深部真菌病PPT课件

2022-11-7Dr.Li Jia-Bin1深部真菌病深部真菌病安徽医科大学第一附属感染病科安徽医科大学第一附属感染病科李家斌李家斌 2022-11-7Dr.Li Jia-Bin2病因分类病因分类 流行趋势流行趋势 耐药现状耐药现状 诊断困难诊断困难 药物治疗药物治疗 易感因素易感因素 念珠菌病念珠菌病 曲霉菌病曲霉菌病 隐球菌病隐球菌病 毛霉菌病毛霉菌病 马洛菲青霉菌病马洛菲青霉菌病 组织胞浆菌病组织胞浆菌病放线菌病放线菌病 诺卡氏菌病诺卡氏菌病 肺孢菌病肺孢菌病 内内 容容2022-11-7Dr.Li Jia-Bin3病因分类病因分类表表1 按生长形态分五组按生长形态分五组生长特性生长特性致病性真菌致病性真菌酵母菌组酵母菌组隐球菌属（新型隐球菌）酵母样真菌组酵母样真菌组 假丝酵母菌（念珠菌）属：以白假丝酵母菌最多见，其次热带假丝酵母菌，其他少见有假热带、克柔、光滑、近平滑、葡萄牙、挪威、吉利蒙德、星状、都柏林假丝酵母菌等。3双相菌组 组织胞浆菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、孢子丝菌、着色真菌、马洛菲青霉菌等。4霉菌组 曲霉属：烟曲霉菌最多见，黄曲霉次之，尚有土曲霉、黑曲霉和小巢型曲霉等。毛霉科：毛霉、根霉和犁头霉等。5细菌样菌组放线菌属：衣氏放线菌、牛放线菌、奈氏放线菌、粘放线菌。诺卡菌属：星状诺卡菌、巴西诺卡菌和豚鼠诺卡菌。卡氏肺孢菌 2022-11-7Dr.Li Jia-Bin4真菌病的类型致病性真菌真菌疾病皮下组织真菌病申克孢子丝菌孢子丝菌病 裴氏着色真菌、紧密着色真菌等着色真菌病 地方性流行真菌病（原发性感染）条件致病性真菌病波氏足肿菌、足肿分枝菌等厌酷球孢子菌荚膜组织胞浆菌皮炎芽生菌巴西类球孢子菌白色念珠菌和其他念珠菌（假丝酵母菌）新型隐球菌烟曲霉菌毛霉、根霉、梨头霉菌马洛菲青霉菌足分枝菌病球孢子菌病组织胞浆菌病芽生菌病类球孢子菌病系统性念珠菌(假丝酵母菌)病隐球菌病曲霉菌病毛霉菌病马洛菲青霉菌病病因分类病因分类表表2 按致病性分类按致病性分类2022-11-7Dr.Li Jia-Bin5流行趋势流行趋势 （一）（一）近十余年来，侵袭性真菌感染（近十余年来，侵袭性真菌感染（IFIIFI）随着）随着易感人群增多而逐年增多。易感人群增多而逐年增多。20042004年美国年美国115115家医院真菌感染是家医院真菌感染是2020世纪世纪9090年代的年代的2.42.4倍。倍。20032003年北京协和医院年北京协和医院IFIIFI发生率是发生率是2020世纪世纪9090年代的年代的3.63.6倍。倍。哈尔滨血液病肿瘤研究所哈尔滨血液病肿瘤研究所20042004年报道的血液病年报道的血液病IFIIFI发生发生率是率是2020世纪世纪9090年代的年代的4.04.0倍。倍。在中国念珠菌已成为血液感染的主要致病菌，占第四位。在中国念珠菌已成为血液感染的主要致病菌，占第四位。念珠菌败血症死亡率最高。念珠菌败血症死亡率最高。念珠菌占深部真菌感染的念珠菌占深部真菌感染的80%80%，其中白色念珠菌占，其中白色念珠菌占60%70%60%70%。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin6流行趋势流行趋势 1997-2001年年33个国家个国家57309株酵母菌排序株酵母菌排序菌菌 名名株株 数数 白念珠菌白念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌新型隐球菌新型隐球菌季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌念珠菌属念珠菌属其他酵母菌其他酵母菌3883356112990262812066883652742583115867.89.85.24.62.11.20.60.54.52.0%2022-11-7Dr.Li Jia-Bin7流行趋势流行趋势 （二二）近十余年来，随着几种新药的应用，白色近十余年来，随着几种新药的应用，白色念珠菌比例下降（念珠菌比例下降（43-75%43-75%），非白色念珠菌比例），非白色念珠菌比例上升。上升。中国念珠菌种类的变化中国念珠菌种类的变化菌菌 种种85-92年（年（%）96-2002年（年（%）白念珠菌白念珠菌热带念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌新型隐球菌新型隐球菌80-9010-131-63-411143-7510-1514-2112-245-272-51-52022-11-7Dr.Li Jia-Bin8流行趋势流行趋势 （三）（三）近十余年来，曲霉菌感染增多，已成为继近十余年来，曲霉菌感染增多，已成为继念珠菌之后第二常见病原体，最多见于血液肿瘤念珠菌之后第二常见病原体，最多见于血液肿瘤化疗和造血干细胞移植患者，发生率约化疗和造血干细胞移植患者，发生率约40%，肺，肺部感染占部感染占70%90%，病死率高达，病死率高达60%90%。（四）（四）少见真菌感染增多（毛霉菌、根霉菌、青少见真菌感染增多（毛霉菌、根霉菌、青霉菌、镰刀菌、肺孢子菌等），治疗困难。霉菌、镰刀菌、肺孢子菌等），治疗困难。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin9耐药现状耐药现状（一）（一）没有一种药物能复盖全部真菌没有一种药物能复盖全部真菌两性霉素两性霉素B对葡萄牙念珠菌先天耐药，对季也蒙念珠菌对葡萄牙念珠菌先天耐药，对季也蒙念珠菌耐药率高，已出现白念珠菌耐药株，对土曲霉无效。耐药率高，已出现白念珠菌耐药株，对土曲霉无效。氟康唑对克柔念珠菌先天耐药，对光滑念珠菌基本耐药，氟康唑对克柔念珠菌先天耐药，对光滑念珠菌基本耐药，对丝状真菌无效。对丝状真菌无效。伊曲康唑对克柔、光滑念珠菌耐药率高，对毛霉菌、镰伊曲康唑对克柔、光滑念珠菌耐药率高，对毛霉菌、镰刀菌、足分支菌无效。刀菌、足分支菌无效。伏立康唑对毛霉菌无效。伏立康唑对毛霉菌无效。卡伯芬净对隐球菌、毛霉菌、镰刀菌、足分支菌无效。卡伯芬净对隐球菌、毛霉菌、镰刀菌、足分支菌无效。