苏准备同时纠正诱发同时纠正诱发VT/VFVT/VF的因素的因素病例报道患者男性、患者男性、6161岁岁因持续性胸闷及胸痛因持续性胸闷及胸痛1 1小时收住小时收住CCUCCU住院后心电图及心肌酶提示住院后心电图及心肌酶提示AMIAMI合并：合并：l心力衰竭心力衰竭l室性心律失常室性心律失常频发室早及频发非持续性室速频发室早及频发非持续性室速频发多形性频发多形性VTVT如何处理？如何处理？改善缺血改善缺血l药物药物l介入介入抗心律失常药抗心律失常药受体阻断剂：已使用效果不佳受体阻断剂：已使用效果不佳l胺碘酮胺碘酮？利多卡因？利多卡因？有无必要？首选哪个药物？有无必要？首选哪个药物？其他药物治疗其他药物治疗比较胺碘酮与利多卡因比较胺碘酮与利多卡因胺碘酮与利多卡因选择胺碘酮与利多卡因选择ACC/AHA STEMI 2004ACC/AHA STEMI 2004年指南年指南VT/VFVT/VF治疗：治疗：l不推荐利多卡因不推荐利多卡因胺碘酮ESC CHF 2005ESC CHF 2005年指南年指南HFHF合并室性心律失常合并室性心律失常l不主张应用不主张应用I I类类AAD AAD 胺碘酮ACC/AHA 2005ACC/AHA 2005年指南年指南HFHF合并室性心律失常合并室性心律失常l除胺碘酮外不主张应用其他除胺碘酮外不主张应用其他AADAADACLS 2005ACLS 2005年指南在年指南在VT/VFVT/VF救治中救治中l胺碘酮为首选药物胺碘酮为首选药物VT/VF治疗胺碘酮取代利多卡因的理由院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高 (ALIVE)(ALIVE)AMIAMI应用利多卡因中止应用利多卡因中止VT/VFVT/VF，心室停搏率高于对照组，心室停搏率高于对照组(肾上腺素治疗肾上腺素治疗)3434个临床荟萃分析个临床荟萃分析1400014000例室律失常应用利多卡因：例室律失常应用利多卡因：l死亡率并没有明显降低死亡率并没有明显降低(OR 1.06(0.89-1.26)p=0.5(OR 1.06(0.89-1.26)p=0.5l利多卡因中止利多卡因中止VT/VFVT/VF的有效率不及胺碘酮的有效率不及胺碘酮l利多卡因中止利多卡因中止VT/VFVT/VF后复发率高后复发率高胺碘酮治疗后ECG意识消失电复律静脉缓推胺碘酮150mg使用胺碘酮合适吗？电复律后ECG:QTI=610ms入院时ECG病例小结对该患者的治疗对该患者的治疗l改善缺血：药物改善缺血：药物+介入介入药物治疗药物治疗l静脉镁盐静脉镁盐当常规抗缺血治疗仍然出现频发室性心律失常，尤当常规抗缺血治疗仍然出现频发室性心律失常，尤其是多形性或尖端扭转室速（尽管化验正常）应当其是多形性或尖端扭转室速（尽管化验正常）应当使用使用抗心律失常药物抗心律失常药物l首选利多卡因，禁用胺碘酮首选利多卡因，禁用胺碘酮对该患者治疗的启示（1）指南与实践的关系：指南与实践的关系：l不能盲目完全照搬指南不能盲目完全照搬指南l注重临床治疗的个体化注重临床治疗的个体化AMIAMI合并心力衰竭及室性心律失常时：合并心力衰竭及室性心律失常时：l多数存在电解质异常多数存在电解质异常细胞内缺钾缺镁细胞内缺钾缺镁l当抗缺血及抗心律失常治疗无效时：当抗缺血及抗心律失常治