健康促进理论

1 什么是健康?健康是指一个人在肉体、精神和社会等方面都处于良好的状态，它包含了身 体的健康和心理的健康。传统的健康观念主要是指一个人生理功能状态良好，没有疾病或病症，世界卫生 组织提出“健康不仅仅是躯体没有疾病，而且还要具备心理健康、社会适应良好 的道德健康。健康是人的基本权利之一，已日益成为社会发展和进步的重要标志，健康是生活 质量的基础，是人类自我觉醒的重要方面；健康是生命存在的最佳状态，健康有 着丰富深蕴的内涵。2 .健康的标志有哪些?为了在疾病侵袭身体时有所警觉，人们首先必须了解健康的标志，背离这些标志的任何征兆，都意味着是一种警报，现阐述一些健康的标志：一、较强的抵抗力。健康的人不易得病，对流行病的致病因素，具有较强的耐受 力的抵抗力。二、具有较强的恢复力，一旦感染了疾病，恢复较快。三、性格开朗，充满生命活力，健康的人总是心情愉快、精力充沛、，生气勃勃、 富有进取精神。四、正常的体温、心率、呼吸及正常体重。五、食欲旺盛及正常的消化功能。六、健康的牙龈和口腔粘膜。七、皮肤光滑、柔韧、富有弹性、肤色健康。八、光滑并带光泽的头发，紧紧地附着于头皮。九、坚固、微红的指甲，不易破裂、不太硬。3 如何才能获得健康?人们为了获得健康的身体，必须有适当的措施，主动、积极地去实行，并持 之以恒，这些措施主要是：一、适量和平衡的膳食，以提供人体所需的能量，生长新的组织，修补损伤组织 并维持人体良好的工作状态。二、有足够的体育动动量，以促进肌肉生长、血液循环、增进食欲，另外，也有 助于人体对食物中营养素的吸收与利用。三、乐观的精神、平和的心态，是心理健康的标志。心理健康可延缓衰老，增强 免疫力。四、足够的睡眠。睡眠能使人体自我恢复，修复损伤组织，并保证合理的生长。五、呼吸大量的新鲜空气。六、保护牙齿。牙齿有切断、撕裂和磨碎食物的功能，为消化食物作准备。另外， 来自病牙的细菌，可将疾病带至全身。七、定期体格检查，包括牙齿检查。八、注意保持个人卫生、环境卫生、穿着要舒适。九、保持正确的走路、站立和坐的姿势。十、热爱自己的工作，并从工作中得到乐趣与满足，以及愉快的家庭生活。十一、控制用药和含酒精饮料，戒除不良嗜好。4 影响健康的因素有哪些?世界卫生组织报告指出，健康与长寿取决于下列因索：自我保健占 60 医疗条件占 8%遗传因素占 15 气候因素占 7%社会因素占 10%报告十分强调加强健康教育、健康保护、健康促进，提倡自我保健。这种新观念 要求人们把注意力由偏重于治疗（并非治疗不重要）转向积极地预防和保健，由 依赖医生转向由自己把握健康的命运。5 .没有病的人是不是就是健康的人?“没有病的人就是健康的人”，这种笼统提法是片面的、不正确的，对此应 有具体分析。这些人中，确有一种人注意了自身的保健、饮食结构；注意了适当 安排自己的工作、学习、休息、娱乐体育运动；注意了自己的心理状态、社会交 往，他们心情舒畅、精力充沛、生气勃勃，对疾病抵抗能力较强，这样的人可以 说是健康的人。也有另外一种人，医院用各种检查手段未曾查出有何种具体疾病， 然而总有身体乏力、烦躁、失眠、心悸等不适之感，不用吃药这些感觉也能自行 消失，但不能彻底消除，总是时隐时现，对这种人我们称其身体处于“亚健康状态”，也就是一些学者所说的“机体第三种状态”或“灰色状态”，它介于健康 与疾病之间，表面上看，对人体危害不大，仅表现为机体能力降低，其实，其潜 在威胁是不容忽视的，它往往是一些慢性疾病，如糖尿病、心脑血管病、癌症等 的前兆；一些学者把这样的人叫作“半健康的人”。这种情况产生的根源之一是 对“健康没有正确的认识，对威胁自己健康的各种因素失去了应有的警惕”。另 外，也由于现代社会中各种关系的复杂性所造成的精神压力、工作压力、现代工 业化带来的环境污染、以及不合格的饮食结构等因索，使得传播健康知识，让人 人都懂健康及获得健康的途径与方法变得非常必要了。对于持“没有病就是健康”观点的人，应帮助他们端正认识，主动积极去获取真 正的健康人生。6 .人体健康需要哪些必需的营养素?营养学家的研究证明，营养索对人体起着不一可替代非常重要的作用。概括 地讲，营养素的主要功能是构成躯干，修补组织，供给热能和调节生理机能。营 养素存在于食物之中，经营养学家长期不懈努力，己经清楚人体必需的营养可分 为七类，即： 1) 碳水化合物。 