药源性心血管系统疾病（67页）

药源性心血管系统疾病药源性心血管系统疾病药源性心血管疾病药源性心血管疾病o Drug-induced cardiovascular diseaseo 是药源性疾病中最常见的表现之一，是指由是药源性疾病中最常见的表现之一，是指由药物引起的心血管疾病药物引起的心血管疾病o 常见的有：药源性心律失常、药源性心力衰常见的有：药源性心律失常、药源性心力衰竭、药源性高血压等竭、药源性高血压等 主要内容主要内容o 药源性心血管疾病概述药源性心血管疾病概述o 药源性心律失常药源性心律失常o 药源性心力衰竭药源性心力衰竭o 药源性心肌梗死药源性心肌梗死o 药源性心绞痛药源性心绞痛o 药源性高血压药源性高血压o 药源性低血压药源性低血压药源性心血管疾病药源性心血管疾病-致病因素致病因素 o 药物方面的因素药物方面的因素 n 药物自身副作用药物自身副作用n 选药不当、用法不合理及配伍错误等选药不当、用法不合理及配伍错误等o 机体方面的因素机体方面的因素 n 性别性别n 年龄年龄n 病理状态病理状态药源性心血管疾病药源性心血管疾病-致病机制致病机制 o 药物的药理作用变化或毒副作用所致药物的药理作用变化或毒副作用所致o 药物的变态反应药物的变态反应o 药物作用的继发反应药物作用的继发反应 o 药物相互作用所致药物相互作用所致药源性心血管疾病药源性心血管疾病-病理改变病理改变 o 心脏病变的特点心脏病变的特点n 心肌损害心肌损害n 冠脉损害冠脉损害n 心包和心内膜损害心包和心内膜损害n 抑制心脏功能抑制心脏功能n 影响心电生理影响心电生理n 减少冠状动脉血供减少冠状动脉血供药源性心血管疾病药源性心血管疾病-病理改变病理改变 o 血管病变的特点血管病变的特点 n药物直接药物直接收缩收缩 动脉血管动脉血管平滑肌，平滑肌，引起高血压引起高血压n药物引起周围药物引起周围 动脉血管痉挛动脉血管痉挛，可产生雷诺综合征，甚至，可产生雷诺综合征，甚至发生发生血管栓塞或坏死血管栓塞或坏死n药物引起药物引起 动脉血管扩张动脉血管扩张，可发生，可发生低血压甚至休克低血压甚至休克n血压下降，血压下降，回心血量减少回心血量减少，可诱发，可诱发心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死n药物药物损害静脉损害静脉，可发生，可发生血栓性静脉炎血栓性静脉炎n药物引起药物引起异常脂蛋白血症异常脂蛋白血症，导致，导致冠脉及周围动脉粥样硬冠脉及周围动脉粥样硬化化，可发生或加重，可发生或加重冠心病及高血压冠心病及高血压药源性心血管疾病药源性心血管疾病-诊断诊断 o 明确用药史明确用药史o 分析病情与给药时间的关系分析病情与给药时间的关系o 观察停药后的变化观察停药后的变化o 观察临床发病特点观察临床发病特点o 药物激发试验药物激发试验o 血清酶学血清酶学、心电图、动态心电图、超声心动图、心电图、动态心电图、超声心动图心肌酶心肌酶 o 心肌酶是存在于心肌的多种酶的总称，一般有天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶（LDH）及同功酶、a一羟丁酸脱氢酶（a-HBDH）和肌酸激酶（肌酸激酶（CK）及同工酶）及同工酶（CKMB），国内常将这一组与心肌损伤相关的酶合称为心肌酶谱。o 心肌损伤或者坏死后这些酶有不同程度的增高，对诊断心肌梗塞有一定的价值。其中其中CK-MB，LDH1特异性最高。特异性最高。o 目前心肌酶谱正常值多为成人标准，而小儿的正常值要高于成人，绝大多数儿童的心肌酶谱是正常参考值的23倍，所以不要认为孩子心肌酶谱值增高就认为是患了心肌炎。由于影响心肌酶谱的因素较多，很多医院采用测定心肌肌钙蛋白来辅助诊断心肌炎。药源性心血管疾病药源性心血管疾病-鉴别诊断鉴别诊断 o 排除药物以外因素排除药物以外因素可能造成的疾病，尤其注意可能造成的疾病，尤其注意患者原有心脏病引起的可能性患者原有心脏病引起的可能性o 设法从应用的多种药物中设法从应用的多种药物中找出致病药物找出致病药物o 伴发情况：伴发情况：药源性心血管疾病可能伴有其他系药源性心血管疾病可能伴有其他系统器官损害表现，如肝、肾功能损害及皮肤损统器官损害表现，如肝、肾功能损害及皮肤损害等，应注意检查，可提供鉴别诊断参考害等，应注意检查，可提供鉴别诊断参考2021/5/711o9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-11-22022-11-2Wednesday,November 02,2022o10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-11-22022-11-22022-11-211/2/2022 6:43:24 PMo11、人总是珍惜为得到。2022-11-22022-11-22022-11-2Nov-222-Nov-22o12、人乱于心，不宽余请。