常见临床护理技术操作并发症预防与处理.doc

常见临床护理技术操作并发症预防与处理 1、浅表静脉留置针并发症的预防及处理措施1）静脉炎 预防： 严格执行无菌操作。选择粗直、弹性好的静脉，选择套管柔软的留置针，避免在关节处穿刺。位置便于固定，力争一次穿刺成功。 对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水冲管，以减少静脉炎的发生。 留置针留置期间，指导患者不宜过度活动穿刺侧肢体。 每次输液前后，均应观察穿刺部位和静脉走行有无红、肿，询问病人有无疼痛与不适。处理：立即给予拔管，嘱患者抬高患肢，以促进静脉回流缓解症状。在肿胀部位用硫酸镁或土豆片湿敷20min/次，4次/d。2）液体渗漏 预防：妥善固定导管。嘱患者避免留置针肢体过度活动，必要时可适当约束肢体。注意穿刺部位上方衣服勿过紧。加强对穿刺部位的观察及护理。处理：对液体外渗者,予热敷、硫酸镁湿热敷等。3）皮下血肿 预防：护理人员应熟练掌握穿刺技术，穿刺时动作应轻巧、稳、准。依据不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺成功率。处理：可行冷敷或热敷,每日12次。4）导管堵塞 预防：在静脉高营养输液后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管。根据患者的具体情况，选择合适的封管液浓度及用量，并注意推注速度不可过快。采取正压封管，即边推注封管液边夹紧留置针塑料管上的夹子，夹子尽量夹在塑料管的近心端。处理：发生堵管的时候，切记不能用注射器推液，正确的方法是可以将肝素帽或正压接头拧下回抽，以免将凝固的血栓推进血管内导致其他并发症的发生。5）静脉血栓形成 预防：再次输液时，用0.5%碘伏消毒肝素帽处，接上输液器，如果液体滴入不畅，勿用力挤压输液管，否则可将小凝血块挤入循环而发生栓塞，应先调整肢体位置，检查静脉留置针有无脱出，然后用5 ml针管抽取0.1%肝素盐水2 ml，连接输液针头回抽凝血块，通畅后再换接输液管输液。穿刺时尽可能首选上肢粗静脉，并注意保护血管，避免在同一部位反复穿刺，且留置时间不可过长。处理：及时通知医生，积极处置。抬高患肢，卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。避免碰撞伤肢。加强静脉血管的保护：急性期患者需静注扩血管,抗凝及溶栓药物,发热患者需输注抗生素。为保护静脉血管,每日热敷穿刺处2次,预防浅静脉炎的发生。6）导管脱出预防：妥善固定导管，延长管应弧形或S型固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。在更换敷料时应向心揭开敷料。加强宣教，指导患者置管侧肢体勿负重或过度活动。神志不清者，应加约束带约束另一上肢，以免把针头拔出。处理：局部按压至不出血。2、PICC置管术技术操作并发症的预防及处理措施经外周静脉穿刺的中心静脉置管(PICC)是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，并使其顶端位于上腔静脉或锁骨下静脉内的深静脉导管植入术。常见并发症的预防和处理方法如下：1）导管堵塞预防：保持PICC导管的通畅，避免扭曲、打折，穿刺及送管时动作要轻柔，避免损伤血管壁，减少血栓形成。穿刺点外露导管妥善固定，在置管后，记录每个患者的导管置入长度，在每次换药和冲管过程中，仔细观察现有长度是否与置入长度相符。正确的冲管方法是置管成功后立即用肝素钠稀释液脉冲式冲管等，输注粘稠度较高的液体及血制品后，要用生理盐水把导管完全冲干净。输液完毕时应及时封管，以生理盐水行脉冲式推注冲管，使用输液接头正压封管。(使用中冲管2-3次日 间歇期1次周有特殊情况及时处理).处理方法先仔细检查导管外露部分有无打折、扭曲及长度。