电子病历的质量监控ppt课件

电子病历的质量监控首都医科大学宣武医院 刘春玲主要内容p电子病历的主要功能电子病历的主要功能p电子病历的应用现状电子病历的应用现状p电子病历的质量监控电子病历的质量监控一、电子病历的主要功能p 电子病历电子病历（Electronic Medical RecordElectronic Medical Record，简称，简称EMREMR）据国家卫生部颁发的）据国家卫生部颁发的电子病历基本架构与电子病历基本架构与数据标准电子病历数据标准电子病历中定义为：电子病历是医疗中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。录的完整、详细的临床信息资源。一、电子病历的主要功能p美国国立医学研究所将定义为：美国国立医学研究所将定义为：EMREMR是基于是基于一个特定系统的电子化病人记录，一个特定系统的电子化病人记录，该系统该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。示和临床决策支持系统的能力。一、电子病历的主要功能p电子病历系统电子病历系统是以患者为中心的全医疗过程的数是以患者为中心的全医疗过程的数据记录。是建立在医嘱、检验、医学影像、心电、据记录。是建立在医嘱、检验、医学影像、心电、手术麻醉以及护理等各类临床信息系统基础上，手术麻醉以及护理等各类临床信息系统基础上，以满足临床诊疗现场的信息需求和改善医生临床以满足临床诊疗现场的信息需求和改善医生临床决策为目的的综合信息平台决策为目的的综合信息平台一、电子病历的主要功能HIS手术麻醉合理用药医院一卡通PACSLIS病历系统医生工作站病案统计移动护理质量控制健康体检医疗保险一、电子病历的主要功能p 根据原卫生部颁布的根据原卫生部颁布的电子病历系统功能规范（试电子病历系统功能规范（试行）行）(卫医政发卫医政发20102010114114号号)，电子病历应具有以，电子病历应具有以下主要功能：电子病历创建功能、患者既往诊疗信息管理下主要功能：电子病历创建功能、患者既往诊疗信息管理功能、住院病历管理功能、医嘱管理功能、检查检验报告功能、住院病历管理功能、医嘱管理功能、检查检验报告管理功能、电子病历展现功能、临床知识库功能、医疗质管理功能、电子病历展现功能、临床知识库功能、医疗质量管理和控制功能量管理和控制功能一、电子病历的主要功能p完整的临床数据集成、展现以及智能化应完整的临床数据集成、展现以及智能化应用成为电子病历发展的目标，其发展应用用成为电子病历发展的目标，其发展应用最大程度代表医院数字化建设水平最大程度代表医院数字化建设水平p可以用可以用“无纸化存储、一体化展现、智能无纸化存储、一体化展现、智能化应用化应用”来高度概括电子病历应具备的核来高度概括电子病历应具备的核心要素和建设目标。心要素和建设目标。一、电子病历的主要功能电子病历系统从电子病历系统从3 3个方面展现了其主要功能个方面展现了其主要功能p医疗信息的记录、存储和访问功能；医疗信息的记录、存储和访问功能；p利用医学知识库辅助医生进行临床决策的利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；功能；p为公共卫生和科研服务的信息再利用功能为公共卫生和科研服务的信息再利用功能 。一、电子病历的主要功能p尽管从概念上可以严格区分电子病历与电尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统，但由于两者关系非常紧密，子病历系统，但由于两者关系非常紧密，有时并不严格区分，常用电子病历统称电有时并不严格区分，常用电子病历统称电子病历与电子病历系统。子病历与电子病历系统。一、电子病历的主要功能p 电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持p 包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计与控制指标的统计p 利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。