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin10耐药现状耐药现状 各种药物的抗真菌谱比较各种药物的抗真菌谱比较真菌真菌两性霉两性霉素素B氟康唑氟康唑伊曲伊曲康唑康唑伏立伏立康唑康唑普沙普沙 拉夫拉夫 卡泊卡泊 MF AF 制霉菌素制霉菌素康唑康唑 康唑康唑 芬净芬净 脂质体脂质体白念白念热带念热带念近平滑念近平滑念克柔念克柔念光滑念光滑念 新型隐球菌新型隐球菌 荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌 卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌 烟曲霉烟曲霉 毛霉毛霉根霉根霉镰刀霉镰刀霉 2022-11-7Dr.Li Jia-Bin11念珠菌对常用抗真菌药物的敏感性念珠菌对常用抗真菌药物的敏感性菌株菌株氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑两性霉素两性霉素B卡 泊 芬卡 泊 芬净净白色念珠菌白色念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌近 平 滑 念 珠近 平 滑 念 珠菌菌热带念珠菌热带念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌季 也 蒙 念 珠季 也 蒙 念 珠菌菌葡 萄 牙 念 珠葡 萄 牙 念 珠菌菌97%S85%-90%S-DD99%S98%S5%S95%S95%S93%S50%R4%S-DD58%S69%R?99%S92%S-199%S99%S99%S-195%S95%S95%S95%S-195%S95 S95%S-1?R?RSSS-1SSSSS=敏感敏感 S-DD=增加剂量后敏感增加剂量后敏感 R=耐药耐药 S-1=体外敏感性差但体内有效体外敏感性差但体内有效耐药现状耐药现状 2022-11-7Dr.Li Jia-Bin12耐药现状耐药现状（二）（二）白色念珠菌对氟康唑的耐药率逐步上升白色念珠菌对氟康唑的耐药率逐步上升（10%上下，范围上下，范围3.3%20%）2003年中国年中国5家医院氟康唑对家医院氟康唑对1032株酵母菌属真菌的抗菌活性株酵母菌属真菌的抗菌活性菌名菌名菌株数菌株数%S%SDD%R%白色念珠菌白色念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌其他念珠菌其他念珠菌新型隐球菌新型隐球菌其他酵母菌属其他酵母菌属55917313829204646354.1716.7613.372.811.944.450.396.1096.877.592.882.835.074.3100.084.01.38.12.96.930.08.6 4.02.014.54.310.335.017.1 12.02022-11-7Dr.Li Jia-Bin132004年瑞金医院监测年瑞金医院监测95株酵母菌对氟康唑的药敏结果株酵母菌对氟康唑的药敏结果 菌名菌名S%SDD%R%白念珠菌白念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌热带念珠菌热带念珠菌80.054.00.0100.04.69.20.00.015.436.4100.00.0耐药现状耐药现状（二）（二）白色念珠菌对氟康唑的耐药率逐步上升白色念珠菌对氟康唑的耐药率逐步上升（10%上下，范围上下，范围3.3%20%）2022-11-7Dr.Li Jia-Bin14诊断困难诊断困难 临床表现缺乏特异性，往往被基础疾病所掩盖，多数条件临床表现缺乏特异性，往往被基础疾病所掩盖，多数条件致病性真菌感染与细菌感染同时存在，不易发现。致病性真菌感染与细菌感染同时存在，不易发现。血培养阳性率低，口咽部、粪便、痰、尿等标本真菌阳性，血培养阳性率低，口咽部、粪便、痰、尿等标本真菌阳性，需结合临床区分定植与感染。需结合临床区分定植与感染。确诊有赖于组织（皮肤、肺、肝、淋巴结等）病理学检查确诊有赖于组织（皮肤、肺、肝、淋巴结等）病理学检查真菌阳性或感染部位体液（血、骨髓、分泌物、痰真菌阳性或感染部位体液（血、骨髓、分泌物、痰/纤支镜纤支镜毛刷及灌洗标本、脑脊液、胸腔积液、腹水、尿、粪便等）毛刷及灌洗标本、脑脊液、胸腔积液、腹水、尿、粪便等）涂片、培养真菌阳性。涂片、培养真菌阳性。曲霉特异性抗原（半乳甘露聚糖）检测、肺部高分辨曲霉特异性抗原（半乳甘露聚糖）检测、肺部高分辨CT及及PCR特异性核酸（特异性核酸（mRNA）检测，有助于曲霉菌病诊断。）检测，有助于曲霉菌病诊断。体外真菌药敏及耐药检测对了解耐药现状、指导治疗十分体外真菌药敏及耐药检测对了解耐药现状、指导治疗十分重要。重要。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin15药物治疗药物治疗 预防治疗预防治疗：氟康唑（氟康唑（100-200mg/d对念珠菌有效）或伊曲对念珠菌有效）或伊曲康唑口服液（康唑口服液（400mg/d对曲霉菌有效）。对曲霉菌有效）。经验治疗经验治疗：由于深部真菌感染诊断困难，病死率高达由于深部真菌感染诊断困难，病死率高达30%90%，因而抗真菌早期经验治疗可大大降低病死率，因而抗真菌早期经验治疗可大大降低病死率，是一项重要的治疗举措。是一项重要的治疗举措。严重免疫功能低下伴中性粒细胞减少者，出现持续发热、广严重免疫功能低下伴中性粒细胞减少者，出现持续发热、广谱抗生素治疗谱抗生素治疗5-7天无效，或体温下降后又复升时，可考虑抗真天无效，或体温下降后又复升时，可考虑抗真菌早期经验治疗。菌早期经验治疗。目前首选氟康唑（目前首选氟康唑（200-400mg/d）：依据：酵母菌属占真菌）：依据：酵母菌属占真菌感染感染80%，60-70%为白念，为白念，10-15%为热带念，白念对氟康唑为热带念，白念对氟康唑80%-90%以上敏感，热带念以上敏感，热带念92.8%100%敏感；以后依据临床敏感；以后依据临床疗效和培养结果，酌情调整。疗效和培养结果，酌情调整。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin16药物治疗药物治疗 确诊治疗确诊治疗：氟康唑适用于敏感念珠菌及新型隐球菌感染。氟康唑适用于敏感念珠菌及新型隐球菌感染。两性霉素两性霉素B及脂质体是唯一对毛霉菌有效药物，并及脂质体是唯一对毛霉菌有效药物，并适用于严重念珠菌、新型隐球菌、烟曲霉菌及组织胞浆适用于严重念珠菌、新型隐球菌、烟曲霉菌及组织胞浆菌感染。菌感染。伊曲康唑适用于耐氟康唑白念珠菌、曲霉菌及组织伊曲康唑适用于耐氟康唑白念珠菌、曲霉菌及组织胞浆菌感染。