医学课件：9 产后出血

1产后出血2定义 postpartum hemorrhage胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内出血量超过小时内出血量超过500ml者称者称为产后出血。分娩为产后出血。分娩24小时后大出血者为晚期小时后大出血者为晚期产后出血。产后出血。目前此定义暂适用于剖宫产和平产，但存在目前此定义暂适用于剖宫产和平产，但存在争议。（人民卫生出版社第争议。（人民卫生出版社第8版妇产科学已将版妇产科学已将剖宫产产后出血定为超过剖宫产产后出血定为超过1000ml）3发生率 incidence 发生率占分娩总数的发生率占分娩总数的23。目前是我国孕产妇死亡首位因素目前是我国孕产妇死亡首位因素产后出血产后出血妊高征妊高征妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病产褥感染或妊娠合并肝脏疾病产褥感染或妊娠合并肝脏疾病4产后出血四大病因子宫收缩乏力子宫收缩乏力胎盘因素胎盘因素软产道损伤软产道损伤凝血功能障碍凝血功能障碍5病因子宫收缩乏力q最常见病因最常见病因，占产后出血，占产后出血7075q全身因素：全身因素：精神过度紧张，对分娩恐惧精神过度紧张，对分娩恐惧体质虚弱，合并全身疾病体质虚弱，合并全身疾病q子宫因素子宫因素子宫肌纤维过分伸展子宫肌纤维过分伸展子宫肌壁损伤子宫肌壁损伤子宫病变子宫病变6病因子宫收缩乏力q产科因素：产科因素：产程延长致体力消耗过多产程延长致体力消耗过多前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病等致子宫肌水肿或渗血病等致子宫肌水肿或渗血q药物因素药物因素临产后使用过多镇静剂、麻醉剂或子宫临产后使用过多镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂收缩抑制剂7子宫收缩乏力临床表现1.产程中已存在宫缩乏力产程中已存在宫缩乏力产程延长产程延长胎盘剥离延缓胎盘剥离延缓阴道流血过多，间歇性、暗红、有血块阴道流血过多，间歇性、暗红、有血块2.休克表现：面色苍白、头晕、脉搏细弱、休克表现：面色苍白、头晕、脉搏细弱、血压下降血压下降3.体征：宫底高；子宫软，轮廓不清；按压体征：宫底高；子宫软，轮廓不清；按压宫底有血流出宫底有血流出8子宫收缩乏力诊断1.根据宫缩乏力表现、症状和体征根据宫缩乏力表现、症状和体征2.尽量正确估计出血量尽量正确估计出血量估测出血量常为估测出血量常为产后出血量一半产后出血量一半排除其他产后出血因素排除其他产后出血因素3.检测出血量检测出血量a.称重法称重法b.容积法容积法c.面积法：面积法：10cm 10cm为为10ml、15cm 15cm为为15ml9子宫收缩乏力治疗加强宫缩是最有效的止血方法加强宫缩是最有效的止血方法v按摩子宫按摩子宫10子宫收缩乏力治疗2.应用宫缩剂应用宫缩剂a.缩宫素：缩宫素：宫体注射（宫体注射（10U）静脉滴注（静脉滴注（100.9NS）b.麦角新碱（现已较少使用）麦角新碱（现已较少使用）0.2mg 肌注肌注心脏病、高血压禁用心脏病、高血压禁用c.前列腺素类前列腺素类米索前列醇米索前列醇卡前列甲酯栓卡前列甲酯栓地诺前列酮（欣母沛）地诺前列酮（欣母沛）11子宫收缩乏力治疗3.宫腔填塞宫腔填塞12子宫收缩乏力治疗4.结扎子宫动脉结扎子宫动脉上行支、髂内动脉上行支、髂内动脉5.