2022-11-22022-11-22022-11-2Wednesday,November 02,2022o13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-11-22022-11-22022-11-22022-11-211/2/2022o14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年11月2日星期三2022-11-22022-11-22022-11-2o15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年11月2022-11-22022-11-22022-11-211/2/2022o16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-11-22022-11-2November 2,2022o17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-11-22022-11-22022-11-22022-11-2药源性心血管疾病药源性心血管疾病-治疗原则治疗原则 o 病因治疗病因治疗n 首先要停药首先要停药n 对于症状严重者，必须根据病情进行紧急抢救，对于症状严重者，必须根据病情进行紧急抢救，采取相应的治疗措施采取相应的治疗措施o 对症治疗对症治疗n 增加药物排出增加药物排出n 可选用相应的解毒或拮抗药物可选用相应的解毒或拮抗药物n 积极抢救急症积极抢救急症药源性心血管疾病药源性心血管疾病-预防措施预防措施 o 询问病史询问病史 o 合理用药合理用药n 药物选择药物选择 n 药物应用药物应用n 用药监护用药监护n 宣传教育宣传教育主要内容主要内容 药源性心血管疾病概述药源性心血管疾病概述o 药源性心律失常药源性心律失常o 药源性心力衰竭药源性心力衰竭o 药源性心肌梗死药源性心肌梗死o 药源性心绞痛药源性心绞痛o 药源性高血压药源性高血压o 药源性低血压药源性低血压药源性心律失常药源性心律失常oDrug-related arrhythmiaso没有或原有心律失没有或原有心律失常者在应用某种药常者在应用某种药物过程中出现心律物过程中出现心律失常，或心律失常失常，或心律失常加重及诱发新的心加重及诱发新的心律失常，称之为药律失常，称之为药源性心律失常。源性心律失常。致病机制致病机制 o 影响心肌电生理特性影响心肌电生理特性 n 主要药理作用是动作电位延长，复极延缓，主要药理作用是动作电位延长，复极延缓，Q-T间间期延长，或抑制传导功能而导致心率、心律和传导期延长，或抑制传导功能而导致心率、心律和传导异常，这类心律失常停药后常可消失而不遗留心肌异常，这类心律失常停药后常可消失而不遗留心肌损害。损害。o 直接或间接的心肌毒性作用直接或间接的心肌毒性作用 n 这可造成心肌损害，使这可造成心肌损害，使心电不稳而发生心律失常心电不稳而发生心律失常，与用药剂量和时间长短有关。如与用药剂量和时间长短有关。如三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药、抗肿瘤药抗肿瘤药等导致药源性心肌病的发生。等导致药源性心肌病的发生。o 影响心脏自主神经系统影响心脏自主神经系统 药源性心律失常药源性心律失常易感因素易感因素 药源性心律失常药源性心律失常o 潜在的心律紊乱潜在的心律紊乱o 心功能不全心功能不全o 机体电解质紊乱机体电解质紊乱o 抗心律失常药物抗心律失常药物 血浆水平过高血浆水平过高o 心肌缺血心肌缺血o 肝肾疾病肝肾疾病症状与体征症状与体征 o 少数病人发生时可无自觉症状少数病人发生时可无自觉症状o 多数患者：头昏、晕厥、虚脱、心律紊乱、多数患者：头昏、晕厥、虚脱、心律紊乱、心悸心悸药源性心律失常药源性心律失常致病药物致病药物-1 o 抗心律失常药抗心律失常药n所有的抗心律失常药物所有的抗心律失常药物都有潜在的致心律失常作用。都有潜在的致心律失常作用。如：胺碘酮、普罗帕酮、奎尼丁、索他洛尔等如：胺碘酮、普罗帕酮、奎尼丁、索他洛尔等o 抗肿瘤药物抗肿瘤药物n阿霉素、柔红霉素等抗肿瘤药物具有心脏毒性，诱发心阿霉素、柔红霉素等抗肿瘤药物具有心脏毒性，诱发心肌损害，可导致心律失常。主要表现为短暂的心电图异肌损害，可导致心律失常。主要表现为短暂的心电图异常，包括室上性心动过速、室性早搏等常，包括室上性心动过速、室性早搏等o 抗菌药物抗菌药物n有青霉素、链霉素、头孢拉定、头孢哌酮、红霉素、氟有青霉素、链霉素、头孢拉定、头孢哌酮、红霉素、氟喹诺酮类药物导致心律失常发生的报道喹诺酮类药物导致心律失常发生的报道药源性心律失常药源性心律失常致病药物致病药物-1 o近年研究统计了8种抗生素共1000万张处方使用者的室性心律不齐或心脏停搏发生率，o分别为：头孢呋辛3次、环丙沙星9次、阿奇霉素阿奇霉素10次次、左氧氟沙星左氧氟沙星15次、氧氟沙星次、氧氟沙星18次次、诺氟沙星22次、克拉霉素克拉霉素30次、次、格帕沙星38次（270万张处方）、司帕沙星145次（4.9万张处方）。o在270万名使用莫西沙星莫西沙星的患者中出现了1例尖端扭转型室性心动过速；在120万名加替沙星加替沙星使用者中出现了两次尖端扭转型室性心动过速。oFDA发布警告称发布警告称，抗生素阿奇霉素可导致心脏活动异常，引起致命性心律失常。