胞浆菌感染。伏立康唑首选曲霉菌病、严重念珠菌病（包括耐氟伏立康唑首选曲霉菌病、严重念珠菌病（包括耐氟康唑、两性霉素康唑、两性霉素B菌株）及足分支菌、镰刀菌感染。菌株）及足分支菌、镰刀菌感染。卡泊芬净适用于难治及不能耐受其他药物（两性霉卡泊芬净适用于难治及不能耐受其他药物（两性霉素素B及脂质体、伊曲康唑）的曲霉菌病。及脂质体、伊曲康唑）的曲霉菌病。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin17易感因素易感因素（一）诱发因素（一）诱发因素艾滋病；艾滋病；中性粒细胞缺乏或减少症；中性粒细胞缺乏或减少症；骨髓移植、器官移植；骨髓移植、器官移植；恶性肿瘤、糖尿病、尿毒症等慢性消耗疾病，大面积恶性肿瘤、糖尿病、尿毒症等慢性消耗疾病，大面积烧伤；烧伤；广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒药物、免疫广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒药物、免疫抑制剂的应用，放射治疗；抑制剂的应用，放射治疗；留置静脉导管、导尿管、脑室引流管，心血管手术操留置静脉导管、导尿管、脑室引流管，心血管手术操作等。作等。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin18易感因素易感因素（二）五种住院患者易发生深部真菌感染（二）五种住院患者易发生深部真菌感染长期不合理应用广谱抗生素，导致菌群失调、真菌活长期不合理应用广谱抗生素，导致菌群失调、真菌活跃，由肠腔进入血循环；跃，由肠腔进入血循环；血液系统恶性肿瘤化疗治疗，中性粒细胞减少和血液系统恶性肿瘤化疗治疗，中性粒细胞减少和/或缺或缺乏；乏；激素应用增多，剂量增大；激素应用增多，剂量增大；器官移植特别是造血干细胞移植和肝移植，长期应用器官移植特别是造血干细胞移植和肝移植，长期应用免疫抑制剂；免疫抑制剂；艾滋病。艾滋病。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin19念珠菌（假丝酵母菌）病念珠菌（假丝酵母菌）病（一）致病真菌（一）致病真菌：念珠菌（假丝酵母菌）属，以白色念念珠菌（假丝酵母菌）属，以白色念珠菌最多见（珠菌最多见（4375%）。）。（二）主要地区分布（二）主要地区分布：全世界：为人类和环境中正常菌：全世界：为人类和环境中正常菌群的组成部分。群的组成部分。（三）主要感染途径（三）主要感染途径：内源性：由人传人。内源性：由人传人。（四）易感因素（四）易感因素：主要包括艾滋病、恶性肿瘤、长期大主要包括艾滋病、恶性肿瘤、长期大量使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素和（或）免疫抑制量使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素和（或）免疫抑制剂、放疗、化疗、导管插入（近平滑念珠菌与静脉导管剂、放疗、化疗、导管插入（近平滑念珠菌与静脉导管相关）等，尤其是中性粒细胞减少的患者。相关）等，尤其是中性粒细胞减少的患者。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin20念珠菌（假丝酵母菌）病念珠菌（假丝酵母菌）病（五）主要病变部位（临床类型）（五）主要病变部位（临床类型）：粘膜（口咽、食道、粘膜（口咽、食道、胃肠道、阴道）、皮肤、血液、心、肺、肾、肝、脾、胃肠道、阴道）、皮肤、血液、心、肺、肾、肝、脾、骨骼、关节。骨骼、关节。粘膜粘膜：口咽炎、食道炎、胃肠炎、阴道炎等；：口咽炎、食道炎、胃肠炎、阴道炎等；皮下皮下：多发性炎性包块、脓肿；：多发性炎性包块、脓肿；脏器脏器：败血症和急性或慢性播散性念珠菌病、心内膜炎、心包炎、：败血症和急性或慢性播散性念珠菌病、心内膜炎、心包炎、肺炎、尿路感染（长期留置尿管者）、肝脾脓肿、胆囊、胰腺及肺炎、尿路感染（长期留置尿管者）、肝脾脓肿、胆囊、胰腺及腹膜炎、脑膜炎、脑脓肿、眼内炎、骨髓炎（好发脊椎骨、椎间腹膜炎、脑膜炎、脑脓肿、眼内炎、骨髓炎（好发脊椎骨、椎间盘）和关节炎等。盘）和关节炎等。（六）免疫受损宿主机会感染（六）免疫受损宿主机会感染：常见，如常见，如AIDS病人的粘病人的粘膜念珠菌病，和中性粒细胞减少患者的深部器官念珠菌膜念珠菌病，和中性粒细胞减少患者的深部器官念珠菌病。病。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin21念珠菌（假丝酵母菌）病念珠菌（假丝酵母菌）病 （七）首选药物（七）首选药物：粘膜念珠菌病粘膜念珠菌病：制霉菌素：制霉菌素50-100万单位万单位3/d或氟康唑或氟康唑50-100mg 2/d口服。口服。深部器官念珠菌病深部器官念珠菌病：氟康唑氟康唑200400mg/d静滴或口服，严重念珠菌病（败血症、腹膜炎、尿路感染、肝脾脓肿等）静滴或口服，严重念珠菌病（败血症、腹膜炎、尿路感染、肝脾脓肿等）400800mg/d，一般连用，一般连用14天或临床症状体症消失后一周。天或临床症状体症消失后一周。严重念珠菌病（败血症或播散性病例：心内膜炎、脑膜炎、脑脓肿、眼内炎、骨髓炎、关严重念珠菌病（败血症或播散性病例：心内膜炎、脑膜炎、脑脓肿、眼内炎、骨髓炎、关节炎、肝脾脓肿等）或氟康唑耐药者选用，两性霉素节炎、肝脾脓肿等）或氟康唑耐药者选用，两性霉素B 0.5-1.0mg/kg.d+5%G.S 500ml+地塞地塞米松米松1.25-2.5mg避光静滴避光静滴6-8小时（从小剂量开始：小时（从小剂量开始：1mg、2mg、5mg、10mg、15mg、20mg、25mg/d）或两性霉素）或两性霉素B脂质体脂质体1mg/kg.d（从（从10mg、20mg、30mg、40mg、50mg/d）+5%G.S 250-500ml避光静滴避光静滴2小时。疗程总量小时。疗程总量2.0-3.0g。同时连用。同时连用5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶100-150mg/kg.d分分4次口服。注意心内膜炎疗程延长、剂量偏大、效果不佳置换瓣膜，稳定后氟次口服。注意心内膜炎疗程延长、剂量偏大、效果不佳置换瓣膜，稳定后氟康唑维持，随访康唑维持，随访1年；脑膜炎疗程至症状体征消失后至少年；脑膜炎疗程至症状体征消失后至少4-6周或更长；眼内炎需周或更长；眼内炎需6-12周（加周（加部分玻璃体切除）；相关导管性感染要拔除或更换导管。