2) 脂肪。 3) 蛋白质。 4) 矿物质。 5) 维生素。 6) 水。 7) 膳食纤维(或粗纤维)。各类营养素的基木功能 一可用下表简单表示： 为了改善人体的健康状态和预防疾病，营养学家仍在不懈地进行广泛深入的研 究。7 .合理膳食包括哪些内容?我们每天都要吃饭，其目的就是要通过食物摄入我们所需要的营养素、能量、来 构成自身的组织，供给我们工作的能量，维持正常的生长与健康。能够达到这些 功能的膳食我们称之为“合理膳食”，也称为“平衡膳食”。合理膳食的价格不 一定贵，反之，价格昂贵的菜，不一定合理。对一个健康的人，合理膳食的制定 与国情及历史传统有关，根据我国国情、中国营养常务理事会于 1997 年 4 月 10 日通过了中国居民膳食指南，对中国居民的合理膳食提出了以下意见：一、食物多样、谷类为主平衡；五、食量与体力活动要二、多吃蔬菜、水果和薯类；六、吃清洁少盐的膳食；三、每天吃奶类、豆类或其制品； 七、应适量饮酒；四、经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉、少吃肥肉和荤油； 八、吃清洁卫生、不变 质的食物。8 .为什么说疲劳的“隐形杀手”？当今都市生活，正趋向高速度、快节奏，疲劳做为一种社会文明病，是紧张 的产物。因其涉及面广，对健康危害严重，已日益受到医学界的关注。疲劳在医学上被定义为：器官或机体过度运转导致的状况，表现为人体功能 衰退和周身出现不适感觉。疲劳分为四种：即体力疲劳、精神疲劳、病态疲劳和 心理疲劳。据国内资料表明，国内有三类人最容易疲劳导致死亡。第一类是“学者族”， 他们是学校和科研单位的知识分子，由于慢性疲劳和长年累月的研究工作，使疲 劳积累加重，导致机体器官组织产生严重的功能紊乱，人体免疫功能下降，各种 身心疾患及身体疾病接踵而来。即“积劳成疾”。第二类是“打工族”，由于过 度疲劳，生活待遇低，医疗得不到保证，死亡率呈上升趋势。第三类人是“公司 族”，如今三资公司，民间各种类型的公司发展势头迅猛，为其服务的“公司族” 人数甚多，他们中一些人无规律的超负荷工作，过度疲劳，心力交瘁，常出现“猝 死”。医学上认为从“积劳”到“成疾”，总有一个发展过程，这个过程就是疲劳 的逐步积累。预防积劳成疾的关键是要敏感地发现自身疲劳的程度。人人都有过 度疲劳的体验和感觉，感到疲劳并不是坏事，因为，疲劳是人体健康的保护性信 号，它的出现，就是向人们提出一种警告：“该休息了，否则要出大问题了！”。 可惜的是有的人对这种自身的警告信号不是很敏感，而是不在乎，等到积劳成疾， 悔之晚矣。据报道，由于劳累致死者，全国每年达数万人之多，因此说“疲劳”是“隐 形杀手”，每一个人都应增强健康观念，加强自我保健意识。珍惜健康，珍惜生 命。因为，当你拥有健康的时候它不重要，当你失去的时候，它是最重要的。9 .什么是药源性疾病?任何药物的作用都有两重性，特别是现在常用药中许多是化学合成的，既有 对人体疾病的治疗作用，又有对人体造成损伤的副作用。因此，如果用药不当， 这种副作用发生率就会不断上升，从而导致人体新的疾病，这就是所谓的“药源 性疾病”。例如一些抗生素类药物，使用不当时，可损害人体的肾脏、肝脏、视 听神经等；一些利尿药一可造成低血钾症；一些安眠药则可造成人对该类药的依 赖性等。即便是中药，这种情况仍然存在，不过相对少些。例如，洋地黄，就有 人发生过洋地黄中毒。由此可见，用药治病时，有用药剂量，服用间隔时间等方 面一定要遵医嘱，不可自作主张，随心所欲的服用，否则会造成严重后果。10. 何谓“不治已病治未病”？“不治已病治未病”这句话出自我国古代医学名著黄帝内经一书，它的 意思是不要等有了病才去治病，而是在未病时就预防疾病。它充分说明了医学的 两个重要任务，即治病与防病，而且指出了后者更为重要，这句话在今天仍有现 实意义。近几十年来，慢性非传染性疾病（如恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病等） 增加，死亡率明显上升，己对人类生命与健康构成巨大威胁。慢性病医学研究表 明，尽管在临床上上述疾病多出现在中老人当中，但危险因素水平的增长趋势常 在青少年时代就已出现。