如合并QT间期(心脏每起搏一次至下一次起搏所停顿的时间)延长、低钾血症和低镁血症、心动过缓、正在使用抗心律失常药物或心律失常等情况时，使用阿奇霉素发生心律失常风险升高。o药源性心律失常药源性心律失常致病药物致病药物-2o 钙拮抗剂钙拮抗剂n尤其是非二氢吡啶类钙拮抗剂，如维拉帕米，能够抑制尤其是非二氢吡啶类钙拮抗剂，如维拉帕米，能够抑制窦房结和房室结功能，可引起严重窦性心动过缓、窦房窦房结和房室结功能，可引起严重窦性心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞，尤其在老年人或原有窦房结传导阻滞、房室传导阻滞，尤其在老年人或原有窦房结功能不全及房室传导阻滞者功能不全及房室传导阻滞者o 拟肾上腺素药拟肾上腺素药n肾上腺素肾上腺素静脉注射速度过快或剂量过大，可导致心律失静脉注射速度过快或剂量过大，可导致心律失常甚至室颤常甚至室颤n去甲肾上腺素去甲肾上腺素静脉滴注速度过快可引起心律失常，如室静脉滴注速度过快可引起心律失常，如室性和室上性早搏，但较肾上腺素少见性和室上性早搏，但较肾上腺素少见n多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素剂量过大均可导致心律多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素剂量过大均可导致心律失常失常药源性心律失常药源性心律失常致病药物致病药物-3o 抗精神病药物和抗抑郁药抗精神病药物和抗抑郁药n抗精神病药物如：抗精神病药物如：氟哌啶醇、碳酸锂、氯丙嗪、氯氮平氟哌啶醇、碳酸锂、氯丙嗪、氯氮平等等，大剂量长期应用可致心律失常，停药后可逐渐恢复，大剂量长期应用可致心律失常，停药后可逐渐恢复正常正常n三环类抗抑郁药（三环类抗抑郁药（包括阿米替林、多虑平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等）能干扰正常的心率、心律及传导，可致房）能干扰正常的心率、心律及传导，可致房室或束支传导阻滞，也可引起室性早搏、室性心动过速室或束支传导阻滞，也可引起室性早搏、室性心动过速或室颤或室颤o 其他药物其他药物n可见洋地黄类药物、呋塞米、氨力农、螺内酯、西咪替可见洋地黄类药物、呋塞米、氨力农、螺内酯、西咪替丁、氨茶碱等药物引起心律失常的案例报道丁、氨茶碱等药物引起心律失常的案例报道药源性心律失常药源性心律失常诊断诊断o 如患者在用药前心律正常，而在药物治疗过如患者在用药前心律正常，而在药物治疗过程中出现心律失常，或在药物治疗过程中原程中出现心律失常，或在药物治疗过程中原有心律失常加重，或出现新的心律失常，而有心律失常加重，或出现新的心律失常，而无其他原因可解释者，即可诊断为药源性心无其他原因可解释者，即可诊断为药源性心律失常。律失常。o 药源性心律失常不同于药物中毒，药源性心律失常不同于药物中毒，不一定呈不一定呈剂量依赖性。剂量依赖性。药源性心律失常药源性心律失常可通过以下方法预测和诊断可通过以下方法预测和诊断抗心律失常药所致心律失常抗心律失常药所致心律失常o 电生理检查电生理检查 n除可预测抗心律失常药物控制持续室速的效果外，还可除可预测抗心律失常药物控制持续室速的效果外，还可预测心律失常药物的某些毒性反应预测心律失常药物的某些毒性反应o 动态心电图监测动态心电图监测 n当出现当出现室性心律失常类型发生改变室性心律失常类型发生改变，出现室速、扭转型，出现室速、扭转型室速、并伴有血流动力学症状如眩晕等，大多认为是药室速、并伴有血流动力学症状如眩晕等，大多认为是药物所致心律失常，而并非是药物无效物所致心律失常，而并非是药物无效o 频率确定法频率确定法 n使用抗心律失常药患者出现新的室速，特别是伴有血流使用抗心律失常药患者出现新的室速，特别是伴有血流动力学症状而无其他原因予以解释时，可以肯定是药物动力学症状而无其他原因予以解释时，可以肯定是药物所致的一种严重表现所致的一种严重表现n标准为早搏标准为早搏100次次/h患者，在用药期间无其他诱因，早患者，在用药期间无其他诱因，早搏次数增加搏次数增加10倍或倍或100次次/h者增加者增加3倍。这一标准简单实倍。这一标准简单实用，假阳性反应仅为用，假阳性反应仅为1药源性心律失常药源性心律失常预防预防 o 合理给药：合理给药：临床用药中采用合理的给药剂量、方法和途径，有临床用药中采用合理的给药剂量、方法和途径，有条件者进行血药浓度监测，使其保持在治疗范围或最低有效浓条件者进行血药浓度监测，使其保持在治疗范围或最低有效浓度度o 及时发现和处理危险因素：及时发现和处理危险因素：如低血钾、心动过缓、心肌缺血、如低血钾、心动过缓、心肌缺血、心功能不全及肝肾功能不全等心功能不全及肝肾功能不全等o 原有心脏病者：原有心脏病者：使用可致心律失常药物时应谨慎，并严密监测使用可致心律失常药物时应谨慎，并严密监测o 严密观察：严密观察：很多药源性心律失常均发生于用药初期或增加剂量很多药源性心律失常均发生于用药初期或增加剂量时，故在用药初期或增量时应严密观察时，故在用药初期或增量时应严密观察o 心电图改变：心电图改变：有些药源性心律失常可有心电图改变先兆，如有些药源性心律失常可有心电图改变先兆，如Q-T延长、延长、QRS波增宽等波增宽等o 正确评定抗心律失常药物的利弊正确评定抗心律失常药物的利弊药源性心律失常药源性心律失常治疗治疗o确诊后应尽快停用相关致病药物。