乳腺手术知情同意书

乳腺手术知情同意书科别： 产科 姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号： 情况介绍和治疗建议：临床诊断：麻醉选择：局麻 局麻+强化 高位硬膜外静脉麻醉 静吸复合全麻 手术方式：手术目的：切除病灶对局部病灶达到根治或控制根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及 其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代术中或术后可能发生 的意外情况及并发症，包括但不限于：1）麻醉意外，导致休克或死亡；2）术中、术后心脑血管意外，包括心肌梗死，心跳骤停、脑出血或脑梗塞等危及 生命、甚至死亡；3）根据冰冻病理结果选择手术方式：如果冰冻病理为良性疾病，则行肿物切除术 或区段切除术；如果为癌前期病变，则行扩大切除术或全乳切除术；如果为恶 性肿瘤，贝y行根治性手术或保乳手术；如果冰冻病理难以确诊，以石蜡病理结 果为准，可能需要择日二次手术；4）前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术；5）术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及 周围脏器损伤，严重者可危及生命；6）乳房再造术后供区或受区皮瓣坏死、假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出 假体等；7）术后切口感染，脂肪液化，切口裂开，延期愈合；术后皮瓣出血，需二次手术;8）根治性手术后出现皮瓣坏死，假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出假体等;9）术后可能需要放疗、化疗内分泌治疗及分子靶向治疗等；10）术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命；11）乳腺癌术后局部复发、远位转移;；12）其它目前无法预计的风险和并发症。针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发 症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上 述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。 我并未得到百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病 或者有吸烟史、过敏史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相 关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗 风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险 及由此增加的医疗费用。特此签字为证:2、同意手术治疗代理人与患者关系：联系电话：年 月 日患者或授权（法定）代理人意见：1、理解上述内容及风险患者或授权（法定）代理人签字： 授权（法定）代理人通信地址： 授权（法定）代理人工作单位：医生陈述：我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能 发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问 题。告知医师签名：年 月 日