危重病医学课件：二十章急性肺水肿

危重病医学第二十章 急性肺水肿急性肺水肿是指多种病因急性肺水肿是指多种病因引起肺组织血管外液体积引起肺组织血管外液体积聚过多，肺泡充满液体，聚过多，肺泡充满液体，严重影响气体交换。主要严重影响气体交换。主要表现为急性呼吸困难，呼表现为急性呼吸困难，呼吸作功增加，皮肤粘膜紫吸作功增加，皮肤粘膜紫绀，两肺布满湿罗音，甚绀，两肺布满湿罗音，甚至从气道涌出大量泡沫样至从气道涌出大量泡沫样痰。痰。概念第一节第一节 发病机制发病机制一一Starling理论理论Qf=Kf(Pmv-Ppmv)-f(mv-pmv)Qf:单位时间内液体通过单位毛细血管壁的净流量单位时间内液体通过单位毛细血管壁的净流量;Kf:过滤系数过滤系数,每单位压力改变引起的管壁通透液量的改变每单位压力改变引起的管壁通透液量的改变;f:反应系数反应系数,肺毛细血管膜对蛋白的屏障作用肺毛细血管膜对蛋白的屏障作用,正常值为正常值为0.8;Kf+f:肺毛细血管的通透性肺毛细血管的通透性;Pmv:毛细血管静水压毛细血管静水压,正常值正常值4.513mmHg;Ppmv:肺组织间隙静水压肺组织间隙静水压,正常值正常值-8-17mmHg;mv:血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压,正常值正常值2528mmHg;pmv:组织液的胶体渗透压组织液的胶体渗透压,正常值正常值1214mmHg;肺血管肺血管 肺泡、肺组织间隙肺泡、肺组织间隙肺淋巴管肺淋巴管从从StarlingStarling公式表明公式表明,Pmv和和mv是在肺水肿是在肺水肿中起主导作用的力学因素中起主导作用的力学因素,Ppmv和和pmv是防是防止肺水肿的缓冲力。止肺水肿的缓冲力。Pmv22-25mmHg22-25mmHg易导致肺水肿易导致肺水肿;mv15mmHg0.70.7机制机制lIIII型细胞代谢障碍型细胞代谢障碍l肺泡膜受损肺泡膜受损,通透性增加通透性增加l负压吸引，胸腔内负压突然加大，使毛细血管压负压吸引，胸腔内负压突然加大，使毛细血管压力和血流量增加，同时也使毛细血管内皮间隙孔力和血流量增加，同时也使毛细血管内皮间隙孔变形变形,液体和蛋白进入肺间质液体和蛋白进入肺间质l声门紧闭吸气声门紧闭吸气负压值负压值50cmH50cmH2 2OPmvOPmvPpmvPpmvl肺快速复张胸腔内压剧变肺快速复张胸腔内压剧变肺血流肺血流l由低地急速进入海拔由低地急速进入海拔30003000米以上地区，米以上地区，而发生的肺水肿而发生的肺水肿l特点：高蛋白渗出性肺水肿；表现特点：高蛋白渗出性肺水肿；表现为发绀、心率增快、心排出量增多或减为发绀、心率增快、心排出量增多或减少，体循环阻力增加和心肌受损少，体循环阻力增加和心肌受损l机制：缺氧性肺血管收缩，肺动脉高机制：缺氧性肺血管收缩，肺动脉高压；高原性脑水肿；全身和肺组织压；高原性脑水肿；全身和肺组织炎性介质介到的炎性改变炎性介质介到的炎性改变5.5.高原性肺水肿高原性肺水肿二通透性肺水肿二通透性肺水肿 是常见的非心源性肺水肿，不仅肺水是常见的非心源性肺水肿，不仅肺水通过肺毛细血管内皮细胞剧增，且蛋白通过肺毛细血管内皮细胞剧增，且蛋白质通过内皮细胞也增加。在实验室检查质通过内皮细胞也增加。在实验室检查中发现肺淋巴流量增大同时蛋白质含量中发现肺淋巴流量增大同时蛋白质含量也增加，这表明内皮细胞功能失常也增加，这表明内皮细胞功能失常 1.1.