确诊后应尽快停用相关致病药物。o缓慢型心律失常伴有症状者，可给予阿托品、异丙肾上腺素治缓慢型心律失常伴有症状者，可给予阿托品、异丙肾上腺素治疗，必要时应用起搏器治疗。疗，必要时应用起搏器治疗。o对药物引起的室速无对药物引起的室速无QT间期延长者，可用不增加间期延长者，可用不增加QT间期的药间期的药物，如美西律和利多卡因。物，如美西律和利多卡因。oQ-T延长型的扭转型室速，可静脉滴注异丙肾上腺素或阿托品，延长型的扭转型室速，可静脉滴注异丙肾上腺素或阿托品，在试用其他药物前应尽早增加其心率，也可用起搏器。在试用其他药物前应尽早增加其心率，也可用起搏器。o洋地黄中毒者应补钾、补镁，给予地高辛抗体，室性心律失常洋地黄中毒者应补钾、补镁，给予地高辛抗体，室性心律失常者给予苯妥英钠或利多卡因。者给予苯妥英钠或利多卡因。o对快速型心律失常，可给予电复律或电除颤治疗。对快速型心律失常，可给予电复律或电除颤治疗。药源性心律失常药源性心律失常主要内容主要内容 药源性心血管疾病概述药源性心血管疾病概述 药源性心律失常药源性心律失常o 药源性心力衰竭药源性心力衰竭o 药源性心肌梗死药源性心肌梗死o 药源性心绞痛药源性心绞痛o 药源性高血压药源性高血压o 药源性低血压药源性低血压药源性心力衰竭药源性心力衰竭 o Drug-induced heart failure，DIHFo 由于药物对心脏的直接或间接作用，引起心由于药物对心脏的直接或间接作用，引起心肌收缩力减弱、心室负荷过重、心室负荷不肌收缩力减弱、心室负荷过重、心室负荷不足或心室舒张期顺应性降低，导致心功能减足或心室舒张期顺应性降低，导致心功能减退、心排出量减少、周围组织灌注不足，从退、心排出量减少、周围组织灌注不足，从而产生充血性心力衰竭的一系列症候群，即而产生充血性心力衰竭的一系列症候群，即称为药源性心力衰竭称为药源性心力衰竭致病机制致病机制-1o 抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力n受体阻滞剂、某些钙拮抗剂、抗心律失常药受体阻滞剂、某些钙拮抗剂、抗心律失常药，当短期内，当短期内大剂量给药或长期服用常用量时，因其降低心肌收缩力大剂量给药或长期服用常用量时，因其降低心肌收缩力的作用，可导致心动过缓，房室传导延缓、严重心律失的作用，可导致心动过缓，房室传导延缓、严重心律失常而诱发或加重心功能不全常而诱发或加重心功能不全o 对心肌有毒性作用对心肌有毒性作用n某些药物可使心肌受损，产生心电不稳，引起严重的室某些药物可使心肌受损，产生心电不稳，引起严重的室性心律失常、室颤或心动过缓等，使心脏暂停排血或排性心律失常、室颤或心动过缓等，使心脏暂停排血或排血量显著下降而导致急性心功能不全血量显著下降而导致急性心功能不全药源性心力衰竭药源性心力衰竭致病机制致病机制-2o 短期内快速输入高渗性利尿药和（或）液体短期内快速输入高渗性利尿药和（或）液体n可使血容量骤增，心脏容量负荷过重而导致心排血量下可使血容量骤增，心脏容量负荷过重而导致心排血量下降，诱发急性心功能不全。另外，某些药物可引起水、降，诱发急性心功能不全。另外，某些药物可引起水、钠潴留，形成水肿，加重心衰钠潴留，形成水肿，加重心衰o 特异体质特异体质n患者对某些药物产生患者对某些药物产生变态反应变态反应，其过程中释放的各种组，其过程中释放的各种组胺、血小板激活因子可导致机体组织细胞水肿，造成器胺、血小板激活因子可导致机体组织细胞水肿，造成器官水肿、渗出，可产生各种急性心功能不全的临床表现官水肿、渗出，可产生各种急性心功能不全的临床表现药源性心力衰竭药源性心力衰竭致病药物致病药物o 抗心律失常的药物：抗心律失常的药物：维拉帕米、地尔硫卓、利多卡因、胺碘酮o 强心药使用过量：强心药使用过量：地高辛、西地兰、洋地黄毒甙等洋地黄类药物o 降压药：降压药：受体阻滞剂受体阻滞剂o 拟交感药：拟交感药：正肾、副肾、异丙肾、多巴胺、间羟胺等o 三环类抗抑郁药：三环类抗抑郁药：丙咪嗪、阿米替林、多虑平和氯丙咪嗪o 抗肿瘤药：蒽环类细胞毒剂抗肿瘤药：蒽环类细胞毒剂o 非甾体抗炎药非甾体抗炎药o 可以引起高血压的药物：激素、止痛药、避孕药等可以引起高血压的药物：激素、止痛药、避孕药等药源性心力衰竭药源性心力衰竭临床特征临床特征o 急性心衰表现：急性心衰表现：呼吸困难、心动过速、血压呼吸困难、心动过速、血压过低过低o 慢性心衰表现：慢性心衰表现：意识模糊、疲劳、头昏、心意识模糊、疲劳、头昏、心悸、踝水肿、呼吸困难、喘息、胸部不适及悸、踝水肿、呼吸困难、喘息、胸部不适及咳嗽咳嗽药源性心力衰竭药源性心力衰竭诊断诊断o 原无心脏病，心功能正常。在应用某种药物后引起心功原无心脏病，心功能正常。在应用某种药物后引起心功能减退，出现急性左心衰或慢性充血性心力衰竭症状和能减退，出现急性左心衰或慢性充血性心力衰竭症状和体征。这些症状和体征不能用药物以外的原因或诱因解体征。这些症状和体征不能用药物以外的原因或诱因解释释o 原有心脏病，心功能正常或减退。