若为血栓形成阻塞导管，可采用尿激酶溶栓治疗：先抽回血，若遇有阻力不见回血，切不可用暴力、导丝或冲管来清除凝块，以免使导管损伤、破裂或造成栓塞，可用负压方式进行再通，反复数次，见回血后抽35ml血，使导管畅通。如溶栓不成功，可考虑拔管。2） 静脉炎，穿刺点感染预防：置管前选择粗直弹性好的血管和型号匹配的导管，首选贵要静脉(静脉瓣少，血管粗)，其次是肘正中静脉、头静脉。血管最好选择右侧路径，因左侧路径较长、弯曲，插管时难度较大而且容易损伤血管内膜：导管的型号应于血管的大小相适宜。严格执行无菌操作技术，置管前严格消毒局部皮肤，置管24小时换药1次，后定期换药(37天1次)，及时检查创口情况，保持穿刺点周围皮肤清洁。穿刺时送管动作轻柔、被穿刺肢体制动，可减少对血管的机械性刺激，以免损伤血管内膜；穿刺完毕后以无菌透明贴固定，便于观察穿刺点，及早发现静脉炎。根据病人情况，及时更换敷贴，特别是当病人出汗较多时，更换时采用适当的敷贴，消毒范围大于lOcm。透明贴不粘或被污染时应及时更换。处理方法：静脉炎通常发生于穿刺后4872小时，一但发生应给予对症处理。局部用50硫酸镁溶液湿敷，每日2次，每次20min。置管后如发现穿刺点出现红肿、疼痛和(或)局部出现脓性分泌物，应按伤口感染处理。如出现发热、寒战等症状。应考虑是否并发感染性败血症，应严密观察，遵医嘱对症处理。若为机械损伤、药物刺激导致的静脉炎，一般可通过热敷、远红外线照射(每日3次，每次30min)、抬高患侧手臂、外用喜疗妥或肝素钠乳膏、限制患肢过多活动及调整输入液体的浓度等处理。若为血栓性静脉炎，可给予热敷或同血栓堵塞导管处理方法。情况严重者及时拔除PICC管。 3）穿刺点渗血、水肿预防：病人血管情况好，穿刺针应与导管相适应；剧烈频繁咳嗽时可用手指按压在穿刺点，防止因静脉压增高而渗血；置管前常规检查凝血功能，穿刺后按压穿刺点5min，凝血机制较差者按压的时间应增至5-lOmin，制动30min，24h内限制插管侧上肢过度活动，或加压敷料固定24h，必要时停服抗凝剂，给予止血剂。处理方法：在穿刺点加盖无菌纱布，再透明敷贴固定后指压穿刺点5lOmin或局部给予冰袋或沙袋压迫止血，以促进血液凝固。嘱忠者在咳嗽、咯痰或入厕时按压穿刺部位，防止压力过大血液渗出。穿刺部位皮肤潮湿多汗，创口易于出现渗出物，可酌情增加换药次数，能有效的抑制渗出物的出现。4）导管移位、脱出或断裂预防：指导病人休息与活动，妥善固定导管，穿刺侧肢体勿过度活动，勿自行牵拉导管。定期检查导管，记录好外留导管的位置与长度，发现异常情况及时采取措施。更换贴膜时手法轻稳、正确，勿粗暴操作，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，以免将导管拔出。3. 处理方法导管移位时，拍胸片找出移位的位置，使导管移至正常位置，若无不适感可继续使用。导管外脱时，严格无菌操作从里向外碘伏消毒脱出的导管，嘱病人手臂外展900，然后将外脱的导管送到“0”点。如发生断裂，让患者卧床，拍片，请介入科从下腔静脉抓捕器取出导管。拔管过程中出现断裂，立即扎止血带，请医生静脉切开取导管。5）静脉血栓预防：置管前测量臂围，排除既往静脉血栓史；尽可能选择细的导管；避免长时间压迫置管侧肢体，嘱患者做握拳、松拳动作，预防血液缓流而发生静脉血栓。处理方法： 立即停止输液，通过血管彩超确认，根据血栓程度、静脉受累情况、症状严重程度决定处理措施。拔管。急性期患者绝对卧床10-14天，抬高患肢20-30度。患肢制动，避免按摩。观察患肢肿胀情况，同时观察皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动。避免在患肢输液和静脉注射，严密观察有无肺栓塞症状。抗凝、溶栓治疗。3、胸腔引流并发症的预防及处理措施1) 引流管阻塞预防:防止引流管扭曲、折叠、受压，定时捏挤，使管腔通畅。术后应随时观察引流管内水柱是否随呼吸上下波动。处理: 排除引流管扭曲受压。捏挤引流管，或重新置管。2) 皮下气肿预防:引流管的粗细要适宜，切口大小要适当。 