登革热临床诊断与治疗 (2)

登革热登革热(dengue fever)(dengue fever)是由登革热是由登革热病毒所引起，由伊蚊传播的急性传染病。病毒所引起，由伊蚊传播的急性传染病。其临床特征为突起发热，头痛，全身肌肉、其临床特征为突起发热，头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，皮疹，白细胞减少，部分骨骼和关节痛，皮疹，白细胞减少，部分病人有出血倾向。重症病例可发生严重内病人有出血倾向。重症病例可发生严重内出血、休克等。出血、休克等。Aedes aegypti埃及伊蚊Aedes albopictus白蚊伊蚊Other Aedes:Ae polynesiensisAedes niveus group(monkey)全球有全球有25亿人有患登革热的危险亿人有患登革热的危险 每年有每年有5000万到万到1亿人感染登革病毒亿人感染登革病毒 每年有每年有50万登革热住院病例万登革热住院病例 每年有每年有2万以上病例死于登革出血热和登革休克综合征万以上病例死于登革出血热和登革休克综合征广州为中心的珠三角潮州、汕头为主的潮汕地区湛江、阳江为主的粤西地区810月报告病例占92.4%711月报告病例占99.1%常年存在输入及输入引起的本地传播风险常年存在输入及输入引起的本地传播风险本地病例均发生于本地病例均发生于6 61212月，月，8 81010月为流行高月为流行高峰峰近年输入病例比例呈逐年上升趋势近年输入病例比例呈逐年上升趋势东南亚周边仍是主要来源地东南亚周边仍是主要来源地珠三角、粤东湛江和阳江地区、潮汕地区高发珠三角、粤东湛江和阳江地区、潮汕地区高发尚不具备地方性流行的特点，属输入性引起的传尚不具备地方性流行的特点，属输入性引起的传播播u登革病毒归于黄病毒属，B组虫媒病毒不耐热，50度30min，或100度2min均可灭活u可分为4个血清型(,)u4型之间有交叉反应u主要发生于市镇人口集中地区，发病与布雷指数有关u雨季为发病高峰季节u广东省510月流行，其中8、9月份为高峰u有一定的周期性（45年）u人群普遍易感，以青壮年居多u在流行期间，隐性感染者的数量可达全体人群的1/3，可能是最重要的传染源u感染后对同型病毒有14年免疫力，对异型病毒仅有短暂免疫力u登革热病毒（带毒蚊、人、兽）输入u自然气候u伊蚊密度u 屋内处积水容器u 居民养花、养莲u 建筑工地积水u 水缸积水u发病机制未明:ADE、毒力变异及宿主背景u体液中的抗体可促进病毒在复制，并可与病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加。同时抑制骨髓中的白细胞和血小板系统，导致其减少，全身微小血管损伤导致出血倾向及其蛋白渗出。典型登革热登革热(1997)登革出血热 登革休克综合症 普通登革热登革热 2009新指南 重症登革热u急性起病，24小时内体温可达40；u热程37天；u热型多不规则或双峰热；u头痛，肌肉、骨骼和关节疼痛；u乏力及消化道症状：恶心、呕吐，腹痛、腹泻或便秘等。