心肌缺血及心梗PPT课件

心肌缺血 损伤 梗死）夹角夹角临床意义临床意义：心肌梗死是心肌缺血性坏死。是在心肌梗死是心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，从的心肌严重而持久地急性缺血，从而导致心肌的损伤甚至坏死。而导致心肌的损伤甚至坏死。冠脉造影冠脉造影基本图形一基本图形二“损伤型损伤型”改变改变基本图形三R波ST段Q波T波 min-h h-1W分期分期:（一）超急期（早期）（一）超急期（早期）梗死后数分钟到数十分钟内发生心肌缺血型和损伤型改变。梗死后数分钟到数十分钟内发生心肌缺血型和损伤型改变。1、呈现直立、巨大、两支对称高耸的、呈现直立、巨大、两支对称高耸的T波，多见于前壁梗死。波，多见于前壁梗死。2、损伤性、损伤性ST段抬高，段抬高，ST段呈上斜形抬高，与段呈上斜形抬高，与T波融合成单向曲线。多波融合成单向曲线。多见于急性心肌梗死。较少见的为见于急性心肌梗死。较少见的为ST段下降，段下降，T波倒置，尚无异常波倒置，尚无异常Q波。波。3、急性损伤性阻滞时，、急性损伤性阻滞时，R波增高，时间增宽，波增高，时间增宽，VAT0.04s，QRS时限时限增宽，甚至可达增宽，甚至可达0.12s，常可有，常可有R波电压增高或降低。波电压增高或降低。4、未见异常、未见异常Q波或波或QS波。波。5、U波倒置。波倒置。（二）急性期（充分发展期）（二）急性期（充分发展期）梗死后数小时至数周。心肌呈现损伤、坏死。梗死后数小时至数周。心肌呈现损伤、坏死。1、坏死型异常、坏死型异常Q波或波或QS波出现，波出现，Q波有明显切迹，一般坏波有明显切迹，一般坏死层越厚，死层越厚，Q波越宽，所以波越宽，所以Q波的宽度比深度更有诊断意义。波的宽度比深度更有诊断意义。2、ST段呈弓背向上抬高（有时呈单向曲线），抬高的程度段呈弓背向上抬高（有时呈单向曲线），抬高的程度十分明显，可高达十分明显，可高达10mm以上。对应导联以上。对应导联ST段（呈镜像反段（呈镜像反应）下降，同时伴应）下降，同时伴R波振幅降低。波振幅降低。3、T波倒置。少数患者在波倒置。少数患者在ST段处于抬高时期，其后伴段处于抬高时期，其后伴T波波倒置（呈冠状倒置（呈冠状T波）。波）。在急性期充分发展后的数周至数月（一般三个月左右）。在急性期充分发展后的数周至数月（一般三个月左右）。1、ST段逐渐下降至等电位线或接近等电位线。段逐渐下降至等电位线或接近等电位线。2、T波由直立转为典型的倒置冠状波由直立转为典型的倒置冠状T波，且极深，有时可超越波，且极深，有时可超越QS波深波深度，末期变浅，两支对称。度，末期变浅，两支对称。3、梗死性、梗死性Q波或波或QS波大多不变波大多不变。（三三）亚亚急性期（急性期（近近期）期）急性心肌梗死后（如无再次梗死）数月（急性心肌梗死后（如无再次梗死）数月（6个月）至数年。个月）至数年。1、ST段回至等电位线或轻度、不同程度下降，形成室壁瘤者段回至等电位线或轻度、不同程度下降，形成室壁瘤者ST段可持续抬高。段可持续抬高。2、倒置的、倒置的T波转为正常或长期为静止的倒置波转为正常或长期为静止的倒置T波（慢性冠状动波（慢性冠状动脉供血不足）。脉供血不足）。3、残留异常、残留异常Q波一般不再变化，极少数患者波一般不再变化，极少数患者Q波减小或消失。波减小或消失。（多见于下壁或后壁心肌梗死）。（多见于下壁或后壁心肌梗死）。（四四）陈旧性梗死陈旧性梗死期（期（慢性稳定慢性稳定期）期）心肌梗死合并室壁瘤形成心电图诊断心肌梗死合并室壁瘤形成心电图诊断（1）急性心肌梗死引起的）急性心肌梗死引起的ST段抬高持续半年以上不恢复者，伴段抬高持续半年以上不恢复者，伴T波低平波低平或倒置，可考虑室壁瘤形成（但应除外心脏肿瘤所致的或倒置，可考虑室壁瘤形成（但应除外心脏肿瘤所致的ST段抬高）。段抬高）。（2）可有异常）可有异常Q波和电轴偏移。波和电轴偏移。（3）可呈）可呈R波降低，左胸导联出现波降低，左胸导联出现rsR或或rSr型或呈矮胖型或呈矮胖“M”波型。波型。