这些疾病一旦形成，其治疗有一定限度，但病死和病残 率却很高，且治疗费用昂贵。因此，预防措施应在青少年开始。为控制慢性非传 染性疾病的发生与发展，大力贯彻预防为主的方针至关重要。让祖国传统医学中 的“不治己病治未病”的观念深入人心。11 .什么是保健食品?1996 年 6 月 1 日中华人民共和国卫生部颁布的保健食品管理办法中 有明确的规定，该办法第一章第二条指出“本办法所称保健食品系指具有特定保 健功能的食品，即适宜于特定人群食用，具有调节机体功能，不以治病为目的的 食品。”什么食品能成为健康食品，该办法也有具体要求（见保健食品管理办法中第 二章第四条），即经动物和成人群功能试验，证明具有明确、稳定的保健作用， 必须符合食品卫生要求，对人体不产生任何急性、恶性或慢性危害，食品的配方、 用量具有科学依据，具有明确的功效成份。该办法还规定了保健食品的审批制度，即省级卫生部门的初审和我国卫生部 的终审，经审查合格的保健食品发给保健食品批准证书后，才准许使用卫生 部规定的保健食品标志。由此可见，凡经过严格审批的保健食品，一般讲对人体健康是有益无害的， 可放心食用。国珍松花粉是经过卫生部批准的保健食品，批准文号为卫食健字【 1997 】 第 529- 号。12 保健食品与人体健康有何关系?随着人们经济状况的改善，生活水平的提高和健康意识的增强，人们在饮食 方面己不只是吃饱、吃好，而且还要求饮食符合营养学要求，有益于强身健体。 因而，除了美味佳肴外，各式各样的保健食品也就应运而生了。日前，各国对保健食品的具体提法大同小异，但基本认识还是比较一致的， 归纳起来主要有三点：一、保健食品的组成成分能用于疾病的预防或维持人体健康；二、纯天然、无污染、不含添加剂；三、低糖、低脂肪、低热量、低盐、低胆固醇。目前，在市场上我们随处都可看到琳琅满目的各式各样的保健食品，一些功 能单一，一些功能较为全面。人们在选择保健食品时应根据自身的健康状况和年 龄而定，如无明显疾病，应选择营养成份和功能尽可能全面的为宜。13 .保健食品与药品有何区别?保健食品是富含人体所需营养元素，能调节人体机能的食品。其功能是维护 人体健康预防疾病，药品的主要功能是治疗疾病，决不能把二者混淆起来。人体 通过摄入保健食品达到各种营养元素的平衡和保证足够的营养元素，维持正常的 生理机能，延缓人体衰老。从而实现保护健康、预防疾病的目的，所以说保健品 的功能是防病，而药品的功能是治病。14 .如何选择保健品?目前，我国市场上保健品琳琅满目。有天然的、有人工合成的，有机的、无 机的、医用的、美容的、国产的、进口的等等，种类繁多，功能各异。有的产品 以次充好，价格昂贵；有的生产者缺乏必备的技术知识和设备；有的含量与说明 书不符，有的虽功能评价合格，但产品效果不佳；有的还出现了伤人事故等等， 不胜枚举。为此， 97 年 3 月 31 日后，全国约有 1500 种保健食品由国内市 场上消失，因为它们未能获得卫生部颁发的保健食品批准证书。这说明保健 品的选择是需要认真、慎重对待的。在此，推荐如下选择标准，您所选择的保健品应该是：纯天然、无污染 珍养成分全面均衡易于吸收、确有实效的食用方便、价格低廉的。97 年在“中国保健品发展战略研讨会上”著名营养学家于若木教授说： “保健品应面向普通消费者，应大力发展物美价廉的保健食品，松花粉是浓缩的 营养库，是营养全面、配比合理的天然营养品”，于教授的讲话，可供选择保健 品时做参考。15 .在保健品的宣传中应注意遵循什么原则?以下几条应该注意：一、严格执行保健食品管理办法的有关规定；二、严格区别保健食品与药品；三、不得妨碍疾病的治疗计划；四、保健食品的功效宣传要实事求是；五、注意健康教育及获取健康的途径。文章编号:1001 4918（2005）04 0122 128 中图分类号: 文献标识码:心理发展与教育 2005年 第 4期（122-127）健康行为改变理论述评林丹华 1 方晓义 1 李晓铭2（1北京师大发展心理研究所，北京 100875; 2 WAYNESTATEUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE,DETROITUSA）摘 要:健康行为对个体身心健康的维护和促进、生活质量的提高具有非常重要的意义,健康 行为改变理论可以有效地解释和预测个体健康行为的发生和改变。