在应用某些药物后出原有心脏病，心功能正常或减退。在应用某些药物后出现心力衰竭或心力衰竭加重，而又无法用药物以外的原现心力衰竭或心力衰竭加重，而又无法用药物以外的原因或诱因解释因或诱因解释 上述两种情况，若停用某些药物，对症治疗心力衰竭好上述两种情况，若停用某些药物，对症治疗心力衰竭好转或消失，在用该种药物后心力衰竭又发作，此时则可转或消失，在用该种药物后心力衰竭又发作，此时则可用作出药源性心力衰竭的肯定诊断用作出药源性心力衰竭的肯定诊断药源性心力衰竭药源性心力衰竭治疗原则治疗原则o 诊断确立后，应立即停用引起心衰的有关药诊断确立后，应立即停用引起心衰的有关药物。如果病情需要，也可缓慢停药或减量物。如果病情需要，也可缓慢停药或减量o 立即开始抗心衰治疗立即开始抗心衰治疗o 预后取决于心肌损害程度、药源性心力衰竭预后取决于心肌损害程度、药源性心力衰竭发现早晚、处理是否及时等发现早晚、处理是否及时等药源性心力衰竭药源性心力衰竭预防预防o 应用具有心脏毒性药物时，要注意监测心电图应用具有心脏毒性药物时，要注意监测心电图QRS波波幅大小，心脏收缩时间间期、心脏放射血分数等。必要幅大小，心脏收缩时间间期、心脏放射血分数等。必要时进行超声心动图监测和放射性核素检查，及早发现心时进行超声心动图监测和放射性核素检查，及早发现心功能受损。如有改变，应及时处理功能受损。如有改变，应及时处理o 用药严格掌握剂量，特别是对心脏毒性较大的药物，不用药严格掌握剂量，特别是对心脏毒性较大的药物，不宜超过规定剂量宜超过规定剂量o 对病情重、体质差或老年患者，用药剂量应酌减，尤其对病情重、体质差或老年患者，用药剂量应酌减，尤其慎用对心肌收缩力具有抑制作用的药物慎用对心肌收缩力具有抑制作用的药物o 必须应用某些有心脏毒性的药物时，可同时应用预防心必须应用某些有心脏毒性的药物时，可同时应用预防心脏损害的药物。如应用阿霉素时配用抗组胺药、抗肾上脏损害的药物。如应用阿霉素时配用抗组胺药、抗肾上腺素药、维生素腺素药、维生素E、辅酶、辅酶Q10等等 药源性心力衰竭药源性心力衰竭主要内容主要内容 药源性心血管疾病概述药源性心血管疾病概述 药源性心律失常药源性心律失常 药源性心力衰竭药源性心力衰竭o 药源性心肌梗死药源性心肌梗死o 药源性心绞痛药源性心绞痛o 药源性高血压药源性高血压o 药源性低血压药源性低血压药源性心肌梗死药源性心肌梗死 oDrug-induced myocardial infarctiono是指由于药物的不良反是指由于药物的不良反应，促使粥样硬化或正应，促使粥样硬化或正常的冠状动脉发生常的冠状动脉发生痉挛痉挛性收缩、血栓形成，或性收缩、血栓形成，或冠状血流量骤减，冠状血流量骤减，而在而在心肌耗氧量又增加等情心肌耗氧量又增加等情况下，使心肌产生严重况下，使心肌产生严重缺血性损伤到不可逆的缺血性损伤到不可逆的坏死损害坏死损害 致病机制致病机制o 造成冠状动脉造成冠状动脉血栓形成血栓形成 o 造成造成冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛o 造成冠状动脉造成冠状动脉供血减少供血减少 o 药物过敏反应药物过敏反应药源性心肌梗死药源性心肌梗死临床表现临床表现o 疼痛疼痛 o 全身症状：全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等o 胃肠道症状胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛o 心律失常心律失常o 心衰心衰o 低血压和休克低血压和休克药源性心肌梗死药源性心肌梗死致病药物致病药物o 垂体后叶素垂体后叶素o 苯丙胺苯丙胺o 阿托品阿托品o 受体激动剂受体激动剂o 受体阻滞剂受体阻滞剂o 抗心律失常药抗心律失常药o 硝普钠硝普钠o 氯丙嗪氯丙嗪o 洋地黄洋地黄o 奎尼丁奎尼丁o 双嘧达莫双嘧达莫o 某些抗癌药某些抗癌药o 吲哚美辛吲哚美辛o 口服避孕药口服避孕药药源性心肌梗死药源性心肌梗死诊断诊断o 有应用可引起心肌梗死的药物史有应用可引起心肌梗死的药物史o 胸骨后或心前区剧烈、持续性疼痛，一胸骨后或心前区剧烈、持续性疼痛，一般处理不能缓解者般处理不能缓解者o ECG示急性心肌梗死的图形示急性心肌梗死的图形o 血清酶学升高血清酶学升高药源性心肌梗死药源性心肌梗死治疗治疗o 立即停药，并按急性心肌梗死进行治疗处理立即停药，并按急性心肌梗死进行治疗处理o 休息、吸氧、心电监测，有条件者应进行全面监护休息、吸氧、心电监测，有条件者应进行全面监护o 解除疼痛，可用吗啡解除疼痛，可用吗啡o 硝酸甘油口服或静脉滴注硝酸甘油口服或静脉滴注o 发病发病6小时内，可用全身或冠状动脉内溶栓治疗，可应小时内，可用全身或冠状动脉内溶栓治疗，可应用用rt-PA、尿激酶、链激酶等、尿激酶、链激酶等o PCIo 抗血小板、抗凝、抗血小板、抗凝、ACEI、受体阻断剂、他汀类受体阻断剂、他汀类o 针对不同心律失常，采取不同的治疗措施针对不同心律失常，采取不同的治疗措施o 发生心力衰竭、心源性休克或其他并发症，应按其病情发生心力衰竭、心源性休克或其他并发症，应按其病情进行处理进行处理药源性心肌梗死药源性心肌梗死预防预防o 