部分玻璃体切除）；相关导管性感染要拔除或更换导管。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin22念珠菌（假丝酵母菌）病念珠菌（假丝酵母菌）病 （八）替代治疗（八）替代治疗：氟康唑耐药者也可选用氟康唑耐药者也可选用伊曲康唑伊曲康唑200mg 2/d静滴静滴2d（负（负荷量），后荷量），后200mg/d静滴静滴12d，必要时口服液，必要时口服液200mg 2/d口服口服2-4周。周。不能耐受其他药物或治疗失败者或危及生命的严重念珠不能耐受其他药物或治疗失败者或危及生命的严重念珠菌感染选用菌感染选用伏立康唑（威凡）伏立康唑（威凡）：首剂：首剂6mg/kg q12h1d静静滴或口服（负荷量），后滴或口服（负荷量），后3mg/kg q12h静滴或口服维持静滴或口服维持（40kg者，者，200mg q 12h1d，后，后100mg q 12h）或）或卡泊卡泊芬净（科赛斯）芬净（科赛斯）：第一天：第一天70mg，后，后50mg/d静滴（如中度静滴（如中度肝功异常减至肝功异常减至35mg/d）。或）。或制霉菌素脂质体制霉菌素脂质体2mg/kg.d静静滴至临床症状消失后至少滴至临床症状消失后至少7天。天。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin23念珠菌（假丝酵母菌）病念珠菌（假丝酵母菌）病 （九）典型病例（九）典型病例男，男，25岁，因不规则发热伴颈椎骨破坏（上颈套）、多岁，因不规则发热伴颈椎骨破坏（上颈套）、多发性皮下包块发性皮下包块4月余于月余于06年年1月月17日入我院，外院抗痨治日入我院，外院抗痨治疗半月无效。疗半月无效。我院检查发现：我院检查发现：皮下包块（脓肿）：左肩、左腰、右皮下包块（脓肿）：左肩、左腰、右上肢、右腹股沟处；上肢、右腹股沟处；骨骨X片示骨质破坏：颈椎片示骨质破坏：颈椎+左锁骨左锁骨+右髂骨右髂骨右锁骨；右锁骨；胸片示右中、下炎症病灶；胸片示右中、下炎症病灶；血、血、骨髓、皮下脓肿分泌物培养出酵母菌属；骨髓、皮下脓肿分泌物培养出酵母菌属；血培养出表血培养出表皮葡萄球菌（耐青霉素株），血皮葡萄球菌（耐青霉素株），血WBC基本正常，中性基本正常，中性86%。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin24念珠菌（假丝酵母菌）病念珠菌（假丝酵母菌）病 （九）典型病例（九）典型病例(续续)先后用倍能、左氧氟沙星、利福霉素、复方先后用倍能、左氧氟沙星、利福霉素、复方SMZ、磷霉、磷霉素钠及大扶康等抗菌治疗无效，又抗痨半月无效。素钠及大扶康等抗菌治疗无效，又抗痨半月无效。06年年2月月9日用两性霉素日用两性霉素B脂质体脂质体10mg、20mg、30mg、40mg、50mg/d静滴静滴+伊曲康唑伊曲康唑200mg 2d/2天，后天，后200mg/d12天静滴，再天静滴，再200mg 2/d口服治疗见效，两性口服治疗见效，两性霉素霉素B脂质体达脂质体达1.3g时，体温正常，皮下包块（脓肿）消时，体温正常，皮下包块（脓肿）消失，颈椎破坏好转（去颈套），左锁骨破坏明显好转。失，颈椎破坏好转（去颈套），左锁骨破坏明显好转。后出现低血钾（已纠正），又发现血三系明显减少，两后出现低血钾（已纠正），又发现血三系明显减少，两性霉素性霉素B脂质体减量，用升白能、惠尔血无效而停用。脂质体减量，用升白能、惠尔血无效而停用。一周后出现反复（皮下包块又出现），加服一周后出现反复（皮下包块又出现），加服5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶1.5g 4/d有效，最后给于口服伏立康唑有效，最后给于口服伏立康唑200mg q 8h1天，天，后后200mg q 12h维持维持+5-氟胞嘧啶出院继续维持治疗。氟胞嘧啶出院继续维持治疗。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin25念珠菌（假丝酵母菌）病念珠菌（假丝酵母菌）病 （九）典型病例（九）典型病例(续续)点评：本例为慢性播散性酵母菌病，出现肺炎、皮下多点评：本例为慢性播散性酵母菌病，出现肺炎、皮下多发包块（脓肿）、多发骨髓炎，经血、骨髓、脓肿分泌发包块（脓肿）、多发骨髓炎，经血、骨髓、脓肿分泌物培养出酵母菌属而确诊，酵母菌属包含念珠菌、隐球物培养出酵母菌属而确诊，酵母菌属包含念珠菌、隐球菌，本例未鉴定，但以念珠菌多见。属大扶康耐药株，菌，本例未鉴定，但以念珠菌多见。属大扶康耐药株，首选两性霉素首选两性霉素B脂质体脂质体1.0mg/kgd静滴静滴+5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶100-150mg/kgd分分4次口服有效，两性霉素次口服有效，两性霉素B脂质体总量为脂质体总量为2.0-3.0g。不能耐受上述药物，选用伏立康唑有效。不能耐受上述药物，选用伏立康唑有效。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin26曲霉菌病曲霉菌病 （一）致病真菌（一）致病真菌：曲霉菌属：烟曲霉菌、黄曲霉菌、黑曲霉菌属：烟曲霉菌、黄曲霉菌、黑曲霉菌、土曲霉菌。曲霉菌、土曲霉菌。（二）主要地区分布（二）主要地区分布：广泛存在：人类栖息场所，土壤，广泛存在：人类栖息场所，土壤，水，空气。水，空气。（三）主要感染途径（三）主要感染途径：孢子吸入。孢子吸入。（四）易感因素（四）易感因素：最多见于免疫低下（血液肿瘤化疗、最多见于免疫低下（血液肿瘤化疗、造血干细胞及器官移植、造血干细胞及器官移植、8%艾滋病、中性粒细胞缺乏及艾滋病、中性粒细胞缺乏及应用广谱抗生素、皮质激素）或肺部原有空洞、空腔应用广谱抗生素、皮质激素）或肺部原有空洞、空腔（如肺结核、肺囊肿、支气管扩张）患者，发生率（如肺结核、肺囊肿、支气管扩张）患者，发生率30%40%，病死率，病死率60%90%。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin27曲霉菌病曲霉菌病 （五）主要病变部位（临床类型）（五）主要病变部位（临床类型）：肺、鼻窦等。肺、鼻窦等。