一、电子病历的主要功能 当医疗需要时，随时随地提供安全、可靠、实当医疗需要时，随时随地提供安全、可靠、实时地访问病人健康记录的能力；时地访问病人健康记录的能力；p采集和管理就诊和长期的健康记录信息；采集和管理就诊和长期的健康记录信息；p起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用；起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用；p辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗；医疗；一、电子病历的主要功能p采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、资源计划和业绩管理的数据；理、资源计划和业绩管理的数据；p采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息；采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息；p提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共卫生报告和流行病学活动。公共卫生报告和流行病学活动。p支持临床试验和循证研究。支持临床试验和循证研究。一、电子病历的主要功能二、电子病历的应用现状p 美国是全世界医疗信息技术最发达的国家。在美国，由医美国是全世界医疗信息技术最发达的国家。在美国，由医疗政府部门牵头，统一制定电子病历认证标准，必须符合疗政府部门牵头，统一制定电子病历认证标准，必须符合标准的厂商才允许从事医疗机构的电子病历实施，同时，标准的厂商才允许从事医疗机构的电子病历实施，同时，对实施符合对实施符合“有效性应用有效性应用”(meaningful use)(meaningful use)的医院进行的医院进行奖励和补贴奖励和补贴,基于基于HL7HL7标准的电子病历系统得到了非常广泛标准的电子病历系统得到了非常广泛的应用。的应用。二、电子病历的应用现状p对于电子病历的理论模型与建设步骤进行了深入的探索和研究。对于电子病历的理论模型与建设步骤进行了深入的探索和研究。p根据美国医疗信息和管理系统学会根据美国医疗信息和管理系统学会(HIMSS)(HIMSS)的电子病历模型，电子病历（的电子病历模型，电子病历（EMR EMR）主要主要p临床数据仓库（临床数据仓库（CDRCDR）p临床决策支持系统（临床决策支持系统（CDSSCDSS）、）、p医学词汇表（医学词汇表（CMVCMV）、）、p计算机化的医嘱系统（计算机化的医嘱系统（CPOECPOE）、）、p药品管理系统（药品管理系统（eMAReMAR）p临床文档应用程序临床文档应用程序p病人主索引（病人主索引（Enterprise Enterprise MasterPatientMasterPatient Index,EMPI Index,EMPI）p等组成等组成二、电子病历的应用现状p 美国对电子病历的研究非常深入，但应用水平与研究成果相比美国对电子病历的研究非常深入，但应用水平与研究成果相比还有很大差距。还有很大差距。p HIMSSHIMSS对美国对美国50005000多家医院进行了评分，结果多家医院进行了评分，结果70%70%的医院处在的医院处在0202阶段，其余多集中在第阶段，其余多集中在第3 3阶段，达到第阶段，达到第6 6阶段不到百分之一。阶段不到百分之一。p 美国顶级大型医院的信息化建设水平平均处在第美国顶级大型医院的信息化建设水平平均处在第3 3阶段。阶段。p 同时，在美国无线移动医护工作站和腕带标识系统应用广泛，同时，在美国无线移动医护工作站和腕带标识系统应用广泛，对于避免身份识别差错，减少错误具有重大意义。