易引起过敏反应的药物，或有过敏史和过敏体质的患易引起过敏反应的药物，或有过敏史和过敏体质的患者，用药前要仔细询问病史，并做过敏试验，用药后者，用药前要仔细询问病史，并做过敏试验，用药后应严密观察有无不良反应应严密观察有无不良反应o 对老年患者，尤其是患有冠心病的患者，用药应慎重，对老年患者，尤其是患有冠心病的患者，用药应慎重，宜自小剂量开始，宜自小剂量开始，尤其应用尤其应用:血管收缩剂、扩张剂、增血管收缩剂、扩张剂、增加心率和心肌耗氧量以及促进凝血和易损害血管的药加心率和心肌耗氧量以及促进凝血和易损害血管的药物更要慎重物更要慎重o 对可疑冠心病和病态窦房结综合征患者进行诊断检查对可疑冠心病和病态窦房结综合征患者进行诊断检查或试验时，应严格掌握适应症，用药剂量应小，并严或试验时，应严格掌握适应症，用药剂量应小，并严密观察密观察药源性心肌梗死药源性心肌梗死主要内容主要内容 药源性心血管疾病概述药源性心血管疾病概述 药源性心律失常药源性心律失常 药源性心力衰竭药源性心力衰竭 药源性心肌梗死药源性心肌梗死o 药源性心绞痛药源性心绞痛o 药源性高血压药源性高血压o 药源性低血压药源性低血压药源性心绞痛药源性心绞痛 o Drug-induced angina pectoriso 是指由于药物引起是指由于药物引起心肌耗氧量增加或冠脉供心肌耗氧量增加或冠脉供血减少，血减少，引起发作性胸骨后或心前区压榨、引起发作性胸骨后或心前区压榨、窒息性疼痛，可放射至左肩、左上臂、颈或窒息性疼痛，可放射至左肩、左上臂、颈或下颌部，也可向下放射到上腹部，下颌部，也可向下放射到上腹部，心电图显心电图显示示ST段压低或升高以及段压低或升高以及T波改变，波改变，停药后可停药后可缓解或恢复正常缓解或恢复正常 致病机制致病机制o 导致心肌耗氧量增加导致心肌耗氧量增加 o 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 o 冠状动脉窃血现象冠状动脉窃血现象 o 冠状动脉灌注不足冠状动脉灌注不足 o 药物的反跳现象药物的反跳现象 o 药物过敏药物过敏药源性心绞痛药源性心绞痛致病药物致病药物o 硝酸酯类药物硝酸酯类药物o 钙拮抗剂钙拮抗剂o 受体阻滞剂受体阻滞剂o 肾上腺素能受体激动药肾上腺素能受体激动药o 胆碱受体激动药及阻滞药胆碱受体激动药及阻滞药o 抗凝血药抗凝血药o 皮质激素类药物皮质激素类药物o 抗肿瘤药抗肿瘤药o Ic类抗心律失常药物类抗心律失常药物药源性心绞痛药源性心绞痛诊断诊断o 在应用某些药物之后，出现心前区疼痛，压榨或紧缩感，在应用某些药物之后，出现心前区疼痛，压榨或紧缩感，多向左肩放射，持续数分钟，心电图示典型缺血性改变多向左肩放射，持续数分钟，心电图示典型缺血性改变o 原有心绞痛，在应用某些药物后，心绞痛发作次数增加原有心绞痛，在应用某些药物后，心绞痛发作次数增加或程度明显加重或程度明显加重o 停药后症状缓解，心电图可恢复正常；重复用药后心绞停药后症状缓解，心电图可恢复正常；重复用药后心绞痛症状及心电图缺血改变再次出现，可以确诊痛症状及心电图缺血改变再次出现，可以确诊药源性心绞痛药源性心绞痛治疗治疗o 发生药源性心绞痛应立即停药；但撤药所致发生药源性心绞痛应立即停药；但撤药所致心绞痛应恢复原来用药剂量心绞痛应恢复原来用药剂量o 休息，镇静，必要时吸氧休息，镇静，必要时吸氧o 按心绞痛给予治疗按心绞痛给予治疗o 药源性心绞痛患者及时诊断与处理，一般预药源性心绞痛患者及时诊断与处理，一般预后良好，但也偶有发生急性心肌梗死者后良好，但也偶有发生急性心肌梗死者药源性心绞痛药源性心绞痛预防预防o 长期用药，尤其是硝酸酯类、长期用药，尤其是硝酸酯类、受体阻滞剂以及硝苯地受体阻滞剂以及硝苯地平等钙拮抗剂，不宜突然停药；平等钙拮抗剂，不宜突然停药；应逐渐减量到停药，应逐渐减量到停药，减减药过程以药过程以2周为宜周为宜o 用药剂量不宜过大，硝酸酯类尤其是硝酸甘油静脉给药用药剂量不宜过大，硝酸酯类尤其是硝酸甘油静脉给药应从小剂量开始。首次用药应监测血压和心率，避免血应从小剂量开始。首次用药应监测血压和心率，避免血压下降太快、过低及心率过速压下降太快、过低及心率过速o 提倡合理地联合用药，如硝酸酯类制剂与提倡合理地联合用药，如硝酸酯类制剂与受体阻滞剂受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂合用，钙拮抗剂与或血管紧张素转换酶抑制剂合用，钙拮抗剂与受体阻受体阻滞剂合用等，起协同作用，可减少用量，又可减轻或避滞剂合用等，起协同作用，可减少用量，又可减轻或避免副作用免副作用 药源性心绞痛药源性心绞痛主要内容主要内容 药源性心血管疾病概述药源性心血管疾病概述 药源性心律失常药源性心律失常 药源性心力衰竭药源性心力衰竭 药源性心肌梗死药源性心肌梗死 药源性心绞痛药源性心绞痛o 药源性高血压药源性高血压o 药源性低血压药源性低血压药源性高血压药源性高血压 o Drug-inducced hypertensiono Drug-related hypertensiono 是指应用某种药物引起患者血压升高超过正是指应用某种药物引起患者血压升高超过正常范围。这是药物的药理或毒副反应、药物常范围。