中医药诊疗功能性消化不良若干问题的思考

中医药诊疗功能性消化不良若干问题的思考张声生;陈贞【摘 要】功能性消化不良是临床常见的一种功能性胃肠疾病.目前,西医对其尚无特 殊治疗,疗效不能令人满意.而中医药以其独特的理论体系,对本病的治疗有较好的疗 效,显示出其优势.本文在分析现状的基础上,着重对功能性消化不良中医的规范病名 关键病机环节、证候分型模式、辨证治疗的思路、疗效评价要点以及疗效机制研究 的方向等问题进行了思考.期刊名称】环球中医药年(卷),期】2009(002)004【总页数】4页(P245-248) 【关键词】 功能性消化不良;中医;思考【作 者】 张声生;陈贞【作者单位】 100010,首都医科大学附属北京中医医院消化中心;100010,首都医科 大学附属北京中医医院消化中心【正文语种】 中 文【中图分类】 R256.3功能性消化不良(functional dyspepsia , FD)是临床常见的一种功能性胃肠疾病，指的是经血生化和内镜等检查无异常发现，临床表现为餐后饱胀不适、早饱、上腹痛或上腹烧灼感，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等难以用器质性疾病解释的一 组症候群1。FD发病呈逐年上升的趋势，我国广东城镇居民的问卷调查显示消化 不良的患病率为19.8%2，而国外调查人群中消化不良发病率在19%41%之间 3-4。目前，西医发病机制尚未阐述清楚，由于病因和机制的复杂性和不明确性， 给FD的治疗带来了一定的难度，西医尚无特殊治疗，疗效不能令人满意。而中医 药以其独特的理论体系，对本病的病因病机上做了详细的阐述，大量的临床研究表 明，中医药对本病的治疗有较好的疗效，显示出中医药治疗本病良好的前景。1 FD的西医学研究概况随着罗马之路的不断开拓与前进，临床对于FD的认识也逐步深入和完善。从 1990年提出的罗马I标准到1999年提出的罗马口标准5，直至2006年罗马委 员会又在罗马口标准的基础上，制订了最新的罗马皿诊断标准6。根据罗马皿标 准，FD分为餐后不适综合征和上腹痛综合征2个亚型，诊断时间由过去的12月 内12周必须有症状（12周可以不连续）改为在诊断前症状至少存在6个月，且最近 3个月内症状活动。分型及诊断时间上的修改使罗马皿标准更贴近临床实践，临床 医师对FD的诊断更为简便易行。FD的发病机制十分复杂，已知的一些因素包括胃肠动力障碍、内脏感觉异常、胃 酸分泌异常、精神心理因素异常、植物神经功能紊乱、胃肠激素分泌异常等。而随 着近年来国内外学者对FD发病过程中“生理-心理-社会综合模式”的重视，基于 胃肠道症状与心理因素间关系的研究越来越多。有专家7认为FD多存在情绪障 碍，情绪上的应激变化可通过大脑边缘系统和下丘脑使植物神经功能发生改变，并 通过内分泌、免疫系统、酶系统和神经递质的中介作用引起胃肠功能失调，即所谓 的脑-胃肠轴。而在治疗上，西医主要是以去除诱发因素和以经验为基础的对症治 疗为主，除了选用胃肠道促动力、抑酸药、根除幽门螺杆菌药物，还有抗焦虑抑郁 药以及心理治疗等。尽管西医在FD的诊断分型、发病机制及治疗上有了一定的研究进展，但目前其发 病机制仍无法完全阐述清楚，并缺乏特效的治疗方案。有些西药由于存在严重的不 良反应，限制了其在临床的应用，如西沙必利有并发心律失常及 QT 间期延长的危 险8；近期，选择性5-HT4受体激动剂替加色罗因在治疗中存在增加心血管缺血 事件的风险,而被暂停生产、销售和使用。而中医在治疗FD上，渐显其优势，值 得我们去研究重视。