另外，医院对于避免身份识别差错，减少错误具有重大意义。另外，医院数据中心托管已成为今后发展的趋势。数据中心托管已成为今后发展的趋势。二、电子病历的应用现状 就总体而言，美国医疗系统最大的特点是缺乏系统化设计，系统内部之间缺乏有效整合 但美国的医疗信息化建设严格按照HIMSS的八个阶段分步实施，尽管慢，但基础非常扎实，且完全符合相关法律和规范。二、电子病历的应用现状 日本电子病历建设特点日本电子病历建设特点:应用及医疗安全应用及医疗安全p 方便的全图形化界面：方便的全图形化界面：以事件为纵坐标，以时间为横坐标，可以按天或小时显示，并根据不同颜色显示不同的医嘱和检验检查结果状态。病人的基本状态及医嘱执行情况一目了然，使医疗质量和工作效率大大提高。p 功能强大的医嘱系统：功能强大的医嘱系统：医生对病人的一切诊疗活动都是通过医嘱系统来实现，检查单、治疗单、注射单、手术单及用血申请等单据全部整合到医嘱系统中。医生仅需要医嘱系统，而不需要另外开单。医嘱内涵丰富，包括医师医嘱、注射医嘱、医师/护理任务等，除了常规的医嘱功能外，还增加了很多内容。二、电子病历的应用现状p 规范的临床路径：规范的临床路径：包括临床路径的创建、展开、确定、中断和结束等内容，医院有专门的临床路径审核委员会来审核临床路径的合法性。p 详细的病人信息：详细的病人信息：主要包括基本信息、住院信息和护理信息等。基本信息除病人个人信息之外，还包括饮食嗜好、饮酒状况、吸烟状况、宠物饲养状况、生活习惯等，对于疾病管理和干预非常有帮助。p 方便的提示信息：方便的提示信息：可以在定义临床路径或输入医嘱时输入适应症信息及报警提示信息，在护士执行过程中一旦不能满足该条件，就可以自动提醒，避免医疗差错的发生。二、电子病历的应用现状p台湾侧重于信息的交换台湾侧重于信息的交换p处理信息内容以医疗记录的档案为主；处理信息内容以医疗记录的档案为主；p通过病历交换共享，减少医疗资源的重复通过病历交换共享，减少医疗资源的重复消耗；消耗；p台湾法律上医疗事故需承担刑事责任，医台湾法律上医疗事故需承担刑事责任，医疗安全与质量问题各个医院异常重视。疗安全与质量问题各个医院异常重视。二、电子病历的应用现状p信息系统开发单位较少，比较容易统一标信息系统开发单位较少，比较容易统一标准；准；p医疗基础法规比较完善，重视医疗质量，医疗基础法规比较完善，重视医疗质量，电子病历建设关注点集中；电子病历建设关注点集中；p实施统一的全民健保，医院信息处理基础实施统一的全民健保，医院信息处理基础问题基本解决，可集中精力发展电子病历问题基本解决，可集中精力发展电子病历二、电子病历的应用现状p目前电子病历在国内兴起，目前电子病历在国内兴起，EMREMR软件正处于软件正处于成长期。电子病历有这样一些基本的进化成长期。电子病历有这样一些基本的进化过程，从传统的纸质病历、病历的电子化、过程，从传统的纸质病历、病历的电子化、结构化电子病历、具有全医疗过程管理能结构化电子病历、具有全医疗过程管理能力的电子病历。力的电子病历。二、电子病历的应用现状p电子病历在国内的应用层次仍然较低，主要由电子病历在国内的应用层次仍然较低，主要由于缺少法律和政策支持、安全管理不到位，电于缺少法律和政策支持、安全管理不到位，电子病历市场有待更进一步开发。子病历市场有待更进一步开发。p目前电子病历产品不够成熟，目前的产品只满目前电子病历产品不够成熟，目前的产品只满足基本业务，尚没有大规模、成熟的临床路径、足基本业务，尚没有大规模、成熟的临床路径、决策支持的高级应用，对应产品也在完善和开决策支持的高级应用，对应产品也在完善和开发中。发中。