侵袭性肺或肺外曲霉病侵袭性肺或肺外曲霉病：发热和肺中下散在片状、结节状或团块发热和肺中下散在片状、结节状或团块状阴影，并可有空洞，状阴影，并可有空洞，CT示光晕征、新月形气影；也可血行播示光晕征、新月形气影；也可血行播散到颅内、肾、肝、消化道、心肌等引起脓肿和坏死病变。散到颅内、肾、肝、消化道、心肌等引起脓肿和坏死病变。曲霉球曲霉球：咳绿色或深绿色颗粒痰、肺上叶空洞中出现曲霉球，显咳绿色或深绿色颗粒痰、肺上叶空洞中出现曲霉球，显示钟形空洞，曲霉球胸透时随体位移动。示钟形空洞，曲霉球胸透时随体位移动。过敏性支气管肺曲霉病过敏性支气管肺曲霉病：发热、气喘、咳大量粘液痰，伴游走性发热、气喘、咳大量粘液痰，伴游走性肺浸润或曲霉阻塞小支气管引起短暂性肺段不张。肺浸润或曲霉阻塞小支气管引起短暂性肺段不张。鼻窦曲霉病鼻窦曲霉病：反复发作鼻窦炎，鼻窦腔阴影增深或有骨质破坏。反复发作鼻窦炎，鼻窦腔阴影增深或有骨质破坏。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin28曲霉菌病曲霉菌病 （六）抗真菌治疗（六）抗真菌治疗：侵袭性肺或肺外曲霉病侵袭性肺或肺外曲霉病：首选伏立康唑：第一天首选伏立康唑：第一天6mg/kg q 12h静滴或口服（负荷量），后静滴或口服（负荷量），后4mg/kg q 12h静滴或口服维持（体重静滴或口服维持（体重2小时，推荐总量小时，推荐总量2.02.5g。选伊曲康唑：选伊曲康唑：200mg 2/d静滴静滴2d，后，后200mg/d静滴静滴12d，再酌，再酌情口服液情口服液200mg 2/d维持维持2-4周。周。替代治疗：卡泊芬净：第一天替代治疗：卡泊芬净：第一天70mg，后，后50mg/d静滴（如肝功中静滴（如肝功中度异常减少至度异常减少至35mg/d）。或制霉菌素脂质体）。或制霉菌素脂质体4mg/kgd静滴。静滴。（所有方案如病人反应好（所有方案如病人反应好23周后改口服伏立康唑维持）周后改口服伏立康唑维持）联合治疗：伏立康唑联合治疗：伏立康唑+卡泊芬净，常规推荐骨髓移植初治时选用，卡泊芬净，常规推荐骨髓移植初治时选用，特别在使用大剂量激素时。特别在使用大剂量激素时。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin29曲霉菌病曲霉菌病 （六）抗真菌治疗（六）抗真菌治疗：曲霉球：曲霉球：伊曲康唑口服液伊曲康唑口服液200mg 2/d可能有益，如大量咯血则需外科可能有益，如大量咯血则需外科手术。手术。过敏性支气管肺曲霉病过敏性支气管肺曲霉病：皮质激素皮质激素+伊曲康唑口服液伊曲康唑口服液200mg 2/d16周或更长。周或更长。鼻窦曲霉病鼻窦曲霉病：激素激素+外科清创外科清创+伊曲康唑口服液伊曲康唑口服液200mg 2/d12月。月。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin30曲霉菌病曲霉菌病 （七）典型病例（七）典型病例：男，男，76岁，几年前因慢支、肺炎伴高热、气喘入院用小剂量激素岁，几年前因慢支、肺炎伴高热、气喘入院用小剂量激素+泰能泰能0.5静滴静滴q 8h6天，出现痰培养出烟曲霉菌天，出现痰培养出烟曲霉菌2次，用两性次，用两性霉素霉素B从小剂量开始：从小剂量开始：1mg、2mg、5mg、10mg、15mg、20mg、25mg/d静滴静滴+伊曲康唑片伊曲康唑片200mg 2/d口服治疗无效，先后出现呼口服治疗无效，先后出现呼吸衰竭上呼吸机、急性肾功能衰竭吸衰竭上呼吸机、急性肾功能衰竭等多脏器衰竭死亡。等多脏器衰竭死亡。点评：点评：60岁以上高龄、有基础疾病（如糖尿病、慢支及慢阻岁以上高龄、有基础疾病（如糖尿病、慢支及慢阻肺肺）伴肺炎入院，用碳青霉烯类（泰能、美平等）伴肺炎入院，用碳青霉烯类（泰能、美平等）3-5天必须天必须降阶梯换用广谱青霉素降阶梯换用广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂维持，特别是与激素内酰胺酶抑制剂维持，特别是与激素合用时，否则易发生严重肺真菌（念珠菌、烟曲霉菌及毛霉菌）合用时，否则易发生严重肺真菌（念珠菌、烟曲霉菌及毛霉菌）感染，治疗困难，病死率高。感染，治疗困难，病死率高。如在今天，选用两性霉素如在今天，选用两性霉素B脂质脂质体体+伊曲康唑注射液或伏立康唑抗真菌治疗有效。伊曲康唑注射液或伏立康唑抗真菌治疗有效。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin31曲霉菌病曲霉菌病 （七）典型病例（七）典型病例：男，男，55岁，因左鼻进行性鼻塞伴流脓鼻涕岁，因左鼻进行性鼻塞伴流脓鼻涕1年，反复低热半年于年，反复低热半年于06年年4月月10日入我院五官科，日入我院五官科，06.5.3转感染科。转感染科。06.3.22左鼻新生物左鼻新生物活检见碎骨片，组织病理检出真菌，活检见碎骨片，组织病理检出真菌，06.4.25清创术组织病理示慢清创术组织病理示慢性炎症及息肉。入院体温性炎症及息肉。入院体温3839不退，用大扶康不退，用大扶康+磷霉素钠磷霉素钠2-3周无效。周无效。06.5.11用两性霉素用两性霉素B脂质体脂质体10mg、20mg、30mg、40mg、50mg/d静滴治疗，静滴治疗，6天热下降，天热下降，8天退热。天退热。点评：引起鼻及鼻窦炎多见烟曲霉菌及毛霉菌，由于毛霉菌以鼻点评：引起鼻及鼻窦炎多见烟曲霉菌及毛霉菌，由于毛霉菌以鼻-脑型多见，本例局限鼻及鼻窦，故烟曲霉菌可能大，两性霉素脑型多见，本例局限鼻及鼻窦，故烟曲霉菌可能大，两性霉素B脂质体或伊曲康唑有效。脂质体或伊曲康唑有效。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin32隐球菌病隐球菌病（一）流行情况（一）流行情况：(1)新型隐球菌；新型隐球菌；(2)全世界：存在土壤和鸽粪中；全世界：存在土壤和鸽粪中；(3)孢子吸入；孢子吸入；(4)多见养鸽或与鸽粪接触者，免疫低下人群、中性粒细胞减少、长多见养鸽或与鸽粪接触者，免疫低下人群、中性粒细胞减少、长期应用激素或细胞毒药物者。期应用激素或细胞毒药物者。