子宫压缩缝合法子宫压缩缝合法6.髂内动脉或子宫动髂内动脉或子宫动脉栓塞脉栓塞7.切除子宫切除子宫13胎盘因素病因q胎盘滞留胎盘滞留:膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全盘剥离不全q胎盘粘连或胎盘植入胎盘粘连或胎盘植入q胎盘部分残留胎盘部分残留14胎盘因素临床表现1.胎盘娩出前阴道出血量多胎盘娩出前阴道出血量多2.胎盘部分剥离而流血不止，考虑胎盘粘连胎盘部分剥离而流血不止，考虑胎盘粘连或植入或植入3.胎盘娩出前伴宫缩乏力有阴道出血时，考胎盘娩出前伴宫缩乏力有阴道出血时，考虑胎盘滞留或剥离不全虑胎盘滞留或剥离不全4.下段缩窄环，表明胎盘嵌顿下段缩窄环，表明胎盘嵌顿15胎盘因素诊断1.根据临床表现根据临床表现2.人工剥离胎盘人工剥离胎盘3.常规胎盘检查常规胎盘检查4.胎盘娩出后，阴道血止胎盘娩出后，阴道血止5.注意与产道损伤出血鉴别注意与产道损伤出血鉴别16胎盘因素治疗1.胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘2.胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘3.胎盘植入胎盘植入保守治疗保守治疗 MTX，髂内动脉栓塞，髂内动脉栓塞子宫切除子宫切除4.胎盘胎膜残留：刮宫胎盘胎膜残留：刮宫5.胎盘嵌顿：松解缩窄环胎盘嵌顿：松解缩窄环17软产道裂伤病因q宫缩过强宫缩过强q产程过快产程过快q胎儿过大胎儿过大q接生保护会阴不当接生保护会阴不当q阴道手术助产阴道手术助产18软产道裂伤临床表现、诊断1.胎儿娩出后持续不断流血不止，色鲜红胎儿娩出后持续不断流血不止，色鲜红2.会阴裂伤会阴裂伤I、II、III、度度3.其他还包括会阴血肿、阴道血肿、后腹其他还包括会阴血肿、阴道血肿、后腹膜血肿膜血肿19软产道损伤治疗及时准确修补裂伤止血及时准确修补裂伤止血20会阴血肿21阴道壁血肿22后腹膜血肿23宫颈裂伤修补24阴道前壁裂伤修补25会阴II度裂伤修补26会阴III度裂伤修补27会阴IV度裂伤修补28凝血功能障碍病因q合并血液系统疾病合并血液系统疾病白血病白血病再障再障血小板减少症血小板减少症q妊娠导致凝血功能障碍妊娠导致凝血功能障碍重度妊高征重度妊高征妊娠合并重症肝炎妊娠合并重症肝炎胎盘早剥胎盘早剥羊水栓塞羊水栓塞死胎滞留死胎滞留29凝血功能障碍临床表现1.孕前或妊娠期有出血倾向孕前或妊娠期有出血倾向2.子宫大量或少量持续出血，不凝子宫大量或少量持续出血，不凝3.身体其他部位出血身体其他部位出血30凝血功能障碍诊断1.临床表现临床表现2.实验室检查实验室检查血常规血常规血小板计数血小板计数凝血酶原时间凝血酶原时间Fn、FDP、D二聚体二聚体31凝血功能障碍治疗1.对因治疗对因治疗2.产科对症治疗产科对症治疗32预防产后出血1.产前预防产前预防积极治疗血液系统疾病或妊娠并发症积极治疗血液系统疾病或妊娠并发症2.产时预防产时预防第一产程防止延长第一产程防止延长第二产生注意接生要领和阴道手术助产第二产生注意接生要领和阴道手术助产第三产生处理好胎盘，并记录出血量第三产生处理好胎盘，并记录出血量3.产后预防产后预防产房内观察产房内观察2小时小时注意宫缩和产妇一般状况注意宫缩和产妇一般状况33本课重点v掌握产后出血的原因、临床表现及诊断34思考题v产后出血的定义v引起产后出血的原因？