妥善固定引流管，并留有足够长度，以防翻身、活动时脱出胸腔。一旦滑出用凡土林纱布及厚层纱布封闭伤口，并立即通知医生做进一步处理。处理:局限性皮下气肿，未做特殊处理自行吸收。广泛性皮下气肿，患者出现疼痛、呼吸困难，立即通知医生行皮下切开引流，以排出气体减轻症状。3) 疼痛预防：调整引流管的位置，避免引流管与胸膜摩擦。 可能与压迫肋间神经等引起的疼痛有关。处理：适当调整引流管位置或应用止痛药。 经上述处理仍不能解除疼痛，可予以局部封闭。4) 肺不张预防：鼓励患者做有效咳嗽咳痰，避免剧烈咳嗽，定时翻身拍背。引流过程中，保持引流管道的通畅。 鼓励病人吹气球促进肺复张。处理：可经鼻导管吸痰或应用支气管镜吸痰。 必要时行气管切开，以利于引流液的排出及肺部扩张。5) 胸腔内感染 预防： 胸腔闭式引流放置应低于胸腔60-100cm，尤其是搬动患者时，切勿将引流瓶提至高于引流管的胸腔出口水平面，最好先钳闭，至搬动完毕再松开以防引流液倒流入胸膜腔。 更换引流瓶时应严格无菌操作。 引流管一旦脱落，决不能将原引流管再插入。处理：密切观察患者体温变化，一旦出现体温升高，胸痛加剧等应及时报告医生。遵医嘱应用抗生素等治疗。6) 血胸预防：保持情绪稳定，避免躁动不安。注意体位，减少频繁变换体位。妥善固定引流管，避免摩擦血管而并发血胸。处理: 在引流过程中应密切观察引流液的色、质、量。 如引流为血性，量突然增多，患者出现休克等症状者，应立即通知医生进行处理，必要时进行手术止血。7) 纵隔摆动 预防：大量积液、积气引流时应控制引流速度。剧烈咳嗽者嘱其勿用力过度，必要时应用镇静镇咳药。处理: 大量积液、积气引流时应控制引流速度，一般放500ml后夹管510min，再放500ml再夹管510min，或根据医嘱增减夹管时间。避免一次放气放液过多过快。 一旦发生纵隔摆动，应迅速通知医生抢救。4、输液泵操作并发症的预防及处理措施1）药物外渗预防：加强巡视，严密观察用药的局部反应，有无回血、外渗，尤其从中心静脉输入时，密切观察局部皮肤颜色、有无回血、肿胀。处理：重新选择静脉，根据输入药物性质做好局部处理。2）静脉炎和静脉硬化 预防：使用输液泵前，先选择好血管，一般选择血管较粗直，易固定并便于观察的部位进行静脉穿刺，对老年患者尽量避免在下肢穿刺输液。处理：合理使用静脉，及时更换静脉。确保无外渗的情况下，可在穿刺部位上方58cm处局部热敷以缓解疼痛。3）常见报警处理空气报警：输液管内有气泡。重新排气，调整滴液壶内的液体。滴速报警：输液瓶已空。及时更换输液。旋夹紧闭。打开旋夹。滴液壶壁有液体凝集。晃动滴液壶消除凝集。滴数传感器未安装好传感器损坏。调整滴数传感器位置。压力报警：旋夹未打开。打开旋夹。管路扭曲、受压。保持管路通畅。针头或管路有血块堵塞。消除血块或重新穿刺。泵舱门报警：输液管放置不正确或泵门关闭不严。重新放置输液管或关闭泵门。电池报警：1交替显示输液速率和AAA.A。显示屏显示：Battery discharged，connectto main.（电池用完，接至主电源）。连接至电源，持续充电达16小时。5、微量泵操作并发症预防及处理1）微量泵报警：预防：熟悉微量泵的性能及操作程序，掌握不同用药剂量及速度换算。规范操作程序， 连接微量泵前常规推注少量希肝素盐水，保证管路通畅。使用过程中加强巡视，严格床边交接班。确保电源连接紧密，注射器正确卡如微量泵卡槽内，查看延长管有无打折、脱落。处理：保证机器没有故障，正常运转。保证电源没有故障。保证管路通畅，延长管无打折、脱落、无气泡。确保穿刺针处无回血凝固。2）血液回流：预防：加强巡视，发现回血及时处理。留置针或深静脉置管，微量泵使用完毕后，使用肝素盐水正压封管。将微量泵至于高于静脉穿刺肢体1020cm左右，防止血液回流。处理：可用生理盐水的注射器接头皮针，将回血推回。如回血已发生堵管，切勿用力推注，以免血栓进入静脉，可去掉肝素帽，消毒后接注射器乳头直接抽吸出血栓，如无效，则拔管重新穿刺。