颅脑损伤护理要点

颅脑损伤的护理要点一、颅脑损伤定义v由于交通肇事、跌倒、坠落由于交通肇事、跌倒、坠落等意外事故或枪击而造成的等意外事故或枪击而造成的脑部损伤。包括头部软组织脑部损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重，应特其中脑损伤后果严重，应特别警惕。病因常见于意外交别警惕。病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。通事故、工伤或火器操作。二、颅脑损伤的分类v（一）开放性颅脑损伤（一）开放性颅脑损伤 脑膜破裂，脑组织与外界脑膜破裂，脑组织与外界相通相通v（二）闭合性颅脑损伤（二）闭合性颅脑损伤 虽有头皮损伤，颅骨骨折，虽有头皮损伤，颅骨骨折，但硬脑膜未破，脑与外界不相但硬脑膜未破，脑与外界不相通通三、颅脑损伤的临床表现 颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，其临床表现如下：其临床表现如下：v（一）轻型：（一）轻型：主要是指单纯脑震荡，有或无颅骨主要是指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折。骨折。（1 1）昏迷在半小时之内。）昏迷在半小时之内。（2 2）神经系统及脑脊液无异常改变。）神经系统及脑脊液无异常改变。（3 3）只有轻度的头痛、头昏等自觉症状。）只有轻度的头痛、头昏等自觉症状。三、颅脑损伤的临床表现 颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，其临床表现如下：其临床表现如下：v（二）中型：（二）中型：主要是指单纯脑震荡，有轻度的脑主要是指单纯脑震荡，有轻度的脑挫伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑挫伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征。受压征。（1 1）昏迷时间不超过）昏迷时间不超过1212小时。小时。（2 2）有轻度的神经系统阳性体征。）有轻度的神经系统阳性体征。（3 3）脉博、体温、呼吸、血压有轻度的改变。）脉博、体温、呼吸、血压有轻度的改变。三、颅脑损伤的临床表现 颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，其临床表现如下：其临床表现如下：v（三）重型：（三）重型：主要是指广泛的颅骨骨折，广泛性主要是指广泛的颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿。脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿。（1 1）深昏迷或昏迷时间在）深昏迷或昏迷时间在1212小时以上，意识障碍小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。逐渐加重或出现再昏迷。（2 2）有明显的体温、脉博、呼吸和血压的改变。）有明显的体温、脉博、呼吸和血压的改变。（3 3）有明显的神经系统阳性体征。）有明显的神经系统阳性体征。四、颅脑损伤的护理 轻、中型脑外伤经检查及轻、中型脑外伤经检查及CTCT证实无手术指征证实无手术指征时可行保守治疗。时可行保守治疗。v（一）急性期（一）急性期:1 1、严密观察病情变化，嘱患者卧床休息、严密观察病情变化，嘱患者卧床休息1 12 2周，辅以周，辅以促进神经细胞恢复及营养的药物，如：胞二磷胆碱，脑复促进神经细胞恢复及营养的药物，如：胞二磷胆碱，脑复新，脑活素等。新，脑活素等。2 2、对头痛、头昏、恶心、呕吐者适当给予镇静、止痛、对头痛、头昏、恶心、呕吐者适当给予镇静、止痛、止吐、止血脱水等对症处理，警惕慢性颅内血肿的发生。止吐、止血脱水等对症处理，警惕慢性颅内血肿的发生。3 3、协助生活护理。、协助生活护理。v（二）恢复期：（二）恢复期：可采用活血化瘀的中药治疗，鼓励进行适可采用活血化瘀的中药治疗，鼓励进行适当的体力活动。当的体力活动。经观察或经观察或CTCT检查证实有颅内血肿者行手术治疗检查证实有颅内血肿者行手术治疗。五、围手术期护理v（一）术前准备：（一）术前准备：1 1、严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，肢体活、严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，肢体活动情况及皮肤的完整性，并及时记录。