2 关于 FD 的中医病名 中医古籍中没有功能性消化不良这一病名，但根据其临床症状，多将其归属于“痞 满”、“胃脘痛”、“嘈杂”等范畴，其中痞满证与功能性消化不良症状最为相似 痞满病名最早见于黄帝内经，称之为“否”、“否塞”、“否隔”等。素 问五常政大论谓：“备化之纪，其病否、“卑监之，其病留满痞塞。” 至东汉末年张仲景伤寒杂病论中明析:“满而不痛省，此为痞。”而且还作了“若心下满而硬痛者，此为结胸也，但满而不痛者，此为痞”的类证鉴别。医学正传痞满云：“故胸中之气，因虚而下陷于心之分野，故心下痞”，则 指出了痞证在心下胃脘部的病变部位特点。脾胃病专家李乾构等9认为 FD 临床表现以上腹部痞满为主症时，应属于中医 “痞满”范畴，出现以上腹部或胸骨后疼痛为主症时，命名“胃脘痛”为宜；当临 床表现以烧心反酸为主症时，则应归属于“嘈杂”范畴。2001 年我们结合现代医 学认识，代表中华中医药学会内科脾胃病专业委员会执笔制定了功能性消化不良(FD)中医诊治规范(草案)10，对功能性消化不良的中医病名进行了规范，指出:以 上腹部痞满不适、餐后早饱为主症者，应属于中医“痞满”的范围，可命名为“痞 满”；以上腹部疼痛为主症者，应属于中医“胃脘痛”范畴，可命名为“胃脘痛” 基于以上对FD病名的认识，我们结合罗马皿诊断标准，根据FD的2个不同亚型 及其各临床表现，提出：餐后不适综合征属于“胃痞”范畴，而上腹痛综合征则属 于“胃脘痛”范畴。3关于FD的中医的病因病机 古代文献早就对与功能性消化不良症状最为相似的痞满证的病因病机有所描述，如素问痹论指出“饮食自倍，肠胃乃伤”；诸病源候论虚劳心腹痞满候指 出“为寒邪所乘，脏腑之气不宣发于外，停积在里，故令心腹痞满也”；伤 寒论云:“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心 下痞硬而满”；景岳全书痞满所谓的“怒气暴伤，肝气未平而痞”等。由此 可见，古代医家所论痞满的病因病机主要涉及饮食不节、寒气侵犯、表邪内陷、情 志不和等方面。而现代医家徐敏、卜平等11-12对FD证候病机进行研究发现， FD的发病多与饮食、精神因素有关系，认为脾虚是其发病的基础，肝郁是发病的 条件，胃气不降是引发FD诸症的原因，并提出脾虚是本病的病机关键，补益脾胃 应贯穿本病整个治疗过程。李乾构等9认为FD多因饱食不节和情志所伤诱发， 病位在胃、涉及肝脾二脏，病机为本虚标实，虚实夹杂。以脾虚为本，气滞、血淤 食滞、痰湿等邪实为标。而脾虚气滞为基本病机，且贯穿于疾病的始终。我们从 1994年至今，在对FD的研究中也发现属脾虚气滞型者居多，外邪侵袭、饮食所 伤、劳倦思虑、情志不畅等原因均可怫郁气机，损伤脾胃，致使脾胃升降失司，进 而导致胃肠功能紊乱，出现一系列症状。脾虚气滞为基本病机，健脾理气为基本治 法。根据以上理论，研制出院内制剂健脾消胀冲剂，并对本方治疗脾虚气滞型FD 进行了临床随机对照研究，其结果显示有较好的疗效13。我们认为“脾虚气滞” 是FD的基本病机，而饮食和情绪应是主要诱发因素。4关于FD的中医证候分型 辨证论治集中体现了中医药学对人体生理、病理规律的认识和临床治疗水平，是有 别于现代医学诊疗体系的一大特色和优势。但综观FD临床辨证，差异较大，证候 纷繁杂乱。为了规范FD证候分类，相关部门如2001年中华中医药学会内科脾胃 病专业委员会通过的功能性消化不良中医诊治规范（草案）10、 2002年出版 发行的中药新药临床研究指导原则14以及2003 年中国中西医结合学会消化 病学分会提出的功能性消化不良中西医结合诊治方案（草案）15等行业标准的 出版，对中医临床实践中起了一定的指导意义。