本文介绍并剖析了健康信 念模式、保护动机理论、合理行动 计划行为理论和多阶段改变等四种以心理社会因素为基 础的健康行为改变理论，并对这些理论的发展趋势做了展望。关键词:健康行为;改变理论 近年来，随着健康心理学领域对疾病的关注点从治疗和干预转向对疾病的预防，随着全球性和区域性健康促进战略的全面制订和实施（如美国全民健康促进方案hea It hype ople 2010），健康行为以及健康行为改变理论越来越受到心理学、公共卫生学、社会学等 多学科研究者的重视。健康行为（hea lth rela tedbehavior ）指个体 为了预防疾病、保持自身健康所采取的行为，包括改变健康危险行为（如吸烟、酗酒、不良饮 食以及无保护性行为等）、采取积极健康行为（如经常锻炼、定期体检等）以及遵医行为1。在我国，性病艾滋病、吸烟、饮酒和肥胖等危害国民健康的问题日益突出，例如，截至 2003 年 底，我国艾滋病感染人数为84万人，至2004年底艾滋病病人共89067人2，我国现有烟民3亿 多人,每年有 75 万人死于吸烟导致的各种疾病3;同时,我国成人超重和肥胖人数分别为2 亿 和 6000 多万人,儿童肥胖率已经达到 8 1%4 。但目前我国对健康行为的研究和干预仍停留 在流行病学分析和健康教育阶段,缺乏从心理社会角度开展以理论为指导的健康危险行为预 防干预活动由此使预防干预的效果不尽如人意而2003年春天爆发的SARS危机则暴露 出我国缺乏有效的危机干预和应对危机能力,可见,我国对健康行为的研究缺乏整体理论架构 且亟待深入。国外众多的研究发现,从心理社会角度构建的健康行为改变理论对健康行为的 预测、预防和干预起到极其重要的作用,有效的行为预防干预必须建立在相应的理论基础之 上5。自上个世纪 50 年代研究者建立健康信念理论模式以来,健康行为改变理论经历了蓬勃 发展的时期,本文试图对四种代表性的健康行为改变理论进行综述和剖析,并分析最新的研究 进展。1 健康行为改变理论1 1 健康信念理论 健康信念模式是最早运用于个体健康行为解释和预测的理论模型,该模式诞生于20世纪50年代，由Rosens tock提出并由Becker和Maiman加以修订。研究者 最初运用该模式解释个体不愿意参加各种疾病预防方案的原因,如个体为什么不愿意参加社 区组织的肺结核早期检测和治疗等。之后它被广泛地运用于各种短、长期健康危险行为的预 测和改变上，如吸烟行为、不良进食行为以及性病艾滋病的预防和干预等68。该模式从心理社会角度对健康行为的改变做了阐释和说明，强调运用个体的态度和信念 来解释和预测各种健康行为，其核心部分包括四种与行为转变紧密相关的信念:(1) 感知到的疾病易感性，即个体认为不健康行为给他带来的总体危害 ，以及该行为导致 其自身出现疾病的机率和可能性;(2) 感知到的疾病严重性。即个体认为不健康行为所导致的疾病会给他带来多大程度的 身体、心理和社会危害;(3) 感知到的行为转变的好处，即个体对改变不良行为所带来的好处的认识和评价 ;(4)感 知到的行为转变的障碍。即个体感知到的行为改变可能带来的身体、心理和金钱方面的不良 影响9。当感知到的行为转变的好处大于坏处或障碍时，行为的转变成为可能;否则个体则可 能依旧维持原有的不健康行为。在以上四种信念的基础上 ，研究者进一步拓展该理论模式，提出行为线索的概念，认为行 为线索是导致个体改变行为的最后推动力。在该理论看来，行为线索指任何与健康问题有关 的促进个体改变行为的事件和暗示，包括内在和外在两方面。内在线索包括身体出现不适的 症状等，外在线索包括媒体中有关不健康行为严重后果的宣传以及医生的警告等10。各种信 念的关系及其对行为转变的作用模式见下图1:在过去的几十年间，健康信念模式广泛地运用于个体健康行为改变以及是否愿意参加健 康体检的预测上。对 24 个以该模式为基础的实证研究进行的元分析发现，感知到的行为转变 的障碍和疾病的易感性是解释行为改变的最重要因素10。例如，一项运用该理论预测男同性 恋、女同性恋和双性恋年轻人是否参与HIV检测的研究发现，参加HIV检测可能带来的 障碍以及个体对AIDS易感性的感知是参加HIV检测的两个重要预测因素9。