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin33隐球菌病隐球菌病（二）主要病变部位（临床类型）二）主要病变部位（临床类型）：脑、肺、血液、皮肤、骨骼、脑、肺、血液、皮肤、骨骼、关节、肝、肾、前列腺等关节、肝、肾、前列腺等隐球菌脑膜炎、脑膜脑炎、肉芽肿型隐球菌脑膜炎、脑膜脑炎、肉芽肿型：占占80%80%，其中脑膜炎常见，通，其中脑膜炎常见，通常亚急性或慢性起病，多有头痛、发热、恶心、呕吐和脑膜刺激征，常亚急性或慢性起病，多有头痛、发热、恶心、呕吐和脑膜刺激征，脑脊液脑脊液WBC 40400WBC 4040010106 6/L/L，单核细胞为主，涂片墨汁染色或培养阳，单核细胞为主，涂片墨汁染色或培养阳性。病死率性。病死率20%30%20%30%，合并脑炎，合并脑炎55%55%，复发率，复发率20%25%20%25%，1/21/2留有后遗留有后遗症，如视神经、动眼神经损害，人格改变或大脑功能异常。症，如视神经、动眼神经损害，人格改变或大脑功能异常。肺隐球菌病肺隐球菌病：单独或联合存在，单独或联合存在，1/31/3无症状，或有发热、干咳、胸痛、无症状，或有发热、干咳、胸痛、偶见血痰，胸片见斑点状肺炎影或孤立或多发小结节。偶见血痰，胸片见斑点状肺炎影或孤立或多发小结节。其他播散受累器官其他播散受累器官：血液（败血症）、皮肤（丘疹、脓疮、小结节血液（败血症）、皮肤（丘疹、脓疮、小结节或窦瘘或峰窝织炎）、骨髓炎、关节炎、肝、肾、前列腺等。或窦瘘或峰窝织炎）、骨髓炎、关节炎、肝、肾、前列腺等。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin34隐球菌病隐球菌病（三）抗真菌治疗（三）抗真菌治疗：脑膜炎（非脑膜炎（非AIDSAIDS）：(1)(1)首选两性霉素首选两性霉素B 0.50.8mg/kgB 0.50.8mg/kgd d或两性霉素或两性霉素B B脂质体脂质体1 1mg/kgmg/kgd d静滴静滴+5-+5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶100100mg/kgmg/kgd d口服至病人退热及培口服至病人退热及培养阴性（约养阴性（约6 6周，肉芽肿型疗程总量周，肉芽肿型疗程总量3.04.03.04.0g g），免疫缺陷或器官移），免疫缺陷或器官移植疗程延长，改服氟康唑植疗程延长，改服氟康唑400400mg/dmg/d810810周，然后改周，然后改200200mg/dmg/d口服长口服长期维持（期维持（612612月）以防复发。全身治疗效果欠佳者，同时辅以鞘内月）以防复发。全身治疗效果欠佳者，同时辅以鞘内注射两性霉素注射两性霉素B B或两性霉素或两性霉素B B脂质体脂质体0.10.50.10.5mg/mg/次。次。(2)(2)替代治疗为氟替代治疗为氟康唑康唑400400mg/dmg/d810810周（用于轻症病人）。周（用于轻症病人）。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin35隐球菌病隐球菌病（三）抗真菌治疗（三）抗真菌治疗：非脑膜炎（非非脑膜炎（非AIDS）：(1)一般氟康唑一般氟康唑400mg/d静滴或口服静滴或口服8周周6个个月。月。(2)病情较重者两性霉素病情较重者两性霉素B0.50.8mg/kgd或两性霉素脂质体或两性霉素脂质体1mg/kgd静滴至病情好转后改氟康唑静滴至病情好转后改氟康唑400mg/d口服口服810周疗程。周疗程。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin36隐球菌病隐球菌病（三）抗真菌治疗（三）抗真菌治疗：HIV/AIDS：隐球菌血症和隐球菌血症和/或脑膜炎：或脑膜炎：(1)首选两性霉素首选两性霉素B 0.71.0mg/kgd或两性霉素或两性霉素B脂质体脂质体1mg/kgd静滴加或不加静滴加或不加5-氟胞嘧氟胞嘧啶啶100mg/kgd口服口服2周诱导治疗或等临床病情稳定后，改氟康唑周诱导治疗或等临床病情稳定后，改氟康唑400mg/d10周巩固治疗，然后周巩固治疗，然后200mg/d长期维持。长期维持。(2)替代治疗为氟替代治疗为氟康唑康唑400mg/d静滴静滴610周，后周，后200mg/d长期维持。长期维持。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin37隐球菌病隐球菌病（四）典型病例（四）典型病例例数例数诊断诊断易感因素易感因素确诊依据确诊依据抗真菌治疗抗真菌治疗预后预后刘刘，女，女，33岁岁(05.11.406.4.11)隐 球 菌 脑 膜隐 球 菌 脑 膜炎炎(肉芽肿型肉芽肿型)母 亲 家 养母 亲 家 养鸽，有 鸽鸽，有 鸽粪接触史粪接触史偏头痛半年，偏头痛半年，颅内占位，脑颅内占位，脑外科手术切除外科手术切除肉芽肿组织病肉芽肿组织病理检出隐球菌理检出隐球菌两性霉素两性霉素B脂质体脂质体1mg/kgd静滴静滴(0.10.5mg/次鞘内注次鞘内注射射5次次)+5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶1.5 4/d口服口服+氟康唑氟康唑0.2 2/d口服口服伏立康唑伏立康唑200mg 2/d口服口服脂质体脂质体30mg/d，总量，总量3.0g+氟康唑氟康唑200mg/d维持维持治愈治愈(症状体征消失症状体征消失，脑脊液正常，脑脊液正常及培养阴性及培养阴性2次，头颅次，头颅CT正正常常)聂聂，女，女，24岁岁(06.5.16)多 发 性 肌 炎多 发 性 肌 炎并 发 隐 球 菌并 发 隐 球 菌脑膜炎脑膜炎服强的松服强的松2年年(60mg20mg/d)发热发热39.52周，周，脑 脊 液脑 脊 液 W B C 30106/L，涂，涂片墨汁染色找片墨汁染色找到隐球菌到隐球菌两性霉素两性霉素B脂质体脂质体1mg/kgd静滴静滴+氟康唑氟康唑200mg 2/d静滴静滴治疗治疗7天后体温天后体温开始下降开始下降2022-11-7Dr.Li Jia-Bin38毛霉菌病毛霉菌病（一）流行概况：（一）流行概况：(1)毛霉、根霉、犁头霉菌等；毛霉、根霉、犁头霉菌等；(2)无处不有：空气、面包、水果、蔬菜、土壤、稻草；无处不有：空气、面包、水果、蔬菜、土壤、稻草；(3)孢子吸入；孢子吸入；(4)多见免疫低下患者，如恶性肿瘤、糖尿病酸中毒、艾多见免疫低下患者，如恶性肿瘤、糖尿病酸中毒、艾滋病、慢重肝、肝硬化失代偿等及长期使用皮质激素、滋病、慢重肝、肝硬化失代偿等及长期使用皮质激素、广谱抗生素（特别碳青霉稀类）和细胞毒性药物治疗者。广谱抗生素（特别碳青霉稀类）和细胞毒性药物治疗者。