这是药物的药理或毒副反应、药物相互作用所致，也可由于用药方法不当引起，相互作用所致，也可由于用药方法不当引起，是继发性高血压的发生原因之一是继发性高血压的发生原因之一 致病药物及致病机制致病药物及致病机制-1o使心肌收缩力增强的药物可使心率加快，心排血量增加，大剂量使心肌收缩力增强的药物可使心率加快，心排血量增加，大剂量时可收缩皮肤和黏膜血管导致血压上升，如时可收缩皮肤和黏膜血管导致血压上升，如、受体激动剂受体激动剂 o加强重吸收药物可促进肾小管对钠、水再吸收，引起钠、水潴留，加强重吸收药物可促进肾小管对钠、水再吸收，引起钠、水潴留，导致水肿及高血压，如导致水肿及高血压，如皮质激素类、解热镇痛药皮质激素类、解热镇痛药等等o阿片受体拮抗药拮抗大剂量麻醉性镇痛药后，由于痛觉突然恢复，阿片受体拮抗药拮抗大剂量麻醉性镇痛药后，由于痛觉突然恢复，可产生可产生交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋，引起血压升高、心率加快、心律失常，引起血压升高、心率加快、心律失常甚至肺水肿和心跳骤停，如甚至肺水肿和心跳骤停，如纳络酮纳络酮o外源性激素所致，如外源性激素所致，如雌激素（女性长期口服避孕药）、糖皮质激雌激素（女性长期口服避孕药）、糖皮质激素、盐皮质激素、拟交感胺和素、盐皮质激素、拟交感胺和含酪胺的食物和单胺氧化酶抑制剂含酪胺的食物和单胺氧化酶抑制剂药源性高血压药源性高血压致病药物及致病机制致病药物及致病机制-2o 中枢兴奋药如咖啡因、可拉明、利他林中枢兴奋药如咖啡因、可拉明、利他林，特别是注射给，特别是注射给药易致高血药，可能与较大剂量兴奋血管运动中枢有关药易致高血药，可能与较大剂量兴奋血管运动中枢有关o 缩血管作用药可使血压升高缩血管作用药可使血压升高。如子宫收缩药麦角新碱、。如子宫收缩药麦角新碱、垂体后叶素垂体后叶素o 氯胺酮有兴奋交感神经中枢作用氯胺酮有兴奋交感神经中枢作用，一般情况以兴奋为主，一般情况以兴奋为主，临床剂量能使收缩压升高临床剂量能使收缩压升高25%，个别会有血压极度升高，个别会有血压极度升高o 环孢素可能是增加血管阻力和减少钠排出而致高血压环孢素可能是增加血管阻力和减少钠排出而致高血压，在儿童及肺移植病例表现更为严重在儿童及肺移植病例表现更为严重药源性高血压药源性高血压诊断诊断o 原来无高血压的患者出现高血压、或原有高血压患者血原来无高血压的患者出现高血压、或原有高血压患者血压进一步升高，应了解用药史，若停药后血压恢复正常，压进一步升高，应了解用药史，若停药后血压恢复正常，一般即可诊断为药源性高血压一般即可诊断为药源性高血压o 对突然停用抗高血压药物的血压反跳，重新用药后血压对突然停用抗高血压药物的血压反跳，重新用药后血压降低，则可诊断为撤药综合征降低，则可诊断为撤药综合征药源性高血压药源性高血压治疗原则治疗原则o 立即停用可能引起高血压的相关药物立即停用可能引起高血压的相关药物o 根据不同药源性高血压的发病机制，选用合根据不同药源性高血压的发病机制，选用合适的抗高血压药适的抗高血压药药源性高血压药源性高血压预后预后o 药源性高血压如果能及早发现，及时停药，药源性高血压如果能及早发现，及时停药，绝大多数患者均可恢复正常血压。但在高绝大多数患者均可恢复正常血压。但在高血压持续时间较久、已出现重要靶器官损血压持续时间较久、已出现重要靶器官损害的患者，预后则取决于靶器官损害的严害的患者，预后则取决于靶器官损害的严重度及是否可逆。临床上有药源性高血压重度及是否可逆。临床上有药源性高血压致死的报告。致死的报告。药源性高血压药源性高血压预防预防o 对于使用任何可引起血压升高药物的患者，在用药对于使用任何可引起血压升高药物的患者，在用药的最初几周内应经常监测血压；尤其是对于老年人的最初几周内应经常监测血压；尤其是对于老年人和有高血压家族史、临界性高血压或正在服用抗高和有高血压家族史、临界性高血压或正在服用抗高血压药的患者，要及时反现血压异常升高并及时处血压药的患者，要及时反现血压异常升高并及时处理理o 合并用药时，要注意药物之间的相互作用，以防止合并用药时，要注意药物之间的相互作用，以防止合并用药后出现的高血压，尤其是抗抑郁药或可乐合并用药后出现的高血压，尤其是抗抑郁药或可乐定合用时定合用时药源性高血压药源性高血压主要内容主要内容 药源性心血管疾病概述药源性心血管疾病概述 药源性心律失常药源性心律失常 药源性心力衰竭药源性心力衰竭 药源性心肌梗死药源性心肌梗死 药源性心绞痛药源性心绞痛 药源性高血压药源性高血压o 药源性低血压药源性低血压药源性低血压药源性低血压 o Drug-induced hypotensiono 应用某些药物后引起患者血压下降，成年人应用某些药物后引起患者血压下降，成年人肱动脉压等肱动脉压等于或低于于或低于90/60mmHg,并且出现头晕、乏力、嗜睡、精并且出现头晕、乏力、嗜睡、精神不振、心慌、胸闷、四肢麻木、眩晕甚至晕厥等表现，神不振、心慌、胸闷、四肢麻木、眩晕甚至晕厥等表现，称为药源性低血压称为药源性低血压o 某些高血压患者用药后血压下降速度过快或下降幅度过某些高血压患者用药后血压下降速度过快或下降幅度过大，出现上述不适症状，血压虽未降至大，出现上述不适症状，血压虽未降至90/60mmHg亦亦可归于药源性低血压范围可归于药源性低血压范围致病机制致病机制 o 药物使药物使周围血管扩张周围血管扩张o 药物药物抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力，减缓心率，诱发心律失常，减缓心率，诱发心律失常，使心脏排血量减少，动脉血管充盈不足，导致血压使心脏排血量减少，动脉血管充盈不足，导致血压降低。