u多样性皮疹u u面部、颈部、胸部潮红，结膜充血u表浅淋巴结肿大u束臂试验呈阳性u出血倾向（多于病程58天）u 临床特征：u 严重的出血、血浆渗漏及器官损伤u包括以下三种类型：u 登革出血热u 登革休克综合症u 其他重症病例u临床特征：临床特征：u 高热高热u 明显出血倾向明显出血倾向u 血液浓缩血液浓缩 u 血小板减少血小板减少u血浆渗漏表现：血浆渗漏表现：u 腹胸水、胆囊壁增厚腹胸水、胆囊壁增厚u 低蛋白血症低蛋白血症u HCTHCT超过正常值超过正常值20%20%以上以上 登革出血热严重程度分级级：有发热、皮疹、束臂试验阳性、级：有发热、皮疹、束臂试验阳性、血小板减少、血液浓缩等血小板减少、血液浓缩等 级：除有级：除有级的表现外，伴有出血级的表现外，伴有出血 级：有轻中度休克（血压下降、脉速、级：有轻中度休克（血压下降、脉速、皮肤湿冷、烦躁等皮肤湿冷、烦躁等 级级:休克程度深，血压和脉搏测不出休克程度深，血压和脉搏测不出u DHF DHF 基础上出现循环衰竭表现：基础上出现循环衰竭表现：u 心动过速、四肢湿冷心动过速、四肢湿冷u 毛细血管再充盈时间延长大于毛细血管再充盈时间延长大于3 3秒秒u 脉搏弱或测不到脉搏弱或测不到u 脉压缩小或期测不到血压等休克表现脉压缩小或期测不到血压等休克表现 血浆渗漏所致的休克血浆渗漏所致的休克 呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征 严重内出血严重内出血 脑炎，肝衰竭等脑炎，肝衰竭等近两周疫区旅游史、急起发热、头痛等近两周疫区旅游史、急起发热、头痛等束臂试验阳性及皮疹等束臂试验阳性及皮疹等白细胞发病早期显著减少，白细胞发病早期显著减少，中性粒细胞中性粒细胞和单核细胞绝对计数低和单核细胞绝对计数低ASTAST及及ALTALT水平升高水平升高血小板下降，血小板下降，1/23/41/23/4病例减少病例减少1.1.二次感染患者二次感染患者 2.2.伴有基础疾病者伴有基础疾病者3.3.儿童儿童4.654.65岁以上的老人岁以上的老人5 5营养不良者营养不良者退热期前后病情恶化退热期前后病情恶化严重腹部疼痛严重腹部疼痛持续呕吐持续呕吐四肢湿冷四肢湿冷昏睡或易怒昏睡或易怒/烦躁不安烦躁不安出血（黑便或呕吐咖啡样物）出血（黑便或呕吐咖啡样物）少尿少尿热退后症状无改善或加重热退后症状无改善或加重血小板显著下降血小板显著下降ASTAST明显升高明显升高发热病人面部潮红但无感冒症状、束臂试发热病人面部潮红但无感冒症状、束臂试验阳性验阳性症状体征症状体征 病例数病例数%发热发热 978 100头痛头痛 893 91.31全身酸痛全身酸痛 675 69.02皮疹皮疹 579 59.2骨痛骨痛 484 49.49腰痛腰痛 161 16.46淋巴结肿大淋巴结肿大 94 9.61皮肤瘙痒皮肤瘙痒 134 13.7腹泻腹泻 95 9.71腔道出血腔道出血 41 4.19项目项目 病例数病例数%WBCWBC减少减少 611 62.47611 62.47PLTPLT减少减少 609 62.26609 62.26HbHb减少减少 52 5.3252 5.32T T BiliBili升高升高 33 3.3733 3.37ALTALT升高升高 708 72.39708 72.39ASTAST升高升高 853 87.21853 87.21CKCK升高升高 298 30.47298 30.47LDHLDH升高升高 434 44.38434 44.38血清血清K K+减少减少 171 17.48171 17.48白细胞大多显著减少，从第2天开始降低，45天至最低，至退热后数天才恢复正常血小板减少肝功能异常彩色B B超检查结果发病第5天发病第13天流行病学资料流行病学资料临床特征临床特征实验室检查实验室检查 疑似病例疑似病例临床诊断病例临床诊断病例实验室诊断病例实验室诊断病例 流行病学资料：15日内疫区旅游史等 典型症状及体征疑似病例加血常规：血小板减少，白细胞总数减少（登革热流行已确定时）或再加单份血清特异性IgG抗体阳性（散发病例或流行尚未确定时）临床诊断病例加以下任一项：血清特异性IgM抗体阳性,或IgG阳性恢复期血清IgG抗体比急性期有4倍以上增长从急性期病人血清、血浆、脑脊液或尸解脏器中分离到病毒或检测到抗原RT-PCR检测登革病毒RNA或测出相关基因系列消化道出血，阴道出血等消化道出血，阴道出血等中毒性肝炎中毒性肝炎精神异常精神异常病毒性心肌炎病毒性心肌炎急性肾炎急性肾炎急性血管内溶血急性血管内溶血治 疗 治疗原则：治疗原则：早发现、早隔离、早就地治疗。