临床诊断的步骤与思维方法

建立诊断的步骤与思维方法诊断内容与书写方式诊断的步骤与思维方法w 诊断就是把问诊，体格检查，实验检查及其他各项检查所得的资料，经过分析，综合，推理和判断作出的结论。w 诊断的过程是认识疾病的客观过程。w 诊断疾病经过三个步骤：1调查研究，收集临床资料。2分析、整理资料。3形成初步判断。4确立及修正判断。w 正确的诊断是正确治疗的前提条件。诊断的步骤1w 1调查了解收集临床资料：这是诊断疾病的第一步。正确的诊断来源于周密的调查研究，这包括（1）详细询问病史（2）系统地体格检查（3）实验室检查和器械检查，都是对病情了解和收集资料的手段。w 在收集资料时应重视其真实性，系统性和完整性。详细询问病史w 问诊，认识疾病的第一步。病史可提供80%诊断疾病所需要的信息。w 各种疾病的发生发展及演变过程多有其特点和规律。w 医生通过问诊找出病人所患疾病的发生发展及演变规律，以此根据医生具有的医学基础和临床知识透过现象，抓住疾病的本质。w 例如：咳血肺结核，风心，肺炎，肺癌。w 例如：呼吸困难肺部疾病，心脏病，中毒。系统地体格检查w 体格检查是问诊之后调查研究的继续。w 体检可发现疾病的客观表现即：体征。w 体征也是反映疾病本质的现象。w 例如：水肿心，肝，肾，营养不良w 体检可发现新的诊断线索，提示做进一步调查。边查边问，边想边查。w 例如：一位心悸，失眠为主诉的病人，体察发现颈部增粗，甲状腺肿大，就应该追问有无甲状腺素过多表现。体察时注意检查相关体征。相应实验室与器械检查w 三大常规（血，尿，粪）检查，起到初步筛查作用。w 其他项目应该在问诊与体格检查的基础上进行选择。w 是调查研究了解疾病的重要手段。w 可进一步提示脏器的病理解剖和病理生理变化。w 例如：Hb减少，WBC增多，AST，ck-mb增高，心电图改变，B超有结石,CT,MRI,内镜,造影等.诊断步骤2w 综合分析、评价、整理资料，对疾病的主要临床表现及特点、疾病的演变情况、治疗效果等有清晰的认识，为提出初步诊断打下基础。诊断步骤3w 作出初步判断：注意以下问题:w（1）主要矛盾与次要矛盾(例如:右心衰)w（2）共性与个性(例如,三种黄疸)w（3）现象与本质(例如:腹部移动性浊音)w（4）局部与整体的关系(例如:糖尿病皮肤感染,皮肤感染引起全身反应.)诊断的原则w 建立诊断时的原则（1）最好能用一个主要疾病来解释全部临床表现，但也不能牵强附会。（2）当诊断出现几个可能时，应考虑常见病，多发病及当时流行病的，但也不可忽略少见病。（3）如遇器质性疾病与功能性疾病难以鉴别时，应首先考虑器质性疾病。诊断步骤4w 反复实践，确立及修正诊断：初步诊断提出后需要在临床实践中反复验证它是否正确，符合疾病本质的诊断才是正确的诊断，根据它进行防治，可以收到预期效果。w 病人提供的资料不准确，不完整。w 病情过于复杂，疾病尚处于早期阶段，典型症状还没表现，这都影响判断的准确性。w 因此初步诊断因根据治疗反映，和病情变化及时补充更正。诊断内容与书写方式w 疾病的完整诊断因包括：病因诊断，病理解剖，病理生理诊断。w 1病因诊断：是根据致病因素及其所引起的疾病的名称。如肺炎球菌性肺炎。w 2病理解剖诊断：是指出病变部位，范围，性质及组织结构改变。如心肌梗塞，二尖瓣狭窄。w 3病理生理诊断：表明疾病引起的功能改变。如心功能不全。w 4疾病的分型与分期w 5并发症的诊断w 6伴发疾病诊断w 临床上并不是所有疾病都能作出这样完整诊断,可根据其中一,二项作出诊断.并发症,伴发症,及待诊w 并发症:是指原发疾病的发展导致机体脏器进一步损害而出现的病变.即在发病机理上与主病有关的疾病.例如消化性溃疡并发胃穿孔,溃疡出血,幽门梗阻,癌变.又如:心肌梗死并发乳头肌断裂/功能障碍,心律失常,心力衰竭,心脏破裂,心肌梗死后综合征.w 伴发症:指同时存在,但与主病发病机理无关的疾病.如冠心病与甲癣/过敏性鼻炎.w 有些疾病一时查不清,难以作出诊断,临床上可根据其主要症状/体征暂写某症状待诊.例如:发热待诊,腹痛待诊等.诊断书写方式w 同时患有多种疾病,分清主次排列:w 先写主要疾病:w 再写并发症：在发病机理上与主病有关的疾病称并发症。w 伴发病：与主病无关，但同时存在的疾病称伴发病。w 例如：1风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，房颤，心功能III级，2肺炎 3肠蛔虫症谢谢！