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin39毛霉菌病毛霉菌病（二）主要病变部位（临床类型）（二）主要病变部位（临床类型）：鼻鼻-脑、肺、皮肤、脑、肺、皮肤、胃肠道、播散性胃肠道、播散性鼻鼻-脑毛霉菌病脑毛霉菌病：最常见，占最常见，占75%以上，常见根霉菌侵袭以上，常见根霉菌侵袭鼻粘膜，并迅速直接蔓延或经血管波及上腭、鼻窦、眼鼻粘膜，并迅速直接蔓延或经血管波及上腭、鼻窦、眼眶、面部及脑组织，形成坏死溃烂。出现：眶、面部及脑组织，形成坏死溃烂。出现：鼻及鼻窦炎：鼻衄、鼻周肿胀、鼻甲黑色坏死或鼻及鼻窦炎：鼻衄、鼻周肿胀、鼻甲黑色坏死或鼻中隔穿孔、骨壁点状破坏，伴上腭黑色坏死或溃烂。鼻中隔穿孔、骨壁点状破坏，伴上腭黑色坏死或溃烂。眼眶蜂窝织炎：眼眶肿胀、眼球突出、眼睑下垂、眼眶蜂窝织炎：眼眶肿胀、眼球突出、眼睑下垂、眼肌麻痹、失明、三叉神经感染丧失、面神经瘫痪。眼肌麻痹、失明、三叉神经感染丧失、面神经瘫痪。脑膜炎：脑梗塞或肉芽肿，偏头痛、肢体瘫痪、脑膜炎：脑梗塞或肉芽肿，偏头痛、肢体瘫痪、昏迷等。昏迷等。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin40毛霉菌病毛霉菌病（二）主要病变部位（临床类型）（二）主要病变部位（临床类型）：鼻鼻-脑、肺、皮肤、脑、肺、皮肤、胃肠道、播散性胃肠道、播散性肺毛霉菌病肺毛霉菌病：常见，分原发或继发性感染，表现为出血常见，分原发或继发性感染，表现为出血性梗死或支气管肺炎，有发热、胸痛、血性痰等，偶见性梗死或支气管肺炎，有发热、胸痛、血性痰等，偶见空洞，进展迅速，多在一周内死亡。空洞，进展迅速，多在一周内死亡。皮肤毛霉菌病皮肤毛霉菌病：罕见，多见于烧伤或钝器创伤患者的院罕见，多见于烧伤或钝器创伤患者的院内感染或糖尿病患者。局部红斑、中心坏死、坏疽性蜂内感染或糖尿病患者。局部红斑、中心坏死、坏疽性蜂窝织炎。窝织炎。胃肠道毛霉菌病胃肠道毛霉菌病：最罕见，主要见于胃肠道内在性异常最罕见，主要见于胃肠道内在性异常或严重营养不良者，表现缺血性梗塞和溃疡形成，常在或严重营养不良者，表现缺血性梗塞和溃疡形成，常在尸检时发现。尸检时发现。播散性毛霉菌病播散性毛霉菌病：以肺和以肺和CNS两处为常见的播散部位，两处为常见的播散部位，几乎以死亡告终。几乎以死亡告终。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin41毛霉菌病毛霉菌病（三）药物治疗（三）药物治疗：首选两性霉素首选两性霉素B，迅速增至，迅速增至0.81.5mg/kgd或两性霉素或两性霉素B脂质体脂质体11.5mg/kgd静滴，症状好转后改静滴，症状好转后改qod，总剂量，总剂量2.53.0g，是唯一有效药物。，是唯一有效药物。辅助治疗：辅助治疗：(1)控制基础疾病，特别糖尿病酸中毒、中性控制基础疾病，特别糖尿病酸中毒、中性粒细胞减少。粒细胞减少。(2)外科清创坏死组织，停用祛铁胺药物。外科清创坏死组织，停用祛铁胺药物。替代药物：制霉菌素脂质体替代药物：制霉菌素脂质体24mg/kgd静滴有效。静滴有效。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin42毛霉菌病毛霉菌病（四）典型病例（四）典型病例：病例数病例数基础疾病基础疾病易感因素易感因素确诊依据确诊依据治疗治疗预后预后06年，男，年，男，21岁岁红皮病红皮病地塞米松地塞米松10mg/d静静滴滴+倍能、万古倍能、万古2天天血痰血痰+痰毛霉菌痰毛霉菌2次次+胸片团块状胸片团块状阴影阴影两性霉素两性霉素B脂质脂质体体10mg、20mg、30mg、40mg、50mg/d静滴静滴总量总量1.3g，症状，症状消失，胸片：病消失，胸片：病灶基本吸收，明灶基本吸收，明显好转出院显好转出院05年，女，年，女，83岁岁慢 支 伴 哮慢 支 伴 哮喘、喘、II型糖型糖尿病尿病甲强龙甲强龙20mg/d静滴静滴+广谱抗生素广谱抗生素(美平、美平、倍能倍能)血痰血痰+痰毛霉菌痰毛霉菌2次次+酵母菌酵母菌+胸片胸片肺炎肺炎两性霉素两性霉素B脂质脂质体体10mg、20mg、30mg/d静滴静滴多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭死亡死亡06年，男，年，男，55岁岁慢重肝慢重肝+SBP左氧氟沙星左氧氟沙星7天天舒普深舒普深3天天美平美平5天天血痰血痰+痰毛霉菌痰毛霉菌未治疗未治疗出现血痰当天死出现血痰当天死亡亡06年，男，年，男，52岁岁胆 汁 性 肝胆 汁 性 肝硬化硬化(失代失代偿偿)+SBP地塞米松地塞米松2.5mg隔隔日日1次次+舒普深舒普深7天天倍能倍能5天天血痰血痰+呼吸困难呼吸困难+痰毛霉菌痰毛霉菌2次次+胸胸片团块状影片团块状影未治疗未治疗出现血痰，呼吸出现血痰，呼吸困难，困难，6天死亡天死亡06年，女，年，女，76岁岁肝硬化肝硬化(失失代偿代偿)+SBP倍能倍能10天天痰毛霉菌痰毛霉菌未治疗未治疗多器官功能衰竭多器官功能衰竭死亡死亡2022-11-7Dr.Li Jia-Bin43马洛菲青霉菌病马洛菲青霉菌病（一）流行概况（一）流行概况：(1)马洛菲青霉菌；马洛菲青霉菌；(2)东南亚东南亚AIDS居多，我国散发；居多，我国散发；(3)通过吸入、食入及皮肤损伤侵入；通过吸入、食入及皮肤损伤侵入；(4)多见多见AIDS或长期应用广谱抗生素或皮质激素者。或长期应用广谱抗生素或皮质激素者。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin44马洛菲青霉菌病马洛菲青霉菌病（二）主要病变部位（临床类型）（二）主要病变部位（临床类型）：肺、皮肤、肝、脾、肺、皮肤、肝、脾、骨、关节骨、关节肺部感染肺部感染：最常见，类似肺炎、肺脓肿等，基本损害为最常见，类似肺炎、肺脓肿等，基本损害为脓肿。有发热、咳嗽、胸痛、伴咯血与呼吸困难。胸片脓肿。有发热、咳嗽、胸痛、伴咯血与呼吸困难。胸片呈双侧网状结节状影或局灶性炎症侵润。呈双侧网状结节状影或局灶性炎症侵润。皮肤病变皮肤病变：多发性皮下结节、脓肿或深部脓肿。多发性皮下结节、脓肿或深部脓肿。播散性马洛菲青霉菌病播散性马洛菲青霉菌病：出现多系统损害，如肺，多发出现多系统损害，如肺，多发性皮下结节、脓肿，贫血、白细胞增高，肝、脾肿大，性皮下结节、脓肿，贫血、白细胞增高，肝、脾肿大，浅表淋巴结肿大，骨和关节溶骨性损害等。从血、骨髓浅表淋巴结肿大，骨和关节溶骨性损害等。