二、电子病历的应用现状p国内电子病历研发厂商较多，有小工作室式的国内电子病历研发厂商较多，有小工作室式的软件商，也有原做财务系统的现在改行做电子软件商，也有原做财务系统的现在改行做电子病历的厂商病历的厂商p需要改进：产品需更多关注标准化、需要改进：产品需更多关注标准化、CPOECPOE、临、临床路径、决策支持等信息共享及降低医疗差错、床路径、决策支持等信息共享及降低医疗差错、降低医疗成本等功能的研发，以体现电子病历降低医疗成本等功能的研发，以体现电子病历的核心价值的核心价值二、电子病历的应用现状p东西部经济条件差距大，医院基础参差不东西部经济条件差距大，医院基础参差不齐，电子病历建设难以统一要求；齐，电子病历建设难以统一要求；p提升医疗安全与质量仍是管理主要目标，提升医疗安全与质量仍是管理主要目标，电子病历建设需满足此需求；电子病历建设需满足此需求；p费用支付需信息处理多样化，电子病历不费用支付需信息处理多样化，电子病历不能统一建设；能统一建设；二、电子病历的应用现状p处理信息内容包括医疗过程记录与档案；处理信息内容包括医疗过程记录与档案；p通过医疗处理过程中信息及时提示防止出通过医疗处理过程中信息及时提示防止出错，以提升医疗安全与质量；错，以提升医疗安全与质量；p医疗事故承担民事责任，管理部门关心医医疗事故承担民事责任，管理部门关心医疗安全与质量。疗安全与质量。二、电子病历的应用现状p当前国内医院使用电子病历主要用来电子当前国内医院使用电子病历主要用来电子贮存、查询、统计、数据交换等管理。目贮存、查询、统计、数据交换等管理。目前区域性病历数据交换和共享仍是一个未前区域性病历数据交换和共享仍是一个未解决的问题。解决的问题。二、电子病历的应用现状没有开发电子病历的质控功能没有开发电子病历的质控功能p模板缺陷：医学术语、病历书写内容与格模板缺陷：医学术语、病历书写内容与格式不统一或不规范等式不统一或不规范等p功能缺陷：功能缺陷：资料不完整，如：缺辅助检查资料不完整，如：缺辅助检查报告单、有创操作记录或相应的知情同意报告单、有创操作记录或相应的知情同意书等记录。书等记录。二、电子病历的应用现状p错别字、出现乱码错别字、出现乱码p复制黏贴，造成记录雷同或逻辑错误复制黏贴，造成记录雷同或逻辑错误p超过病历书写规范所要求的时限超过病历书写规范所要求的时限p签名不及时签名不及时p医政部门对于电子病历的优势利用不足医政部门对于电子病历的优势利用不足p开发商技术能力不足或潜心开发不够开发商技术能力不足或潜心开发不够二、电子病历的应用现状p发展趋势：往标准化、专业化、综合管控、发展趋势：往标准化、专业化、综合管控、决策支持等纵深发展决策支持等纵深发展三、电子病历的质量监控（一）电子病历三级质控（一）电子病历三级质控科室质控：科室质控：p主治医师及科室质控医生在病历书写不同阶段完主治医师及科室质控医生在病历书写不同阶段完成环节质控成环节质控p科主任负责对危重症病历环节质控科主任负责对危重症病历环节质控 三、电子病历的质量监控院级质控科（办）：院级质控科（办）：重点环节质控重点环节质控p 督查科室环节质控内容：督查科室环节质控内容：p 超时限完成病历超时限完成病历p 医嘱的审核医嘱的审核p 病历书写的规范化病历书写的规范化p 核心制度的落实核心制度的落实三、电子病历的质量监控院级终末质控：院级终末质控：p终末质控：按照终末质控：按照病历书写基本规范病历书写基本规范审核归档审核归档病历病历p反馈：发送质控信息，对超时未完成或书写缺陷反馈：发送质控信息，对超时未完成或书写缺陷病历，将实行网上公示、短信督促完成等病历，将实行网上公示、短信督促完成等p质控科抽查已归档的电子病历再次评分，质控科抽查已归档的电子病历再次评分，三、电子病历的质量监控院控（质控科-医务处）病案专家质控预前提醒实时监控信息反馈三、电子病历的质量监控（二）电子病历质控内容（二）电子病历质控内容 1.1.完成时限完成时限 2.2.医师资质医师资质 3.3.诊疗规范诊疗规范 4.4.患者安全患者安全三、电子病历的质量监控 1.1.完成时限完成时限:p入院记录应当在患者入院入院记录应当在患者入院2424小时小时内完成内完成p首次病程应当在患者入院首次病程应当在患者入院8 8小时小时内完成内完成p对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少录，每天至少1 1次，记录时间应当具体到分钟。