但临床大多是专家依然根据自身经 验进行辨证施治，并且相关文献报道的辨证分型16-17也较为混乱。我们对 565 例 FD 患者进行了证候特点的研究18，结果发现以脾虚气滞证、脾胃湿热证、脾 胃虚弱证、寒热错杂证、脾胃虚寒证这五种证候最为常见，占全部证候 95.2%。 其中，脾虚及脾寒属于一个证候的不同阶段，脾虚日久寒化则为脾胃虚寒证，故临 床常可将此二证合而统称为脾胃虚寒证。在此基础上，我们提出以“寒、热、虚、 实”为纲，将FD辨证为虚寒证-脾胃虚弱（寒）证、实热证-脾胃湿热证、虚实夹杂 证-脾虚气滞证以及寒热错杂证。该辨证思维模式主线清楚明了，思路清晰实用， 方便临床掌握，值得进一步推广，对FD的中医诊疗规范化具有一定意义。中华中 医药学会脾胃病分会委员和11 家国家中医药管理局“十一五”脾胃病重点专科范 围内进行了多次讨论和专家问卷调查，基本上达成了共识，即在以上四证的基础上 增加肝胃不和证。所以我们认为 FD 应该可以分类辨证为脾虚气滞证、脾胃湿热证 寒热错杂证、脾胃虚寒证及肝胃不和证。5 关于 FD 的中医治疗辨证施治是中医治疗FD的基本特色和优势，但就本病来说，除了传统的分证论治 外，针对“脾虚气滞”的主要病机治疗并随不同的证候加减，也是另外一种形式的 辨证施治。胃肠动力异常是FD的发病机制之一，而中医认为胃肠动力紊乱与中医 “脾”、“胃”的气机失调关系密切。临证指南医案云：“脾宜升则健，胃宜 降则和。”脾主升清，胃主降浊，二者一升一降的对立统一运动，使胃主受纳水谷 脾主运化水谷精微的功能处于正常状态。脾气主升，不仅能助胃进一步消化，还能 吸收、转输水谷精微和津液。脾气健运是胃肠正常运动的先决条件，而胃气通降则 是脾能升清的重要保证。脾胃运纳升降的平衡一旦遭到破坏，则可导致胃肠运动功 能障碍。而胃肠运动功能正常与否，一方面与脾胃的气机升降直接相关，另一方面 还与其它脏腑的功能紧密相联。脾胃正常的升降功能活动主要依赖于肝的疏泄，才 能维持消化活动的动态平衡。肝主升发，其疏泄和调畅气机的功能可协调脾胃气机 升降。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，素问宝命全形论说：“土得木而 达”，血证论所云:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄而水 谷乃化”。肝气易乘脾犯胃，若情志过激，肝气横逆，克犯脾胃，导致脾胃升降失 常，出现胀满连胁、嗳气太息等症状，肝主疏泄的功能正常，气机调畅，脾胃才能 更好的发挥升降枢纽的作用。凌江红19对肝主疏泄与脑肠肽的相关性进行了理论 探讨，认为情志不遂，肝气郁结，肝失疏泄，肝气不能正常升发，以致局部和中枢 神经系统的脑肠肽改变终致消化功能紊乱。中医肝主疏泄理论与西医脑肠肽理论有 异曲同工之路，二者均注重有机整体，相互关照，中医“肝主疏泄”的功能可能是 调节脑肠肽的轴心。因此我们提出，在 FD 的治疗上，应重视健脾、疏肝和理气， 才能取得较好的效果。6 关于 FD 的中医疗效评价中医治疗FD的经验疗效固然可以指导临床实践，但缺乏科学的、统一的疗效评价 标准成为了中医治疗FD推广应用的瓶颈。首先，FD是功能性疾病，目前主要是 从临床疾病和证候学两方面评价中医治疗本病的疗效10，14-15，二者都是复合 性的、他评的疗效评价，主观性较强，临床难于把握。在复合型疗效评价中，有些 条件符合，而另外一些条件不符合时如何评判往往无法界定。所以，在FD的中医 疗效评价中，应着重针对主要单项症状如上腹痛、餐后不适等，采用标尺法让患者 自己独立判断，以期得到相对客观的结果。