移动式压力容器充装许可申请书(首次 换证 增项)

移动式压力容器充装许可申请书申 请 单 位： 申 请 日 期： 申 请 类 别：(首次、换证、增项)申请单位基本情况单位名称所 在 国 所在市(地) 单位地址组织机构代码 行政区划代码中国所 在 省 所在区(县)法定代表人 邮政编码电话传真电子邮箱所属行业批准成立机关 营业执照登记机构 固定资产（万元）技术负责人认证项目认证机构互联网网址 经济类型成立日期 营业执照注册号 注册资金（万元）总 人 数 取得相关认证认证日期认证有效期机构名称机构地址 组织机构代码申请代理机构法定代表人代理负责人 电子邮箱电传话真申请许可项目（在原有的资格栏内打新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打）序号移动式容器品种充装介质种类充装介质名称充装介质参数原有许可申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。申请单位法定代表人： （签字）职务：（单位公章）日期：年月日注：(1)“移动容器类型”应当按本企业具体的充装项目分别填写 “铁路罐车”、“汽车罐车”、“罐式集装箱”、“长(2)“充装介质种类”应当分别填写“压缩气体”、“高（低）压液化气体”、“冷冻液化气体”、“液体”等(3)“充装介质名称”应当填写所需充装的所有介质；(4)“充装介质参数”应当写明该介质的最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体请写明最低工作温度。单位主管部门意见主管部门负责人：日期：（单位公章)年月日受理机关意见经办人：负责人：日期：日期：（专用章） 年 月日近几年工作情况年份充装气体种类数量（吨或立方米）产值(万元)申请单位资源占地面积m2厂房总面积m2充装场地面积m2年 产 值万元管理和技术人员数部门持证充装人员数 各部门人员组成部门负责人部门人员数管理、专业、作业人员情况序号姓名身份证编号学历所学专业职务/职称作业项23注：“作业项目”指的是，在质量保证体系中担任责任人员的项目，持证人员所持有证书的项目等。主要充装设备和设施状况序号设备名称设备能力数量12345678910主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力数量12345678910序号123456789自行校验仪器设备能力 仪器设备名称校验范围序号提交的文件资料文件资料名称篇幅或者页数备注