尽管健康信念模式试图从态度和信念的角度来分析行为转变的机制，但作为一种社会心 理模式，它未充分考虑到环境和社会准则等因素对行为转变的作用，因此在理论建构上存在一 定的缺陷。研究者对该理论的批评集中在以下几个方面:首先，其他理论和实证研究表明，自我 效能感是促进行为改变的非常重要的因素11，但该理论却未将此因素列入到理论构建中。其 次，感知到的疾病严重性因素在行为改变中的作用非常微弱，而一些研究发现该因素的作用与 健康信念模式的理论假设相矛盾。例如，一项研究发现被试越感知到艾滋病的严重性，越不愿 意参加艾滋病检测,由此使该因素的作用受到很大质疑8。最后,健康信念模式的四种认知因 素被看作为同一范畴下对行为的预测变量,四种因素呈简单的线形关系,由此使一个复杂的问 题过于简单化,这是研究者对健康信念模式提出最多质疑所在10。1 2 保护动机理论保护动机理论是对健康信念理论的延伸和扩展，二者都认为认知过程在态度和行为改变 之间起着调节性作用。同时，两种理论都强调个体的信念,即对现实的主观解释在行为改变中 的重要作用,而非重视客观现实本身。不仅如此,两种理论都包含行为改变的益处代价之差 的分析。基于以上的共同点，健康信念模式中的严重性、易感性、行为改变的好处和障碍等 四种认知因素在保护动机理论中仍然存在，但保护动机理论更综合、深入地分析行为转变的 内在机制和过程（见图2）10:正如图2 所示，该理论认为环境和个体中有关健康威胁的信息引发个体出现威胁评价和应对评价两个 认知过程，而这两个认知过程又包含 7 个核心变量。威胁评价过程包括四种促进或减少不良 行为反应（如吸烟）出现的因素，其中，促进不良行为反应出现的因素包括外部奖励（周围的同伴 都吸烟）和内部奖励（吸烟能缓解压力）两个方面，减少不良行为反应的因素包括健康威胁的严 重性和易感性。而在应对过程中 ，反应有效性（如戒烟能使我看起来更有精神）和自我效能感 （如我相信我有能力戒烟）可以有效地促进个体出现健康行为 ，自我效能感是避免个体身处威 胁情景中的最重要的元素，而反应代价（如戒烟会增加我的体重）则降低健康行为出现的可能 性。该理论模式认为，个体的威胁评价和应对评价共同形成保护动机，继尔促进行为的发生或 保持10，12。该理论强调，威胁评价和应对评价各自对行为意图和行为改变具有重要的预测 作用。当个体意识到健康威胁很严重、自身为疾病易感人群、认为行为改变有好处、行为改 变的代价少、有信心和能力改变行为且不良行为的内、外部奖励少时，个体的保护动机达到 最大化，并促使个体出现健康行为反应。同时，威胁评价和应对评价还存在交互作用。也就是 说，当反应有效性和自我效能感高时，疾病严重性和易感性认知的提高会对行为改变的意图起 到积极的促进作用，反之则会没有效果或起到反作用，该观点也已得到实证研究的支持10。迄今为止，保护动机理论被广泛地运用在锻炼身体、戒烟、戒酒、安全性行为和乳腺自 我检查等多种自我保护健康行为的预测和改变中1315。众多实证研究表明,自我效能感和 易感性是预测行为改变意图和健康行为发生的最重要的因素。例如，一项针对男性工人在嘈 杂的工作环境中使用耳机保护装置的研究发现,自我效能感和易感性是预测工人使用保护装 置的重要因素11。同时,自我效能感和易感性还可以提高大学生参加锻炼的意图,并促进锻 炼行为的发生16。近年来,一些研究者开始将该理论运用到我国文化背景下健康行为的预测 和转变中,例如,一项研究发现内外部奖励、反应代价、严重性、易感性、反应有效性和自我 效能感与中国流动人口的高危性行为有显著的相关 17,另一项研究发现内部奖励和反应代 价与大学生的性体验以及安全套的使用有关18。由此,研究者指出,保护动机理论是适用于 我国文化情境的健康行为预测和改变模式。与健康信念模式相比,保护动机理论更科学、合理地解释行为改变的机制:首先,该理论强 调认知的调节作用包括威胁评价和应对评价两个过程,由此使研究者更明确地理解促使个体 行为意图和行为自身发生变化的内在认知过程和交互作用机制,从而为进一步的干预奠定坚 实的基础。其次,该模式认为对不良行为危险性以及行为改变好处的感知都不足以激发行为 的改变,因此该模式中加入能有效促进行为改变的因素自我效能感,使整个理论构建更 趋于完善。