次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少对病重患者，至少2 2天记录一次病程记录。对天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少病情稳定的患者，至少3 3天记录一次病程记录天记录一次病程记录三、电子病历的质量监控p有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写书写p手术记录应在手术完成后手术记录应在手术完成后2424小时内完成小时内完成p出院记录应在患者出院前完成出院记录应在患者出院前完成三、电子病历的质量监控 2.医师资质医师资质:p 新毕业的医师、技师新毕业的医师、技师p 新引进的医务人员及转专业的医师新引进的医务人员及转专业的医师p 研究生实习医师研究生实习医师p 以上未取得本单位医师执业资质的医师，不能独立书写病以上未取得本单位医师执业资质的医师，不能独立书写病历，须由上级医师签名。外单位调入的医师，应在办理完历，须由上级医师签名。外单位调入的医师，应在办理完执业地点后才可以在本院独立进行诊疗及书写病历。执业地点后才可以在本院独立进行诊疗及书写病历。p 电子病历系统中应设置资质监控功能电子病历系统中应设置资质监控功能三、电子病历的质量监控3.诊疗规范诊疗规范p抗菌药物使用监控抗菌药物使用监控:p参照抗菌药物使用规范进行实时监控，对参照抗菌药物使用规范进行实时监控，对抗菌药物使用不合理的治疗进行及时干预。抗菌药物使用不合理的治疗进行及时干预。三、电子病历的质量监控p根据医生资格及考核情况，根据医生资格及考核情况，对不同级别医对不同级别医师授予不同的抗菌药物使用权限，师授予不同的抗菌药物使用权限，以加大以加大抗菌药物使用的管理力度抗菌药物使用的管理力度三、电子病历的质量监控p 对手术一类切口预防性使用抗菌药物进行重点监控对手术一类切口预防性使用抗菌药物进行重点监控p 电子病历系统自动在电子病历系统自动在48 48 小时后停止该抗菌药物医嘱小时后停止该抗菌药物医嘱p 对术后超时限或拟再使用抗菌药物设定必要的条件对术后超时限或拟再使用抗菌药物设定必要的条件p 医师开立医嘱时，系统按设定的条件，自动对医嘱医师开立医嘱时，系统按设定的条件，自动对医嘱进行相关条件的筛选审核，并将结果立即反馈给医师进行相关条件的筛选审核，并将结果立即反馈给医师p 同时电子病历中有痕迹显示同时电子病历中有痕迹显示p 质控医师进行重点检查质控医师进行重点检查三、电子病历的质量监控p医疗行业某些医疗机构辅助用药多且不规范，为切实医疗行业某些医疗机构辅助用药多且不规范，为切实减轻患者负担，根据患者的实际情况合理用药减轻患者负担，根据患者的实际情况合理用药p完善的系统需要一个庞大的数据库，与抗菌药完善的系统需要一个庞大的数据库，与抗菌药物相关的数据库应包括：抗菌药物管理法规、医院耐物相关的数据库应包括：抗菌药物管理法规、医院耐药菌谱、各种化验检查结果、患者对某种药物的治疗药菌谱、各种化验检查结果、患者对某种药物的治疗客观效果指标等设置辅助用药监控模块，客观效果指标等设置辅助用药监控模块，三、电子病历的质量监控p 有的需要按时更新维护，还有的需要系统自动阅读智能有的需要按时更新维护，还有的需要系统自动阅读智能化比对功能来完成。每当医师为患者选择或更换药物时，智能化比对功能来完成。每当医师为患者选择或更换药物时，智能化功能会将这些信息进行比对，并加以监督和制约。化功能会将这些信息进行比对，并加以监督和制约。p 抗菌药物的合理使用涉及用药适应证的判断、药物选择、用量、抗菌药物的合理使用涉及用药适应证的判断、药物选择、用量、配伍禁忌、医嘱、医嘱执行等，每个环节都与信息系统的智能配伍禁忌、医嘱、医嘱执行等，每个环节都与信息系统的智能化功能化功能p 一旦在模块中发现无理由乱用化疗、辅助药物，违反诊疗规范一旦在模块中发现无理由乱用化疗、辅助药物，违反诊疗规范的将进行及时制止，并责令改正，保障患者安全的将进行及时制止，并责令改正，保障患者安全三、电子病历的质量监控 4.