动情况及皮肤的完整性，并及时记录。2 2、迅速配血，做各种过敏试验。、迅速配血，做各种过敏试验。3 3、保持呼吸道能畅，吸氧，建立静脉通道，适时、保持呼吸道能畅，吸氧，建立静脉通道，适时脱水。脱水。4 4、剃光头，处理污垢衣物，清洁全身皮肤及五官。、剃光头，处理污垢衣物，清洁全身皮肤及五官。5 5、准备好急救器材。、准备好急救器材。五、围手术期护理v（二）术后护理（二）术后护理 1 1、术后回病房的护理、术后回病房的护理 开颅术一般为全麻，体位开颅术一般为全麻，体位应去枕平卧，头向一侧，以应去枕平卧，头向一侧，以免呕吐，引起窒息。每免呕吐，引起窒息。每151530min30min测血压、脉搏、呼吸。测血压、脉搏、呼吸。密切观察伤口有无渗血、渗密切观察伤口有无渗血、渗液。注意引流管是否通畅，液。注意引流管是否通畅，按医嘱合理调节输液滴速，按医嘱合理调节输液滴速，注意保暖。注意保暖。五、围手术期护理v（二）术后护理（二）术后护理 2 2、意识状态的观察、意识状态的观察 意识变化是判断病情变意识变化是判断病情变化的重要指标。通过对话、化的重要指标。通过对话、呼唤、给予痛觉刺激，有无呼唤、给予痛觉刺激，有无咳嗽及吞咽反射，以及睁眼咳嗽及吞咽反射，以及睁眼和眼球转动来判断意识障碍和眼球转动来判断意识障碍程度。如清醒病人突然躁动，程度。如清醒病人突然躁动，再次出现意识障碍，提示病再次出现意识障碍，提示病情恶化，有颅内继发出血可情恶化，有颅内继发出血可能，应及时通知医师。能，应及时通知医师。五、围手术期护理v（二）术后护理（二）术后护理 3 3、瞳孔的变化、瞳孔的变化 正常瞳孔正常瞳孔2 26mm6mm，等，等大等圆，对光反应灵敏。术大等圆，对光反应灵敏。术后病人后病人24h24h后若出现瞳孔一后若出现瞳孔一过性缩小，很快一侧瞳孔进过性缩小，很快一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或行性散大，对光反射迟钝或消失，伴有意识障碍加重，消失，伴有意识障碍加重，提示有脑疝。很可能是术后提示有脑疝。很可能是术后颅内继发出血，应及时报告颅内继发出血，应及时报告医师。医师。五、围手术期护理v（二）术后护理（二）术后护理 4 4、生命体征、四肢活动、反射的观、生命体征、四肢活动、反射的观察察 生命体征的变化，即病情有变化。生命体征的变化，即病情有变化。如血压逐渐升高，脉搏慢，呼吸深慢，如血压逐渐升高，脉搏慢，呼吸深慢，提示颅内高压提示颅内高压;呼吸有鼾声、叹息及抽呼吸有鼾声、叹息及抽泣样呼吸提示病危泣样呼吸提示病危;体温升高提示体温体温升高提示体温调节中枢障碍调节中枢障碍;偏瘫及反射消失，提示偏瘫及反射消失，提示对侧脑组织受压对侧脑组织受压;四肢瘫痪提示广泛脑四肢瘫痪提示广泛脑组织挫裂伤或脑干损伤，发现异常应组织挫裂伤或脑干损伤，发现异常应寻找原因，警惕是否为术后颅内压增寻找原因，警惕是否为术后颅内压增高所致。高所致。五、围手术期护理v（二）术后护理（二）术后护理 5 5、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 颅脑损伤病人多有昏迷，颅脑损伤病人多有昏迷，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物堵塞，或舌根后呼吸道分泌物堵塞，或舌根后坠，导致窒息。应及时吸痰、坠，导致窒息。应及时吸痰、吸氧，必要时行气管切开术。吸氧，必要时行气管切开术。痰液粘稠难予吸出者要做好超痰液粘稠难予吸出者要做好超声雾化吸入，方便痰液排出。声雾化吸入，方便痰液排出。五、围手术期护理v（二）术后护理（二）术后护理 6 6、预防术后并发症、预防术后并发症（1 1）口腔护理）口腔护理 每天用生理盐每天用生理盐水或双氧水或甲硝唑液清洗口水或双氧水或甲硝唑液清洗口腔腔2 2次，张口呼吸的病人，用次，张口呼吸的病人，用生理盐水纱布覆盖口腔，避免生理盐水纱布覆盖口腔，避免口腔炎及粘膜溃疡的发生。口腔炎及粘膜溃疡的发生。五、围手术期护理v（二）术后护理（二）术后护理 6 6、预防术后并发症、预防术后并发症（2 2）预防褥疮预防褥疮 颅脑损伤颅脑损伤患者由于昏迷时间长，易患者由于昏迷时间长，易发生褥疮，应使用充气式发生褥疮，应使用充气式褥疮垫，勤翻身，每褥疮垫，勤翻身，每2h12h1次，次，保持皮肤清洁干燥，床单保持皮肤清洁干燥，床单平整，勤更换。平整，勤更换。五、围手术期护理v（二）术后护理（二）术后护理 6 6、预防术后并发症、预防术后并发症（3 3）预防泌尿系感染预防泌尿系感染 注意无菌操作，每注意无菌操作，每天更换引流尿袋，注意会阴部清洁，每日两天更换引流尿袋，注意会阴部清洁，每日两次清洁消毒。