第三,保护动机理论指出,当自我效能感和反应有效性较低时,严重性和易感性无法 促进行为的改变甚至将起到反作用,由此对健康信念模式的严重性和易感性因素在行为改变 中效果较差的问题作出了合理的阐述和说明。尽管如此,众多基于保护动机理论的实证研究发现,除了自我效能感和易感性外,其他因 素对行为改变的预测作用非常不稳定。例如,前面提到的研究发现,反应代价无法预测男性工 人是否使用自我保护装置,而该结果与其他研究结果很不相符17,19。同时,现有的绝大多数 实证研究都仅考察了该模式中四个或四个以上因素的作用,而未综合地考察整个模式对行为 转变的影响10。而该模式中的一些因素,如激发不良行为反应增加的内、外部奖励因素,研 究中一直很少涉及。可见,将完整的该理论模式运用到行为转变的干预研究中时仍需小心谨 慎。1 3 合理行动 计划行为理论合理行动理论最早由美国学者M. Fishbei n和I.Ajzen于20世纪70年代 提出,该理论强调认知因素在个体健康行为、道德行为和其他行为产生和改变中的重要作用。 该理论认为,人类的行为具有理性的特点,行为意图是影响行为发生转变的最重要的预测因素, 是行为改变的直接决定力量。同时,行为意图又受到行为态度和主体规范的影响9,20。其中, 行为态度是个体对一种行为的总体评价,包括参与某种行为后的行为结果信念和对行为后果 的评价两个成分。主体规范指个体感知到的重要他人(包括配偶、家人、最要好同伴等)对其 行为改变的认可和倾向程度,由标准信念和遵从动机两个成分组成。标准信念表示个体感知 到的重要他人对其行为改变的支持和期望程度,而遵从动机则表明个体对重要他人期望的遵 从程度。以健康饮食为例,若个体抱着经常吃蔬菜水果可以使我更健康的态度,并认为他 她的 父母希望他能吃更健康的食物,同时愿意遵从父母的意愿,那么该个体就会形成健康饮食的意 图,并进而在生活中真正做到健康地进食。在合理行动理论的基础上,Ajzen等人对原理论加以扩展，增加了感知到的行为控制 变量,形成了在健康行为改变领域颇有影响的合理行动 计划行为理论。行为控制指个体对自 我能在多大程度上成功地改变行为的能力进行判断和评价,该变量与班杜拉的自我效能感相 似。图 3 详细阐述了该理论的内在机理,即行为态度、主体规范和感知到的行为控制对行为 意图产生预测作用,同时,行为意图和感知到的行为控制又直接影响行为的发生9。对过去二十几年基于此理论的实证研究进行的元分析发现,行为态度、主体规范和感知 到的行为控制对行为意图的预测率保持在40%50%之间;同时,行为意图和感知到的行为控 制对健康行为改变的贡献率为20%40%。而在控制了行为意图的作用后，感知到的行为控 制仍然对行为产生积极且重要的影响20。迄今为止,该理论成功地预测佩带汽车安全带、吸 烟、饮酒、使用安全套、定期体检、使用牙线和自我检查乳腺等健康行为的发生9,21。尽管如此，该理论仍受到广泛的质疑。一些研究者指出，该理论仅是一种行为目标设置(g oalse tti ng)的模型，而不是目标实现的模型(goalpur suit)。也就是 说，合理行动 计划行为理论只解释了态度、主体规范、行为控制以及性别等变量对行为意图 形成的预测机制，而没有直接说明这些认知变量如何真正促使行为发生变化以及如何保持改 变后的行为不再复发等。由于行为意图不是行为本身，因此很多个体只产生了较强的改变不 良健康行为的意图，却并不一定会真正付诸行动改变行为本身，由此导致该模型存在重大的理 论缺陷。在一项预测被试是否定期参加健康检查的追踪研究中，根据被试是否参加间隔13 个 月的两次健康检查，将被试区分为从不参加健康检查、参加第一次后退出、延迟参加和坚持 定期检查四类。结果发现，尽管该理论可以显著地预测被试是否参加健康检查以及参加的频 率，但却无法有效地辨别被试属于以上四种类型中的哪一种。该结果验证了合理行动 计划行 为理论的不足，即该理论无法预测健康检查行为的发生和行为的保持等问题，而行为的发生以 及行为的维持 避免反弹恰恰是健康行为转变领域非常重视的方面20。1 4 多阶段改变理论跨阶段理论前三种健康行为转变理论都属于社会认知模型，认为行为转变是易感性、态度、对行为改 变的利弊认识以及自我效能感等特定心理社会因素共同作用的产物。