感染性肺水肿感染性肺水肿l指继发于全身感染和或肺部感染的肺水指继发于全身感染和或肺部感染的肺水肿。这是由于肺毛细血管壁通透性增高所肿。这是由于肺毛细血管壁通透性增高所致，肺内并无细菌大量繁殖致，肺内并无细菌大量繁殖l由于毒素所致的白细胞介导的炎性损伤毛由于毒素所致的白细胞介导的炎性损伤毛细血管内皮和肺上皮细胞层细血管内皮和肺上皮细胞层通透性通透性肺水肿肺水肿2.2.毒素吸入性肺水肿毒素吸入性肺水肿l是指由于吸入刺激性有害气体或毒物而是指由于吸入刺激性有害气体或毒物而发生的肺水肿发生的肺水肿l容易引起肺水肿的有害气体：主要有二容易引起肺水肿的有害气体：主要有二氧化氮、氯、氯的氧化物、光气、氨、氧化氮、氯、氯的氧化物、光气、氨、氟化物、二氧化硫等。毒物以有机磷农氟化物、二氧化硫等。毒物以有机磷农药最为常见药最为常见3.3.淹溺性肺水肿淹溺性肺水肿4.4.尿毒症性肺水肿尿毒症性肺水肿l高血压：所致左心衰竭高血压：所致左心衰竭l少尿病人因进水或输液过量致血容量增加少尿病人因进水或输液过量致血容量增加l血浆蛋白减少，血管内胶体渗透压降低，血浆蛋白减少，血管内胶体渗透压降低，肺毛细血管静水压与胶体渗透压的差距增肺毛细血管静水压与胶体渗透压的差距增大，促进肺水肿形成大，促进肺水肿形成5.5.氧中毒肺水肿氧中毒肺水肿l是指长时间吸入高浓度是指长时间吸入高浓度(6060)氧引起氧引起肺组织的损害所致的肺水肿。一般在常肺组织的损害所致的肺水肿。一般在常压下吸入纯氧压下吸入纯氧12122424小时，在高压下小时，在高压下3 34 4小时即可发生氧中毒小时即可发生氧中毒三三.与麻醉相关的肺水肿与麻醉相关的肺水肿麻醉药过麻醉药过量肺水肿量肺水肿呼吸道梗阻呼吸道梗阻 所致的肺水肿所致的肺水肿肺过度膨胀肺过度膨胀 所致的肺水肿所致的肺水肿误吸所致误吸所致的肺水肿的肺水肿 1.1.麻醉药过量肺水肿麻醉药过量肺水肿l呼吸中枢极度抑制，严重缺氧，导致肺毛细血管呼吸中枢极度抑制，严重缺氧，导致肺毛细血管壁通透性增加，引起肺水肿，同时存在的肺动脉壁通透性增加，引起肺水肿，同时存在的肺动脉高压进一步加剧肺水肿高压进一步加剧肺水肿l缺氧对下丘脑的刺激反应引起周围血管收缩，血缺氧对下丘脑的刺激反应引起周围血管收缩，血液重新分布而致肺血容量增加液重新分布而致肺血容量增加l海洛因中毒病人大多先出现神智不清，以后才出海洛因中毒病人大多先出现神智不清，以后才出现肺水肿，揭示其神经源性发病机制现肺水肿，揭示其神经源性发病机制l个别病人的易感性或过敏反应个别病人的易感性或过敏反应2.2.呼吸道梗阻所致的肺水肿呼吸道梗阻所致的肺水肿 l吸气时胸腔内负压增加，血管内液体进入肺间吸气时胸腔内负压增加，血管内液体进入肺间质增加质增加l缺氧和交感神经亢进，使肺血管收缩，肺毛细缺氧和交感神经亢进，使肺血管收缩，肺毛细血管通透性增加血管通透性增加l缺氧造成酸中毒，加重肺水肿缺氧造成酸中毒，加重肺水肿3.3.误吸所致的肺水肿误吸所致的肺水肿l早期是酸性物质引起的直接化学烧伤早期是酸性物质引起的直接化学烧伤l白细胞介导的炎性损伤白细胞介导的炎性损伤l肺损害程度与胃内容的肺损害程度与胃内容的pHpH相关相关,临界值临界值pH2.5pH2.5l表现紫绀、心动过速、支气管痉孪和呼吸困难表现紫绀、心动过速、支气管痉孪和呼吸困难 4.4.肺过度膨胀所致的肺水肿肺过度膨胀所致的肺水肿l单肺通气时，肺过度充气膨胀，机制可能与肺单肺通气时，肺过度充气膨胀，机制可能与肺容量增加有关容量增加有关 第三节第三节 临床表现与诊断临床表现与诊断一一.临床表现临床表现1.1.