患者安全p手术安全监控手术安全监控:对于高龄、二次手术、身份特对于高龄、二次手术、身份特殊患者、部分特殊疾病等进行术前监控殊患者、部分特殊疾病等进行术前监控p手术监控模块提示有该类患者出现时手术监控模块提示有该类患者出现时,设置必设置必须有某一级别医师参加手术及术前讨论须有某一级别医师参加手术及术前讨论p通过系统加强手术安全管理，保障患者安全。通过系统加强手术安全管理，保障患者安全。三、电子病历的质量监控p危急值监控危急值监控:p设定重点检查结果危急值实时反馈，通过设定重点检查结果危急值实时反馈，通过电脑界面对话框提示，同时该信息传输到电脑界面对话框提示，同时该信息传输到质控环节，及时督查，保证患者及时救治质控环节，及时督查，保证患者及时救治p建立院内医疗不良事件通报系统建立院内医疗不良事件通报系统三、电子病历的质量监控（三）电子病历主要质控方法：（三）电子病历主要质控方法：1.系统监控系统监控 2.2.逻辑稽核逻辑稽核 3.3.在线警示在线警示 4.4.信息反馈信息反馈三、电子病历的质量监控1、系统监控：、系统监控：p完成时间的监控，督促医师按时完善内容完成时间的监控，督促医师按时完善内容p入院病历、首次病程记录的时间、手术前入院病历、首次病程记录的时间、手术前和手术后记录时间的提示与控制、危重讨和手术后记录时间的提示与控制、危重讨论记录提示等等。论记录提示等等。三、电子病历的质量监控 1、系统控制：、系统控制：将病历中相关参数设为必填项目，将病历中相关参数设为必填项目，如首次病如首次病程录，程录，三级查房记录，三级查房记录，危重病人讨论记录，危重病人讨论记录，知情谈话记录知情谈话记录,手术的术前小结、术前讨论记手术的术前小结、术前讨论记录等。系统进行自动筛查，录等。系统进行自动筛查，如果出现缺陷则如果出现缺陷则病历无法提交归档，病历无法提交归档，同时系统有自动提醒功同时系统有自动提醒功能。能。三、电子病历的质量监控p 对医生设定权限控制，规定出不同级别医师的权限。对医生设定权限控制，规定出不同级别医师的权限。p 除按照手术分级分类管理对于不同的医师进行权限管理外，除按照手术分级分类管理对于不同的医师进行权限管理外，对手术设有强制性手术术前知情同意书。系统自动查询，对手术设有强制性手术术前知情同意书。系统自动查询，如果没有术前知情同意书，如果没有术前知情同意书，医生则无法开具手术医嘱。医生则无法开具手术医嘱。p 相关制度的强制执行功能相关制度的强制执行功能p 利用系统设置重要的环节质控点，利用系统设置重要的环节质控点，加大医疗核心制度加大医疗核心制度三、电子病历的质量监控 2、逻辑稽核功能：、逻辑稽核功能：医师将完整的病历完成后，提交之前，利医师将完整的病历完成后，提交之前，利用逻辑关系稽核功能进行稽核用逻辑关系稽核功能进行稽核 譬如：性别、年龄、与疾病诊断的稽核，譬如：性别、年龄、与疾病诊断的稽核，入院、出院时间与一些检查、操作时间等入院、出院时间与一些检查、操作时间等的稽核，及时纠正逻辑错误的稽核，及时纠正逻辑错误三、电子病历的质量监控p正文关键词的矛盾检查正文关键词的矛盾检查p别对应检查项目、疾病诊断、疾病史描述别对应检查项目、疾病诊断、疾病史描述p年龄对应疾病史描述年龄对应疾病史描述p必须描述内容的不可删除必须描述内容的不可删除/缺失缺失p常用参数的值域检查（体温、身高、血压）常用参数的值域检查（体温、身高、血压）p诊断与检查医嘱的逻辑关系（手术医嘱）诊断与检查医嘱的逻辑关系（手术医嘱）p手术医嘱与检查医嘱的逻辑关系（重要医嘱）手术医嘱与检查医嘱的逻辑关系（重要医嘱）三、电子病历的质量监控3、在线警示：、在线警示：p 药物配伍及使用管理药物配伍及使用管理p 通过电子病历系统与通过电子病历系统与HIS HIS 的对接，的对接，将所有在用的药物说将所有在用的药物说明书纳入系统，明书纳入系统，并设定相关配伍禁忌品种参数，并设定相关配伍禁忌品种参数，当医生当医生开具配伍禁忌的药品时，开具配伍禁忌的药品时，系统会出现警示对话框并强制系统会出现警示对话框并强制阻止。