如降低。如普萘洛尔、胺碘酮、奎尼丁、利多卡因普萘洛尔、胺碘酮、奎尼丁、利多卡因等等o 药物使有效循环血量减少药物使有效循环血量减少 o 药物阻滞中枢神经系统药物阻滞中枢神经系统，或导致自主神经系统功能，或导致自主神经系统功能紊乱，交感神经张力降低，周围小动脉扩张，引起紊乱，交感神经张力降低，周围小动脉扩张，引起低血压。如利血平、甲基多巴和麻醉镇痛药等低血压。如利血平、甲基多巴和麻醉镇痛药等o 药物过敏反应药物过敏反应药源性低血压药源性低血压致病药物致病药物-1o 血管扩张药物血管扩张药物 n硝普钠硝普钠n硝酸酯类药物硝酸酯类药物o 抗心律失常药抗心律失常药n奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、受体阻滞剂、氨碘酮、受体阻滞剂、氨碘酮、维拉帕米均维拉帕米均o 镇静催眠药镇静催眠药n地西泮、硝西泮、苯巴比妥类药、苯妥英钠等，在治疗地西泮、硝西泮、苯巴比妥类药、苯妥英钠等，在治疗量对血压无明显影响，较大剂量或静注速度过快可导致量对血压无明显影响，较大剂量或静注速度过快可导致血压下降血压下降药源性低血压药源性低血压致病药物致病药物-2o 易致过敏药物易致过敏药物 n各种抗菌药物：如青霉素、氨苄西林、庆大霉素、链霉各种抗菌药物：如青霉素、氨苄西林、庆大霉素、链霉素、磺胺类和某些头孢菌素类、喹诺酮类抗菌药物、抗素、磺胺类和某些头孢菌素类、喹诺酮类抗菌药物、抗病毒、抗真菌及抗寄生虫药物病毒、抗真菌及抗寄生虫药物n生物化学制剂及血清制品：如糜蛋白酶、胰蛋白酶、破生物化学制剂及血清制品：如糜蛋白酶、胰蛋白酶、破伤风抗毒素等伤风抗毒素等n利尿药利尿药n呋塞米、布美他尼呋塞米、布美他尼o 解热镇痛药解热镇痛药n阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬药源性低血压药源性低血压诊断诊断o 患者在应用某些药物治疗时，出现头昏、乏力、面患者在应用某些药物治疗时，出现头昏、乏力、面色苍白、大汗等或在体位改变为直立体位时突然出色苍白、大汗等或在体位改变为直立体位时突然出现上述表现，检查血压低，即可诊断为药源性低血现上述表现，检查血压低，即可诊断为药源性低血压压o 需与低血糖、脑血管疾病及其他原因引起的休克鉴需与低血糖、脑血管疾病及其他原因引起的休克鉴别别药源性低血压药源性低血压治疗治疗o减量或停用导致低血压的药物，大部分患者血压可逐渐回升至减量或停用导致低血压的药物，大部分患者血压可逐渐回升至正常水平正常水平o卧床或头低脚高卧位，饮用热开水或含糖、含咖啡、茶水饮料卧床或头低脚高卧位，饮用热开水或含糖、含咖啡、茶水饮料o症状较明显或低血压持续时间较长者，可酌情使用升压药或针症状较明显或低血压持续时间较长者，可酌情使用升压药或针灸灸o凡是症状严重，不能坐起和站立，影响生活自理者，应当及时凡是症状严重，不能坐起和站立，影响生活自理者，应当及时积极治疗并监测血压积极治疗并监测血压o其他处理其他处理 n药物导致的低血容量所引起的低血压：补液、纠正水电解质平药物导致的低血容量所引起的低血压：补液、纠正水电解质平衡紊乱，必要时输血浆或代血浆、人血白蛋白等衡紊乱，必要时输血浆或代血浆、人血白蛋白等n药物过敏反应所致低血压：给予肾上腺素、肾上腺皮质激素和药物过敏反应所致低血压：给予肾上腺素、肾上腺皮质激素和抗过敏药物，肌内注射、静脉推注或滴注，抢救治疗力求及时抗过敏药物，肌内注射、静脉推注或滴注，抢救治疗力求及时迅速，避免向过敏性休克发展迅速，避免向过敏性休克发展药源性低血压药源性低血压预防预防o 临床上需要应用易导致低血压的药物时，应慎重选择，严临床上需要应用易导致低血压的药物时，应慎重选择，严格掌握适应症，并注意从小剂量开始，逐渐增加剂量。严格掌握适应症，并注意从小剂量开始，逐渐增加剂量。严密观察血压变化，发现低血压趋势，应及时减量或停药密观察血压变化，发现低血压趋势，应及时减量或停药o 对于易发生过敏反应的药物，应严格进行药物过敏试验，对于易发生过敏反应的药物，应严格进行药物过敏试验，对有过敏体质的患者应避免使用或接触有可能致敏的药物对有过敏体质的患者应避免使用或接触有可能致敏的药物o 临床用药应避免滥用、误用，或剂量过大、速度过快、浓临床用药应避免滥用、误用，或剂量过大、速度过快、浓度过高和持续时间过长给药。联合用药或配伍用药必须合度过高和持续时间过长给药。联合用药或配伍用药必须合理，避免增加药物毒副作用而导致药源性低血压理，避免增加药物毒副作用而导致药源性低血压药源性低血压药源性低血压复习题o 药源性心律失常的易感因素药源性心律失常的易感因素o 影响血压的药物影响血压的药物o 可引起心力衰竭的药物可引起心力衰竭的药物