一些研究者批评指出， 以上的各种社会认知模型只关注行为变化的结果，将行为改变的过程看成是简单的线性发展 过程。他们认为,与关注结果相比,行为转变的发展阶段和过程更为重要,行为的变化是渐进、 分阶段、螺旋式的复杂发展过程,这种改变可能会呈前进式特点,从一个阶段向下一个新阶段 发展,但也可能出现后退问题,行为依此螺旋式特点不断发展直至完成所有的改变过程9。在该理论看来,个体健康行为的变化经历5 个发展阶段: 第一个阶段是前沉思阶段,此时个体尚未意识到不良行为所带来的危险,不想改变自己的 行为。其次是沉思阶段,个体已经意识到问题的严重性,并开始认真地思考变化自己的行为。 第三个阶段是准备改变阶段,个体开始计划、准备改变自己的行为,一些间断性的行为变 化已经出现（如偶尔戒烟）,但持续性的变化尚未出现（如坚持戒烟）。第四个阶段是行动阶段,此时个体已经出现了持续性的行为变化 （持续时间不超过 6 个 月）,最后是保持阶段,在这个阶段,个体保持新出现的行为达6 个月以上22。在跨阶段理论看来,每个个体是否能从一个阶段过渡到另一个阶段取决于每个阶段的认 知过程,认知过程和五个变化阶段的整合最终解释了个体行为的改变23。个体的认知过程共 10 种,包括知觉因素（如对特定行为后果的知觉、情感体验、对自我和周围环境的再评价、新 行为产生后社会准则变化的知觉等）和行为因素（如反条件化、社会支持关系、强化管理、对 行为改变的承诺和刺激控制等）两大类。不仅如此,该理论还非常强调自我效能感和行为改变 的决定权衡等因素的重要作用24。该理论指出,影响每一个阶段向下一阶段改变的认知过程 因素具有很大的差异。具体而言,对特定行为后果的知觉、情感体验以及对周围环境的再评 价决定了个体是否从前沉思阶段过渡到沉思阶段,对行为改变的价值和个人目标的探索以及 对自我的再评价促使个体从沉思阶段过渡到准备改变阶段,对改变和付诸行动的承诺帮助个 体从准备阶段发展到行动阶段。最后,强化管理、刺激控制和社会准则变化的知觉导致个体 最终从改变阶段发展到保持阶段23。根据这一理论假设,研究者提出,有效的健康行为干预 方案不仅应充分考虑到个体当前所处的改变阶段，还要根据实际情况采取与个体所处阶段相 匹配的预防干预方案25。如此看来,当个体处于改变的早期阶段时,干预方案应着重于提升 个体对问题危险性的意识，并学习有效的预防方法。在干预中期阶段的个体时，应着重于帮助 他们分析行为改变的益处和代价。而对身处改变后期阶段的个体来讲，干预方案应重点强调 奖励、以新行为代替旧行为以及避免出现行为的反复等9。为了证明跨阶段理论在行为干预中的有效性，研究者开展了一些验证性研究。在一项研 究中,Dijks tra等人选择了处于沉思、准备、前沉思阶段（在未来的5年内准备戒烟， 但近 6 个月不准备戒烟）和无动机阶段（在未来的 5 内不准备戒烟）的青少年做为被试，并将这 些被试随机分配到四个不同的实验组:强调戒烟好处组、提升自我效能组、同时强调戒烟好 处和提升自我效能组以及控制组。结果发现,强调戒烟好处最适合于无动机阶段青少年,强调 戒烟好处和自我效能最适合前沉思和沉思阶段青少年,而强调自我效能则比较适用于准备阶 段的青少年。研究还发现,对沉思和准备阶段的青少年来讲,与他们所处阶段相匹配的干预方 案不仅促使青少年发生更大的行为变化,而且使青少年的戒烟意图更强。但在无动机和前沉 思阶段,匹配或未匹配的干预方案所起的效果基本是一致的。因此,研究者认为,与被试发展阶 段相匹配的干预方案只对愿意戒烟的青少年有效25。尽管跨阶段理论模型被广泛地应用在戒烟、戒酒、锻炼身体和减少脂肪摄入等健康行为 的改变中,尤其被广泛地运用在戒烟过程中,一些研究发现该理论在实践应用中仍存在很多不 足之处。例如,Quinlan以该理论为依据，假设最好的干预应是与被试目前所处改变阶 段相匹配的活动。她选择了 92 名前沉思阶段的青少年做为被试,并设计了适用于前沉思阶段 和准备阶段的两种干预方案,以比较这两种方案的效果是否存在差异。但研究结果却与其假 设完全相反,无论是在戒烟意图、戒烟动机还是在行为变化方面 ,未匹配组都要强于匹配组25 。另一项同样针对青少年戒烟干预的研究也得到了相似的研究结果26。为此,研究者指出,尽管跨阶段理论改变了以往健康行为改变理论忽视个体行为改变的发 展阶段和个别差异的作法,但该理论还存在很多不足之处9。