其次，FD是一种心身疾病，国外医学 界也越来越多地应用生活质量这一概念来评价FD患者的健康状况水平和医疗的有 效性，其中运用得最广泛的就是普适性较好的 SF-36 生活质量量表20-21；同时， 应把对精神心理的评估纳入疗效标准当中，能够用于疗效评价的量表主要有汉密尔 顿抑郁(HAMD)、焦虑量表(HAMA)22和蒙哥马利量表(MADRS)23等，而大家 较熟悉的Zung氏焦虑(SAS)和抑郁自评量表(SDS)24般不能用于疗效评价。再 次，要强调中医治疗FD的中期、长期疗效评价。FD既是功能性疾病，又是一种 心身疾病，容易反复发作，评价其中长期疗效更有实际意义，在观察结束后应进行 36个月的随访并进行综合评价。7 关于 FD 中医疗效机制的探讨中医治疗 FD 的疗效机制是近年来的研究热点之一，主要体现在中药的促胃肠动力、 胃黏膜保护等作用的研究上。促胃肠动力中药在FD的临床治疗中取得了较好的疗 效，有人提出了“胃肠动力中药”这一概念25。朱金照等26选出临床较为常用 的 15 味中药，观察了每味药对大鼠胃排空及肠道传输的作用，其结果发现鸡内金、 枳实、砂仁、槟榔、木香、大腹皮、白术及藿香对胃排空及肠道传输均有促进作用， 其中木香、槟榔的促胃肠动力效应以增强胃排空为显著，枳实、藿香则以加快肠道 传输更明显，大腹皮、砂仁、白术的促进胃排空及肠道传输的作用均非常显著。向 爱民等27认为对胃黏膜屏障有保护作用的中药大致可分为健脾益气类，活血化瘀 类，清热解毒类这三大类；李林等28研究了党参等中药对胃黏膜的保护作用，其 结果发现党参、丹参、大黄的胃黏膜保护作用均发生很快，党参作用最强，丹参次 之，大黄最弱，但都不如干地黄强。关于FD中药的促胃动力及胃黏膜保护作用的 研究还是较多的，具有一定的临床应用价值，对临床辨证用药起到了较好的指导作 用。但综观文献，有关中医药对于内脏敏感性、脑肠轴调节等研究较少，这正是我 们需要强化研究的内容。从不同的角度、不同层面针对治疗的关键环节揭示健脾与 疏肝理气的科学内涵具有十分重要的意义。参考文献相关文献】1 Tack J,Talley NJ,Camilleri M,et al.Functional Gastroduodenal Disorders.In:Drossman DA,edsM.In Rome:the functional gastrointestinal disorders,2006:419-486.2 平丽，李瑜元，聂玉强，等体检人群中功能性胃肠病的患病情况调查J 中华消化杂志，2002 , 22(3)：190-191.3 Tally NJ , Zinsmeister WA , Kneswitsch PA , Schleck CD ,Melton LJ 皿.Smokering, alcohol，and analgesics in dyspepsia and among dyspepsia subgroup：lack of an association in a co m mun ityJ .Gut,1994(35)：619-624.4 Heading RC and a Dyspepsia Study Group Upper gastrointestinal symptoms in general practice：a multicenter UK studyJ.J Drug Dev Clin Pract,1995(7)：109-117.5 Talley NJ. 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