早发现、早隔离、早就地治疗。具体治疗措施具体治疗措施:对症支持治疗、抗病毒治疗及预防性治对症支持治疗、抗病毒治疗及预防性治疗疗治 疗 一般治疗及隔离：急性期卧床休息，一般治疗及隔离：急性期卧床休息，给予流质或半流质饮食，在有防蚊设备的给予流质或半流质饮食，在有防蚊设备的病室中隔离到完全退热为止。病室中隔离到完全退热为止。抗病毒治疗：在起病抗病毒治疗：在起病3 35 5天内（病毒天内（病毒血症期），可适当应用病毒唑等抗病毒药血症期），可适当应用病毒唑等抗病毒药物。物。对症治疗 高热时用物理降温，慎用解热镇痛药以高热时用物理降温，慎用解热镇痛药以防止在防止在G-6PDG-6PD缺乏者中引起溶血。对于病毒缺乏者中引起溶血。对于病毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮质血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮质素。素。有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者，应有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者，应及时补液。尽可能使用口服补液，不宜大及时补液。尽可能使用口服补液，不宜大量补液以防止出现脑炎样症状。量补液以防止出现脑炎样症状。有出血倾向者，可采用一般止血药有出血倾向者，可采用一般止血药物如安络血、止血敏、维生素物如安络血、止血敏、维生素K K等。严重等。严重上消化道出血可口服凝血酶、雷尼替丁上消化道出血可口服凝血酶、雷尼替丁或静注洛赛克等。或静注洛赛克等。有肝脏损害时，可给予维生素有肝脏损害时，可给予维生素C C、肝、肝泰乐、凯西来、甘利欣等。泰乐、凯西来、甘利欣等。脑炎表现者应及时快速注射甘露醇脑炎表现者应及时快速注射甘露醇等脱水剂，每等脱水剂，每6 6小时一次；同时静脉滴注小时一次；同时静脉滴注地塞米松。也可静脉滴注低分子右旋醣地塞米松。也可静脉滴注低分子右旋醣酐及速尿，与甘露醇交替使用。呼吸中酐及速尿，与甘露醇交替使用。呼吸中枢受抑制者应使用人工呼吸机。枢受抑制者应使用人工呼吸机。白细胞低于白细胞低于3 310109 9/L/L时可使用适量抗时可使用适量抗生素预防感染；如低于生素预防感染；如低于2 210109 9/L/L可使用升白可使用升白细胞药物。细胞药物。血小板低于血小板低于202010109 9/L/L时，建议输注血时，建议输注血小板，预防大出血。小板，预防大出血。有低钾血症者及时补钾。有低钾血症者及时补钾。登革出血热的治疗 以支持、对症治疗为主，注意维持水、以支持、对症治疗为主，注意维持水、电解质平衡。电解质平衡。休克病例要快速输液以扩充血容量，休克病例要快速输液以扩充血容量，并加用血浆或代血浆，但不宜输入全血，并加用血浆或代血浆，但不宜输入全血，以免加重血液浓缩。可静脉滴注糖皮质激以免加重血液浓缩。可静脉滴注糖皮质激素，以减轻中毒症状和改善休克。素，以减轻中毒症状和改善休克。有有DICDIC证据者按证据者按DICDIC治疗。治疗。