首先,由于该理论所提出的五种 阶段尚不清晰,在概念上尚存在含糊、不明确之处,因此对青少年所处的变化阶段的测量不尽 如人意,由此直接影响到预测和干预的效果。同时,绝大多数实证研究都仅选择正处于某一阶 段的个体来考察该理论的有效性,而未探讨个体行为改变的整个过程。最后,与其他一些理论 一样,该理论模式过分重视行为主体的认知过程,而忽视了环境因素对行为改变的作用。 2 健康行为改变理论的新进展尽管以上四种健康行为改变理论对健康行为的预测和预防干预做出了重要的贡献,但这 些理论大多关注行为改变的个体因素而忽视社会环境的重要作用。例如,这些理论均假设所 有的个体都具有自由选择特定行为的机会,但这一假设显然不适用于妇女安全性行为的改变 上。由于妇女特定的社会地位以及由此所导致的男女关系的不平等,妇女的安全性行为（如使 用安全套）更多地受到社会和环境因素的影响,也就是说,并非所有的妇女都能自由、自主地决 定自己的安全性行为。因此,批评者指出,若环境和社会因素没有纳入到行为改变的理论建构 中,就无法全面、综合地考察影响行为改变的因素,并进而有效地促进健康行为的形成和维持 27。由于个体的行为均是外因与内因共同作用的产物,从生态观和系统观的角度构建集环境 和个体因素于一体的新理论必然成为未来发展的新趋势之一。同时,鉴于现有的理论本身均存在一些不足和待改进之处,将两种或三种理论结合起来 对行为的改变进行全新的分析和诠释也将成为未来该领域发展的一个重要方向少。数研究 者开始尝试将两到三种理论结合起来建构一个综合性的行为转变理论,并开展一些初步的实 证研究24,28。在一个考察锻炼行为改变的研究中,研究者假设养成大学生锻炼行为的10 种 认知过程将对行为改变的阶段产生影响,在这过程中,合理行动 计划行为理论中的各成分（行 为态度、主体规范、感知到的行为控制和行为意）图会起到中介调节的作用。研究结果验证 了研究者的假设 ,即行为改变的认知过程和合理行动 计划行为理论中的各结构可以很好地 区分个体所处的不同行为改变阶段24。该研究具有非常重要的理论意义,它很好地解释了个 体如何成功地形成锻炼行为以及成功的原因。但该研究还存在很多不成熟之处,如研究为横 断设计、被试量太少以及研究结果无法推广等,而且类似的实证研究还非常少。尽管如此,在 越来越多的研究者意识到已有健康行为改变理论局限性的今天,探讨多种理论结合的可能性 并整合各理论的核心成分建构出更具综合性的理论体系必将成为未来健康行为改变理论发 展的新趋势。参考文献:1 PhillipL.Rice著.健康心理学.中国轻工业出版社,2000.2 S tat eCouncilAIDSWorkingCom mitt eeOffi ceandUNThemeGrouponHIV AIDSinChina .Ajoin t assessme ntofHIV AIDSpreven tion,t rea tmen t andcareinChina.December 1,2004.3 我国的吸烟情况.人民网,h ttp: hea lt GB 26466 48590 48594 3416553.html .4 卫生部.中国居民营养与健康状况调查,2002年.5 KaljeeL ,GenbergB ,MinhTe tc .Alcoholusean dHIVriskbehaviorsamongruraladolescentsi nKhanhHoaprovinceVie tNam .Hea lt hEduca tion Research ,2004:1-10.6 MorrisD ,WilsonL .Uti liza tionoft heHea lt hBeliefMode ltoi nves tigat esmokingbehavio rsanda ttitu desofnursesandnursingassis ta nts .ResearchQuar terlyforExerciseandSpor t ,2005,76(1):43.7 Rober tR , TowellT ,GoldingJ . 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