症状症状(1)(1)早期早期,肺间质性水肿肺间质性水肿,表现为胸闷表现为胸闷,咳嗽咳嗽,呼呼吸困难吸困难,过度通气过度通气,紫绀紫绀,颈静脉怒张颈静脉怒张,心率心率增快增快,血压上升血压上升,听诊以干性罗音为主听诊以干性罗音为主(2)(2)肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿,呼吸困难加重呼吸困难加重,咯大量粉红咯大量粉红色泡沫痰色泡沫痰,听诊双肺布满湿罗音听诊双肺布满湿罗音2 2.X X线表现线表现(1)(1)肺间质性水肿肺间质性水肿,可见可见KerleyA,BKerleyA,B线线KerleyAKerleyA线线从外周至肺门，为外周和中心从外周至肺门，为外周和中心淋巴组织的交通支液体潴留所致淋巴组织的交通支液体潴留所致KerleyBKerleyB线线为短的水平线，位于肺基底部，为短的水平线，位于肺基底部，与胸膜表面垂直，为肺叶间隔膜水肿所致与胸膜表面垂直，为肺叶间隔膜水肿所致(2)(2)肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿,“蝶翼状蝶翼状”X X线表现线表现Kerley A线从外周至肺门，为外周和中心淋巴线从外周至肺门，为外周和中心淋巴组织的交通支液体潴留所致组织的交通支液体潴留所致Kerley B线为短的水平线，位于肺基底部，线为短的水平线，位于肺基底部，与胸膜表面垂直，为肺叶间隔膜水肿所致与胸膜表面垂直，为肺叶间隔膜水肿所致3.3.血气分析血气分析(1)(1)肺间质性水肿肺间质性水肿,PaCOPaCO2 2下降下降,呼碱呼碱(2)(2)肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿,PaCOPaCO2 2升高升高,呼酸呼酸二二.诊断诊断主要根据临床症状主要根据临床症状,体征及体征及X X线表现线表现三三.鉴别诊断鉴别诊断 主要是对心源性肺水肿和非心源性肺主要是对心源性肺水肿和非心源性肺水肿进行鉴别水肿进行鉴别第四节第四节 治疗治疗治疗原则治疗原则(1)(1)病因治疗病因治疗,是缓解和根本消除肺水肿的基是缓解和根本消除肺水肿的基本措施本措施(2)(2)维持气道通畅维持气道通畅,充分供氧和机械通气治疗充分供氧和机械通气治疗,纠正低氧血症纠正低氧血症(3)(3)降低肺血管静水压降低肺血管静水压,提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压,改善肺毛细血管通透性改善肺毛细血管通透性(4)(4)保持病人镇静保持病人镇静,预防和控制感染预防和控制感染一一.病因治疗病因治疗二二.充分供氧和机械通气治疗充分供氧和机械通气治疗1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅2.充分供氧充分供氧3.机械通气治疗机械通气治疗:IPPV,CPAP,PEEPIPPV,CPAP,PEEP三三.降低肺毛细血管静水压降低肺毛细血管静水压1.1.增强心肌收缩力增强心肌收缩力:强心强心2.2.降低心脏前、后负荷降低心脏前、后负荷:利尿利尿,吗啡吗啡四四.镇静及感染的防治镇静及感染的防治五五.减低肺毛细血管通透性减低肺毛细血管通透性:激素激素六六.复张性肺水肿的防治复张性肺水肿的防治 预防关键是防止跨肺泡压的急剧增大预防关键是防止跨肺泡压的急剧增大日期日期：2015-03-182015-03-18谢谢！谢谢！