一例胸腔积液患者的护理

一例胸腔积液患者的护理武汉科技大学城市学院 李芸一. 引言我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有315ml液体，在呼吸运动 时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500 1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴 系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡, 致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液Pleural effusion,简称胸液）。胸腔积液与吸收的机制：健康人的胸膜腔为负压（呼吸时平均为-5cmH2O, lcmH2O=98Pa）,胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压8cmH2O）。胸液的积聚与消散亦与胸 膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高 （30cmH2O）；脏层胸膜则由肺循环供血，静脉压低（11cmH2O）。体循环与肺循环血膜以 相等速度被吸收，根据动物实验测算，人体每天胸膜腔可有0.51L液体通过。胸液中的蛋 白质主要经由淋巴管进入胸导管。胸膜炎症可使管壁通透性增高，较多蛋白质进入胸膜腔， 使胸液渗透压增高。肿瘤可压迫、阻断淋巴引流，致使胸液中蛋白质积累，导致胸腔积液。 门静脉肝硬化常有低蛋白血症，血浆胶质渗透压降低，可产生漏出液，当有腹水时，又可通 过膈肌先天性缺损或经淋巴管而引起胸腔积液。变态反应性疾病、自身免疫病、心血管疾病 或胸外伤等，增有可能产生胸腔积液。病因与发病机制：胸膜毛细血管内静水压增高。胸膜毛细血管通透性增加。胸膜 毛细血管内胶体渗透压降低。壁层胸膜淋巴引流障碍癌症。损伤所致胸腔内出血。临床症状：呼吸困难：与胸腔积液的量有关。少量胸腔积液常无症状，当胸腔积液 量超过500ml时，由于胸腔积液可使胸郭顺应性下降膈肌受压纵膈移位和肺容量下降，可 出现胸闷和呼吸困难，并随积液量的增多而加重。胸痛：多为单侧锐痛，并随呼吸或咳嗽 加重，可向肩.颈或腹部放射。随着胸水增多，胸痛可缓解。伴随症状：病因不同，其伴 随症状不同。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热.干咳；恶性胸腔积液多见于中年以上 病人，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状；炎性积液多为渗出性，伴有咳嗽.咳痰和 发热；心力衰竭所致胸腔积液为渗出液，伴有心功能不全的其他表现；肝脓肿所致的右侧胸 腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸，常伴有发热和肝区疼痛。体征：少量积液时，体征不明显或可闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧呼吸运 动受限，肋间隙饱满；语颤减弱或消失，可伴有气管.纵膈向健侧移位；局部叩诊呈浊音； 积液区呼吸音减弱或消失。肺外疾病引起的胸腔积液可有原发病的体征。二. 入院资料评估1. 患者基本情况：孙盼盼，男， 25 岁，高中学历2. 主诉：右侧胸痛伴发热 1 周。3. 现病史：患者一周前无明显诱因出现右胸下部疼痛并感胸闷，吸气时疼痛更为明显， 伴有发热，多为夜间，无明显胃寒，体温最高可达38C，可自行降温，伴有轻微咳嗽，无 咳痰咯血头昏头痛恶心呕吐等不适，到当地医院就诊，胸部X片及B超示“右侧胸腔积 液”遂来我院进一步诊治，门诊以“胸水待查”收入院。起病来，患者精神尚可，饮食睡眠 较差，体重无明显变化。4.体检：T 37.4C, BP 143/91mmHg, P 72次/分，R 23次/分，神志清楚，浅表淋巴结 未及明显肿大，咽不肿，扁桃体不大，右肺呼吸音低，双肺未及明显干湿性啰音，心腹()， 双下肢无水肿。5病史小结：1) 患者，男25岁。2) 患者因“右侧胸痛伴发热1周”入院。3) 既往无特殊病史，否认“结核，乙肝”病史，有吸烟史三年， 20 支/ 日，否认药敏史。6临床诊断：肺 CT 显示： 1) 左肺上叶少许感染，右肺上叶团片影，内见斑点状钙化，伴周围纤维灶 及小斑片影，多考虑为感染性病变，111型结核可能。2) 右侧胸腔积液，右肺中下叶膨胀不全。3) 左肺上叶少许纤维灶，左肺下叶纤维索条影， ESR 28mm/h， CRP62.6mg/L，结核抗体+结合芯片(一)，胸水生化李凡他实验(+)，WBC 49 80 * 103 / u,总 蛋白51.7g/L, CDH 439 u/L，ADA 26 u /L,胸水涂片找抗酸杆菌(一)，青年男性患者，既 往吸烟史 3 年， 20 支/日，“右侧胸腔积液”结核可能性大，暂无支持肿瘤方面的检查结果(血 CEA+CC阴性)，胸水生化示渗出液，结合肺CT结果诊断为右侧胸腔积液：III型结核可能， 治疗上予以抗感染，营养支持治疗。7心理状态：病人心理状态略焦虑，主要对病情和费用问题表示担心，了解病情后表会 积极配合治疗。三护理诊断与措施1气体交换受损：与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关。措施： 1) 给氧，尊医嘱给予 2L/min 流量持续吸氧，增加氧气吸入以弥补气体交换面 积的不足，改善病人的缺氧状态。2) 减少耗氧，嘱病人卧床休息，减少氧耗。胸水消失后还需继续休养23个 月，避免疲劳。3) .促进呼吸功能，协助医生进行胸腔抽液,，抽液完成后嘱病人静卧，24h 后才能洗澡。鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀。体位，嘱患者取半卧位或右侧卧位，减少胸 水对健侧肺的压迫。保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰，多喝水，保持呼吸道通畅。 督促病人进行缓慢的腹式呼吸，经常进行呼吸锻炼可减少胸膜粘连的发生，提高通气量。 康复锻炼：待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后，鼓励病人逐渐下床活动，增加肺活量。4) .病情观察：注意观察并疼胸痛及呼吸困难的程度体温的变化，监测血氧饱 和度或动脉血气分析的改变，胸腔穿刺抽液后，还应密切观察其呼吸脉搏血压的变化，注 意穿刺处有无渗血或体液渗出。