阻止。p 一位患者出现一位患者出现3 3 种抗菌药物联合使用时系统也会出现对话种抗菌药物联合使用时系统也会出现对话框提醒框提醒三、电子病历的质量监控p 住院费用实时监控住院费用实时监控:p 根据不同的病种设置住院费用警戒线，一旦监管模块进行根据不同的病种设置住院费用警戒线，一旦监管模块进行提示，对住院费用超过该病种警戒线的病历进行分析研究，提示，对住院费用超过该病种警戒线的病历进行分析研究，并及时与治疗组沟通并及时与治疗组沟通p 对不合理用药、不合理检查、不合理治疗的进行告诫、考对不合理用药、不合理检查、不合理治疗的进行告诫、考核，同时保障了患者的安全。核，同时保障了患者的安全。三、电子病历的质量监控p 利用系统设置重要的环节质控点，利用系统设置重要的环节质控点，加大医疗核心制度的加大医疗核心制度的落实落实p 在开具输血医嘱时输血前在开具输血医嘱时输血前8 8 项检查医嘱自动带出，如果患项检查医嘱自动带出，如果患者已经在门诊或之前检查过，者已经在门诊或之前检查过，医生则可以取消医生则可以取消p 死亡记录及手术记录要求在患者死亡后或手术后死亡记录及手术记录要求在患者死亡后或手术后24 24 小时小时内完成，如果内完成，如果24 24 小时后没有完成，小时后没有完成，则医生无法开具医嘱。则医生无法开具医嘱。p 通过一系列强制功能，通过一系列强制功能，加大环节质控的力度。加大环节质控的力度。三、电子病历的质量监控p 在在31 31 天内因同一种疾病再次住院天内因同一种疾病再次住院p 或者患者在同一次住院期间进行两次手术，或者患者在同一次住院期间进行两次手术，则电脑自动则电脑自动默认为非计划状态，质控科进行督查默认为非计划状态，质控科进行督查p 如不同如不同ASA ASA 手术分级、重点手术患者死亡率等，手术分级、重点手术患者死亡率等，通过系通过系统的自动抓取并通过与手术收费系统的关联控制执行。统的自动抓取并通过与手术收费系统的关联控制执行。三、电子病历的质量监控p 通过电子病历系统的环节点的设置，通过电子病历系统的环节点的设置，将非计划重返手术、将非计划重返手术、不同体重抢救成功率、不同不同体重抢救成功率、不同ASA ASA 分级死亡率等指标纳入质分级死亡率等指标纳入质控体系中，控体系中，从根本上使得质量量化可比，从根本上使得质量量化可比，科学公平科学公平p 通过电子病历环节点的设置杜绝了一系列医疗隐患，如危通过电子病历环节点的设置杜绝了一系列医疗隐患，如危急值的及时反馈、危重患者的重点监控等，急值的及时反馈、危重患者的重点监控等，在医疗过程在医疗过程中保证了医疗质量，中保证了医疗质量，真正体现了环节质控的重要性真正体现了环节质控的重要性。三、电子病历的质量监控p定期组织专家组对上述相关指标进行督查，定期组织专家组对上述相关指标进行督查，督查结果纳入考核，督查结果纳入考核，使得医疗质量持续改使得医疗质量持续改进进三、电子病历的质量监控4 4、信息反馈、信息反馈 （1 1）即时系统反馈）即时系统反馈 （2 2）反馈警示）反馈警示(限制限制)（3 3）短信）短信小 结利用电子病历质量监控的优势利用电子病历质量监控的优势p 定规则定规则:找出质控点（内容与时间）置于系统中，有利于诊疗找出质控点（内容与时间）置于系统中，有利于诊疗规范的执行及患者安全规范的执行及患者安全p 有利于过程监控，出现问题即时纠正，提高监控效率有利于过程监控，出现问题即时纠正，提高监控效率需要注意的问题：需要注意的问题：p 质控度质控度:拦截限制与警示拦截限制与警示p 制定质控计划和原则，技术与管理的协调，不断学习，持续改制定质控计划和原则，技术与管理的协调，不断学习，持续改进进p 修改痕迹有据可查修改痕迹有据可查谢谢!