心脏冠状动脉供血和室壁心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左前降支：左室前壁、前室间隔左室前壁、前室间隔左回旋支：左回旋支：左室侧壁左室侧壁右冠状动脉：右冠状动脉：右室壁、左室后壁右室壁、左室后壁（多数）、左室下壁（多数）（多数）、左室下壁（多数）高侧壁：高侧壁：（V5）V6 I aVL 左冠脉左冠脉 下壁：下壁：II III avF 右冠脉或回旋支右冠脉或回旋支 前间壁前间壁：V1 V2（V3）前降支前降支 前壁：前壁：（V2）V3 V4（V5）前降支前降支 前侧壁：前侧壁：（V4）V5 V6（V7）I aVL 前降支的对角支前降支的对角支 或回旋支或回旋支广泛前壁广泛前壁：V1-V6（I、aVL）前降支前降支 正后壁正后壁 ：V7-V9 回旋支或右冠脉回旋支或右冠脉 右室右室：V3R-V5R 右冠脉右冠脉心电图导联与心室部位及冠状动脉供血关系心电图导联与心室部位及冠状动脉供血关系l下壁下壁 II III avFl前间壁前间壁 V1-V2l前壁前壁 V3、V4、l前侧壁前侧壁 V5、V6、I、aVLl高侧壁高侧壁 I、aVLl广泛前壁广泛前壁 V1-V6、I、aVLl正后壁正后壁 V7-V9l右室右室 V3R-V5R心电图定位等位性等位性Q Q波波有一些心肌梗死由于梗死面积过小，部位特殊，有一些心肌梗死由于梗死面积过小，部位特殊，常出现一常出现一些不典型的心电图改变些不典型的心电图改变,一些学者将这些不典型的心电图改一些学者将这些不典型的心电图改变加以归纳，统称为等位性或等同性变加以归纳，统称为等位性或等同性Q波，因为这些心电波，因为这些心电图改变与坏死型图改变与坏死型Q波有等同的诊断价值，应用等同性波有等同的诊断价值，应用等同性Q波波诊断心肌梗死时，必须与临床、血清生化标志密切结合。诊断心肌梗死时，必须与临床、血清生化标志密切结合。包括包括：（1）小）小q波：尤其是波：尤其是V1V3胸导联的小胸导联的小Q波或波或QV3QV4，QV4 QV5，QV5QV6；（2）进展性）进展性Q波：是指原来的波：是指原来的Q波出现变化（变宽或变深）或原来无波出现变化（变宽或变深）或原来无Q波的导联出现新波的导联出现新Q波；波；（3）Q波区：是指梗死区的导联周围（上下或左右）均可记录到波区：是指梗死区的导联周围（上下或左右）均可记录到Q波；波；（4）R波丢失：包括波丢失：包括V1V4导联的导联的R波发生反向递增，相邻两个胸导波发生反向递增，相邻两个胸导联的联的R波振幅相差波振幅相差50%，某导联的，某导联的R波振幅压低，下壁导联波振幅压低，下壁导联R波振幅波振幅2.5mV伴伴Q波等；波等；（5）QRS波起始部位出现切迹、顿挫或梗塞相关导联的波起始部位出现切迹、顿挫或梗塞相关导联的R波存在波存在0.05mV的负向波，可能提示存在心室壁内梗死或小面积心肌梗死。的负向波，可能提示存在心室壁内梗死或小面积心肌梗死。当上述当上述5种情况存在一种或复合存在时，均应考虑心肌梗死的诊断。种情况存在一种或复合存在时，均应考虑心肌梗死的诊断。I、avL心肌梗死的鉴别诊断：心肌梗死的鉴别诊断：1.ST段抬高还可见以下疾病：段抬高还可见以下疾病：心包炎、变异型心绞痛、早期复极心包炎、变异型心绞痛、早期复极综合症、室壁瘤形成等。综合症、室壁瘤形成等。2.存在存在Q波的其他情况：波的其他情况：完全性左束支传导阻滞、急性脑血完全性左束支传导阻滞、急性脑血管意外、各种心肌病、心肌炎等。管意外、各种心肌病、心肌炎等。注：急性心肌梗死存在动态演变！注：急性心肌梗死存在动态演变！那些导联那些导联R波波S波代表左右室能量波代表左右室能量 代表右室能量代表右室能量 1.R波：波：V1、V2、avR、V3R 2.S波：波：I、V5、V6代表左室能量代表左室能量 1.R波：波：I、II、avL、V5、V6 2.S波：波：V1、V2 呈呈QS型、型、Qr型、型、qR型的导联型的导联1.QS型：型：I、II、V3V62.Qr型：型：I、II、V1V6 3.qR型：型：V1V2（V3）4.Q或或q：V1V2 1.QS型：型：V1、V2 2.Qr型：型：avR3.qR型：型：I、II、V4V6不能出现的：不能出现的：可以出现的：可以出现的：