疗无效时：注重补充钾盐及镁盐（即使血清钾镁正常）注重补充钾盐及镁盐（即使血清钾镁正常）对该患者治疗的启示（2）该患者为该患者为AMIAMI后室早尖端扭转室速：后室早尖端扭转室速：原因：原因：l主要缺血主要缺血l其次可能有心肌细胞内缺镁其次可能有心肌细胞内缺镁药物处理：药物处理：l首选镁剂首选镁剂l抗心律失常药物首选利多卡因抗心律失常药物首选利多卡因l禁忌使用延长禁忌使用延长QTQT间期的药物，如胺碘酮间期的药物，如胺碘酮AMI后室早的长期药物治疗n首先积极改善心肌缺血首先积极改善心肌缺血n药物中药物中首选首选 受体阻断剂受体阻断剂n胺碘酮：效果好，但副作用多胺碘酮：效果好，但副作用多n稳心颗粒的作用：单独或联合使稳心颗粒的作用：单独或联合使避免使用避免使用I I类抗心律失常药物类抗心律失常药物多离子通道阻滞多离子通道阻滞1抑制晚钠电流抑制晚钠电流2选择性心房钠通道阻滞选择性心房钠通道阻滞3稳心颗粒在冠心病室性心律失常中的治疗作用稳心颗粒在冠心病室性心律失常中的治疗作用 机制机制 步长稳心颗粒甘松提取物对家兔心室肌细胞钠、钙通道的影响步长稳心颗粒甘松提取物对家兔心室肌细胞钠、钙通道的影响武汉大学人民医院武汉大学人民医院 唐其柱唐其柱中华心血管病杂志中华心血管病杂志04年年6期；期；中国医学论坛报中国医学论坛报04年年3、4月月步长稳心颗粒对房颤患者心房肌细胞膜钾、钙离子通道改变的步长稳心颗粒对房颤患者心房肌细胞膜钾、钙离子通道改变的影响影响第三军医大学新桥医院第三军医大学新桥医院 黄岚、晋军黄岚、晋军中医杂志中医杂志 2007/02 步长稳心颗粒对家兔左心室内、外膜电生理特性的影响步长稳心颗粒对家兔左心室内、外膜电生理特性的影响西安交通大学第一附属医院西安交通大学第一附属医院 崔长琮崔长琮世界中医药世界中医药 2007/05 步长稳心颗粒甘松提取物对大鼠心室肌细胞离子通道激活动力步长稳心颗粒甘松提取物对大鼠心室肌细胞离子通道激活动力学的影响学的影响北京大学人民医院北京大学人民医院 郭继鸿郭继鸿调节多离子通道调节多离子通道 、广谱抗心律失常、广谱抗心律失常 国内研究结果表明：国内研究结果表明：稳心颗粒可延长延长内外膜心肌细胞的APD(动作电位时程动作电位时程)，对心肌细对心肌细胞的钠、钾、钙离子通道均有阻滞作用胞的钠、钾、钙离子通道均有阻滞作用,提示:稳心颗粒治疗心律失常疗效确切。稳心颗粒在延长心肌细胞延长心肌细胞APD(动作电位时程动作电位时程)的同时，不增加的同时，不增加TDR(跨室壁复极离散度)，反而使TDR(跨室壁复极离散度)缩短，提示：稳心颗粒安全性好。以上结果显示稳心颗粒为广谱抗快速性心律失常药以上结果显示稳心颗粒为广谱抗快速性心律失常药心内膜动作电位心内膜动作电位心肌缺血梗塞等引起心室肌内外层复极不均与心肌缺血梗塞等引起心室肌内外层复极不均与跨室壁离散度（跨室壁离散度（Tp-e)增加增加诱发室性心律失常诱发室性心律失常C2C3晚钠电流增强（心梗及心衰）晚钠电流增强（心梗及心衰）早期后除极（早期后除极（2相或相或3相）相）室性心律失常室性心律失常QTc=645 ms在冠心病室性心律失常中的应用在冠心病室性心律失常中的应用临床应用：临床应用：单独使用单独使用与西药合用与西药合用l提高疗效提高疗效l降低毒副作用降低毒副作用病例报道病例报道THANK YOU