2. 体温过高：与细菌感染等因素有关。措施：1）.降温：可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有局部和全身冷疗两种 方法。化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散热，而达到降温 的目的。行降温措施30 分钟后应测量体温并记录。2）.休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。高热者绝对卧床休息， 低热者酌情减少活动，适当休息。同时提供病人合适的环境，如室温适宜、环境安静、空气 流通等。3）.饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。注意 食物的色、香、味，鼓励少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体的抵抗力。鼓励病人多饮 水，每日25003000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。4）.保持清洁与舒适：加强口腔护理，发热时由于唾液分泌减少，口腔粘膜 干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染，因此应在晨起、餐后、 睡前协助病人漱口，保持口腔清洁：加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗 液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意 防止压疮的发生。5）.心理护理：体温上升期，病人应突然出现发冷、发抖、面色苍白，而产生紧 张、不安、害怕等心理反应。护士应经常关心病人，耐心解答各种问题，尽量满足病人的需 要，给予精神安慰；高热持续期，护士应尽量解除高热带来的身心不适，满足病人的合理需 要；退热期，护士应满足病人舒适的心理，注意清洁卫生。6）加强病情观察：观察体温，一般每日测体温4次，高热时应每4小时测量一 次，待体温恢复正常3天后，改为每日 12次，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治 疗效果等。7）.健康教育：教会病人及家属正确监测体温及物理降温的方法；介绍休息、饮 食、饮水的重要性。3. 营养失调：低于机体需要量，与胸腔积液引起的高热，消耗状态有关。措施： 1）指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。2）就餐时限制液体的入量，以兔胃部过度扩张；同样在饭前和饭后1 小时避免 摄取液体。3）鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。4）避免饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料（导致饱胀感）。5）限制过量活动，活动量以能增加营养物质的代谢和作用，以增加食欲为宜， 建议患者少食多餐。4. 疼痛：胸痛，与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关。 措施：缓解胸痛，协助病人取患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度，减轻疼痛。5. 心理护理：在与患者建立良好的信赖关系的基础上，给予患者诚挚的安慰和鼓励， 向患者讲解药物的作用不良反应，以及抽液的一系列注意事项，机理和优点，消除顾虑，坚 定信心，使其愉悦的接受配合治疗，耐心的解释病人突出的各种问题，消除不安情绪，以取 得最佳的配合，并做好家属工作，共同配合给予心理支持。四.健康指导1）.促使治疗方案的有效执行：向病人及家属解释本病的特点及目前的病情，患者 目前采取的是抗感染和营养支持的治疗，抗感染抗炎药物为：250ml生理盐水+佐朋2.5g, 左克200ml,为青霉素类及沙星类消炎药物，嘱患者注意其过敏及其他不良反应，营养支持 药物为：漠宜林（复方氨基酸（15）双肽（2）注射液），此类药物须注意滴塑，以免患者出 现不适。2）.通过宣传教育使患者及家属认识到结核病的传染性、危害性和严重性，促使患 者积极主动配合治疗，让患者和家属了解，坚持规律用药，按要求定期复查的重要性和不 坚持用药，不按时复查的危害性。如有漏服时家属及时提醒并进行补救，保证全程规律用 药，以得到满意的疗效。同时，应使患者和家属养成良好的卫生习惯，减少结核病的传播。3）.休息与活动：指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。4）.加强营养：向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分，需合 理调配饮食，进高能量，高蛋白，富含维生素的食物，增强机体抵抗力。五.出院指导1. 活动与休息1）出院后短时间内注意休息，避免过度劳累，活动量以不感到疲劳为宜，尽量减少 出入公共场所，以免因抵抗力低下而诱发感染。2）养成良好的睡眠习惯，睡前进行放松训练，防止睡眠规律紊乱，每日睡眠不少于 8小时。2. 正确用药1）请严格按医生规定的时间、给药途径、方法用药，若有特殊注意事项，出院前医 师会及时向您交待。2）用药物若有异常反应请及时就诊。3. 饮食与营养1）养成良好的饮食习惯，定时定量，加强营养的摄入，忌烟、酒。2）胃肠道、肝、胆、胰、溃疡病患者、高脂血症、冠心病、消耗性疾病及外科手术 后的病人，要注意食物中各种营养素的搭配，必要时请咨询营养师或医师。3）进餐时，室内应整洁，空气清新，食具清洁，食物的调制要注意色、香、味。用 餐提倡分餐制。4）保持口腔卫生，饭后要漱口，必要时治疗，口腔或牙齿疾病。4. 自我保健与复查1）疾病恢复期应学会自我调节，保持心理健康，多听轻松愉快的音乐，适当参加社 会活动。阅读有关疾病保健的杂志、书籍、增加自我保健知识。身体状况允许时， 可适当散步或遵医嘱逐步加大活动量。2）您康复出院后，应听从医师的指导，定期复查。若有不适，应引起重视，及时 就诊。六体会胸腔积液为消耗性疾病，患者体质较差，对疾病的治疗可能会存在一系列的顾虑，应 积极开导病人，鼓励病人放下思想包袱，树立战胜疾病的信心，做好健康教育及心理护理， 增加病人对医护人员的信任感，安全感，以良好的心理状态配合治疗，加强营养，提高对抽 液的耐受，可以减少渗出，促进康复。