采用双腔气囊导尿管。进行早次清洁消毒。采用双腔气囊导尿管。进行早期膀胱训练，缩短留置尿管时间，降低泌尿期膀胱训练，缩短留置尿管时间，降低泌尿系感染率。总之，通过临床实践，我们认为系感染率。总之，通过临床实践，我们认为对颅脑损伤开颅术后病人，一定要严密观察，对颅脑损伤开颅术后病人，一定要严密观察，配合有效的医疗护理措施，使患者转危为安，配合有效的医疗护理措施，使患者转危为安，早日康复，否则就可能延误病情，危及病人早日康复，否则就可能延误病情，危及病人生命。生命。五、围手术期护理1 1、预防肺部并发症：、预防肺部并发症：（1 1）保持呼吸道通畅，对深昏迷，舌后坠，肥胖患者可放）保持呼吸道通畅，对深昏迷，舌后坠，肥胖患者可放置口咽导管，全侧卧位。置口咽导管，全侧卧位。（2 2）定时翻身、叩背。）定时翻身、叩背。（3 3）定时做好口腔护理。）定时做好口腔护理。（4 4）对病情危重、深昏迷、呼吸不规律、老年患者及时做）对病情危重、深昏迷、呼吸不规律、老年患者及时做好气管切开的准备。好气管切开的准备。（5 5）气管切开术后护理见护理常规。）气管切开术后护理见护理常规。（三）重型颅脑损伤的护理（三）重型颅脑损伤的护理 并发脑干伤，颅内血肿清除术后危险期的特殊护并发脑干伤，颅内血肿清除术后危险期的特殊护理理。五、围手术期护理 2 2、预防褥疮：、预防褥疮：（1 1）长期昏迷者，要做到）长期昏迷者，要做到“七七勤勤”即勤翻身，勤擦洗，即勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤更换，勤整理，勤按摩，勤更换，勤整理，勤检查，勤交代。勤检查，勤交代。（2 2）躁动病人给予约束的同时，）躁动病人给予约束的同时，注意保持翻身后的体位。注意保持翻身后的体位。（三）重型颅脑损伤：（三）重型颅脑损伤：并发脑干伤，颅内血肿清除术后危险期的特殊护并发脑干伤，颅内血肿清除术后危险期的特殊护理理。五、围手术期护理 3 3、应激性溃疡，消化道出血的预防及护理。、应激性溃疡，消化道出血的预防及护理。（1 1）预防）预防:伤后伤后2424小时内可下胃管，抽吸胃液检查有无出血倾小时内可下胃管，抽吸胃液检查有无出血倾向。向。病情平衡后，早期鼻饲无渣全流汁（如米汤、淡盐病情平衡后，早期鼻饲无渣全流汁（如米汤、淡盐水、果汁）水、果汁）及早应用胃粘膜保护剂，如甲氰咪呱及早应用胃粘膜保护剂，如甲氰咪呱（三）重型颅脑损伤：（三）重型颅脑损伤：并发脑干伤，颅内血肿清除术后危险期的特殊护并发脑干伤，颅内血肿清除术后危险期的特殊护理理。五、围手术期护理 3 3、应激性溃疡，消化道出血的预防及护理。、应激性溃疡，消化道出血的预防及护理。（2 2）护理）护理:发现出血后给予禁食。发现出血后给予禁食。抽净胃液，胃内注入冰盐水抽净胃液，胃内注入冰盐水100ml+100ml+去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg 18mg 1次次/2-4h/2-4h。云南白药。云南白药2.02.0，8 8小时一次。小时一次。密切观察胃液、大便、血压情况，了解出血程度并密切观察胃液、大便、血压情况，了解出血程度并及时处理。氢氧化铝胶等。及时处理。氢氧化铝胶等。（三）重型颅脑损伤：（三）重型颅脑损伤：并发脑干伤，颅内血肿清除术后危险期的特殊护并发脑干伤，颅内血肿清除术后危险期的特殊护理理。五、围手术期护理4 4、预防泌尿系感染，保持大便通畅。、预防泌尿系感染，保持大便通畅。（见昏迷病（见昏迷病人护理）人护理）5 5、高热病人护理：、高热病人护理：（1 1）及时行头部物理降温，减少脑组织耗氧量，保护脑细）及时行头部物理降温，减少脑组织耗氧量，保护脑细胞。胞。（2 2）全身物理降温（置冰袋、温水、酒精擦浴）。）全身物理降温（置冰袋、温水、酒精擦浴）。（3 3）中枢性高热可采用冬眠低温疗法。）中枢性高热可采用冬眠低温疗法。（三）重型颅脑损伤：（三）重型颅脑损伤：并发脑干伤，颅内血肿清除术后危险期的特殊护并发脑干伤，颅内血肿清除术后危险期的特殊护理理。五、围手术期护理1 1、抬高床头，头偏向患侧。、抬高床头，头偏向患侧。2 2、将无菌棉球或纱布轻放于、将无菌棉球或纱布轻放于鼻腔、外耳道吸附流出鼻腔、外耳道吸附流出之脑脊液，并及时更换。之脑脊液，并及时更换。3 3、禁止擤鼻涕，从鼻腔吸痰。、禁止擤鼻涕，从鼻腔吸痰。4 4、及时抗感染治疗。、及时抗感染治疗。（四）脑脊液耳鼻漏的护理：（四）脑脊液耳鼻漏的护理：重点是预防感染。重点是预防感染。谢 谢