从血、骨髓和脓液标本中可检出马洛菲青霉菌。和脓液标本中可检出马洛菲青霉菌。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin45马洛菲青霉菌病马洛菲青霉菌病（三）治疗药物（三）治疗药物首选两性霉素首选两性霉素B 0.51.0mg/kgd或两性霉素或两性霉素B脂质体脂质体1.0mg/kgd静滴静滴2周，后伊曲康唑周，后伊曲康唑400mg/d10周，再周，再200mg/d口服长期维持。口服长期维持。次选伊曲康唑口服次选伊曲康唑口服200mg 3/d3天，后天，后200mg 2/d12周，周，再再200mg/d(不能口服者改静滴不能口服者改静滴)。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin46组织胞浆菌病组织胞浆菌病（一）流行概况（一）流行概况：(1)荚膜组织胞浆菌；荚膜组织胞浆菌；(2)多见美洲，我国散发；多见美洲，我国散发；(3)孢子吸入；孢子吸入；(4)多见多见AIDS或免疫低下人群。或免疫低下人群。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin47组织胞浆菌病组织胞浆菌病（二）主要病变部位（临床类型）（二）主要病变部位（临床类型）：肺、播散性肺、播散性(1)无症状型无症状型或症状轻微；或症状轻微；(2)急性肺炎型急性肺炎型；(3)慢性肺炎型慢性肺炎型；(4)急性播散型急性播散型：高热、寒战、全身淋巴结肿大、肝脾肿：高热、寒战、全身淋巴结肿大、肝脾肿大、黄疸、血三系减少、消瘦等，少数出现口咽、鼻顽大、黄疸、血三系减少、消瘦等，少数出现口咽、鼻顽固溃疡或肉芽肿损害，肉芽肿肝炎、艾迪生病、消化道固溃疡或肉芽肿损害，肉芽肿肝炎、艾迪生病、消化道溃疡、心内膜炎、脑膜炎等。血、骨髓和多种体液标本溃疡、心内膜炎、脑膜炎等。血、骨髓和多种体液标本可检出荚膜组织胞浆菌。多因衰竭短期内死亡。可检出荚膜组织胞浆菌。多因衰竭短期内死亡。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin48组织胞浆菌病组织胞浆菌病（三）治疗药物（三）治疗药物：轻病症轻病症：不治疗。：不治疗。中度中度：伊曲康唑口服液：伊曲康唑口服液200mg/d9月。若危及生命月。若危及生命200mg 2/d静滴静滴2天，后天，后200mg/d12天，再天，再200mg 2/d口服维持。口服维持。重症重症(包括脑膜炎包括脑膜炎)：两性霉素：两性霉素B 0.51.0mg/kgd或两性霉或两性霉素素B脂质体脂质体1.0mg/kgd静滴静滴7天，后天，后0.8mg/kgd静滴静滴qod，不推荐伊曲康唑治疗脑膜炎。不推荐伊曲康唑治疗脑膜炎。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin49放线菌病放线菌病（一）流行概况（一）流行概况：(1)衣氏放线菌引起慢性化脓性肉芽肿疾病；衣氏放线菌引起慢性化脓性肉芽肿疾病；(2)世界散发；世界散发；(3)为为G+厌氧、需氧口腔正常菌群，人内源性感染；厌氧、需氧口腔正常菌群，人内源性感染；(4)常见拔牙、混合口腔细菌感染后。常见拔牙、混合口腔细菌感染后。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin50放线菌病放线菌病（二）主要病变部位（临床类型）（二）主要病变部位（临床类型）：面颈、胸、腹部及面颈、胸、腹部及肝、脾、肾、骨、脑等。肝、脾、肾、骨、脑等。面颈部型面颈部型：占占60%，多发生拔牙后，面颈交界处皮肤软，多发生拔牙后，面颈交界处皮肤软组织肿胀、紫红色、变硬、化脓、破溃、流硫磺色颗粒，组织肿胀、紫红色、变硬、化脓、破溃、流硫磺色颗粒，反复不愈，形成瘘管，并累及邻近组织（眼眶、耳、反复不愈，形成瘘管，并累及邻近组织（眼眶、耳、脑）。脑）。胸部型胸部型：占占10%，分原发与继发，多见肺门或肺下叶，分原发与继发，多见肺门或肺下叶，由炎症到脓肿，咳硫磺色颗粒痰，脓肿穿破胸壁形成窦由炎症到脓肿，咳硫磺色颗粒痰，脓肿穿破胸壁形成窦道，排硫磺色颗粒脓液。道，排硫磺色颗粒脓液。腹部型腹部型：占占25%，可自口腔或胸部蔓延所致。，可自口腔或胸部蔓延所致。其他脏器型其他脏器型：如肝、脾、肾、骨等。如肝、脾、肾、骨等。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin51放线菌病放线菌病（三）治疗药物（三）治疗药物：首选大剂量青霉素首选大剂量青霉素200万万2000万单位万单位/d静滴静滴618个月个月长程治疗长程治疗+脓肿切开引流，切除瘘管。脓肿切开引流，切除瘘管。次选林可霉素、红霉素、克林霉素、利福平和磺胺类。次选林可霉素、红霉素、克林霉素、利福平和磺胺类。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin52诺卡氏菌病诺卡氏菌病（一）流行概况（一）流行概况：(1)星状、巴西、豚鼠诺卡菌引起恶急或慢性化脓性肉芽星状、巴西、豚鼠诺卡菌引起恶急或慢性化脓性肉芽肿疾病；肿疾病；(2)全球散发，病菌广泛存在土壤、水中；全球散发，病菌广泛存在土壤、水中；(3)吸入芽胞或外伤接种；吸入芽胞或外伤接种；(4)好发免疫低下人群及长期使用皮质激素者。好发免疫低下人群及长期使用皮质激素者。2022-11-7Dr.Li Jia-Bin53诺卡氏菌病诺卡氏菌病（二）主要病变部位（临床类型）（二）主要病变部位（临床类型）：肺、皮下、内脏肺、皮下、内脏（脑、肾、肝、脾等）（脑、肾、肝、脾等）肺诺卡菌病肺诺卡菌病：75%原发于肺，有发热、胸痛、咳血痰等原发于肺，有发热、胸痛、咳血痰等类似肺炎、肺脓肿或肺结核的症状，少数可穿透胸壁形类似肺炎、肺脓肿或肺结核的症状，少数可穿透胸壁形成瘘管或皮下脓肿。成瘘管或皮下脓肿。播散性诺卡菌病播散性诺卡菌病：占占20%，由肺播散而来，以脑脓肿最，由肺播散而来，以脑脓肿最多见（多见（27%），其次肾脓肿，甚至心包、心肌、肝、脾、），其次肾脓肿，甚至心包、心肌、肝、脾、淋巴结、肾上腺等，病死率达淋巴结、肾上腺等，病死率达46%。皮肤诺卡菌病皮肤诺卡菌病：原发或继发，足菌肿最常见，好发于手原发或继发，足菌肿最常见，好发于手足或小腿，呈丘疹、皮下结节、脓肿、瘘管形成，可扩足或小腿，呈丘疹、皮下结节、脓肿、瘘管形成，可扩散至深部脓肿及骨质破坏。散至深部脓肿及