3）注射部位疼痛或静脉炎预防：正确选择静脉 ，不宜于其他药物共用一条静脉，以免受输液速度，压力等影响微量泵的持续泵入，降低用药效果，有条件者选用浅静脉留置针，确保药物泵入。危重症病人采用深静脉置管，防止药物浓度过高或用药时间过长，引起注射部位疼痛或静脉炎。处理： 合理使用静脉，及时更换静脉。确保无外渗的情况下，可在穿刺部位上方58cm处局部热敷以缓解疼痛。6、胰岛素注射操作并发症的预防及处理措施1）低血糖反应：轻度：能够自我治疗、感觉饥饿、乏力、出汗、颤抖、心悸。中度：可能需要外界帮助、头痛、注意力下降、情绪变化。重度：不能够自我治疗，意识障碍或昏迷。预防：告知正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者有发生低血糖的可能性。指导糖尿病患者及家属充分了解使用胰岛素治疗的方案，使患者自觉或在家属督促下正确、及时、准确进行胰岛素注射并准时进餐。病情较重，无法预料患者每餐进食量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素。预防夜间低血糖：加强巡视，监测血糖、睡前加餐、减少夜间胰岛素剂量、调整胰岛素注射时间、改变胰岛素类型。处理：对轻、中度及意识清楚者：给予口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳；或6-7颗糖, 或含糖饮料如1/2 杯果汁，或1杯牛奶等）。对重度患者或意识障碍者：给予50葡萄糖液20ml静推，或根据病情正确处理。低血糖已纠正：了解发生低血糖的原因，调整用药，可监测动态血糖，注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病，监测生命体征，建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生，对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训。低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时。2）抗体反应、过敏反应预防：提倡选用高纯度人胰岛素。处理：注射胰岛素后出现皮肤寻麻疹、紫癜、血管神经性水肿，甚至过敏性休克，一但出现按抗过敏治疗。3）局部反应（皮下脂肪萎缩、皮下硬结形成）预防：提倡选用高纯度人胰岛素及掌握正确的注射方法。处理：更换注射部位，避免短时间内在同一部位反复注射（要求二周内不可在同一部位注射）。4）胰岛素水肿（体重增加）轻度水肿,一般无须处理,这种水肿不会持续太长时间即可逐步自行消退；严重水肿可用少量利尿剂。5）屈光不正（视物不清）屈光不正原因：血糖下降速度过快，使晶状体和玻璃体内渗透压不平衡所致。表现为视物模糊，多见于初用胰岛素者。屈光不正者血糖稳定后症状自然消失，无需特殊处理。7、CVC置管常见并发症的预防与处理1）导管堵塞预防：（1）保持PICC导管的通畅，避免扭曲、打折，穿刺及送管时动作要轻柔，避免损伤血管壁，减少血栓形成。（2）穿刺点外露导管妥善固定，在置管后，记录每个患者的导管置入长度，在每次换药和冲管过程中，仔细观察现有长度是否与置入长度相符。（3）正确的冲管方法是置管成功后立即用肝素钠稀释液脉冲式冲管等，输注粘稠度较高的液体及血制品后，要用生理盐水把导管完全冲干净。（4）输液完毕时应及时封管，以生理盐水行脉冲式推注冲管，使用输液接头正压封管。(使用中冲管2-3次日 间歇期3天冲管1次，有特殊情况及时处理).处理方法：（1）先仔细检查导管外露部分有无打折、扭曲及长度。（2）若为血栓形成阻塞导管，可采用尿激酶溶栓治疗：先抽回血，若遇有阻力不见回血，切不可用暴力、导丝或冲管来清除凝块，以免使导管损伤、破裂或造成栓塞，可用负压方式进行再通，反复数次，见回血后抽35ml血，使导管畅通。如溶栓不成功，可考虑拔管。2） 静脉炎，穿刺点感染预防（1）严格执行无菌操作技术，加强手部卫生，皮肤的消毒,，做好输液接头的维护、导管部位的护理。置管24小时换药1次，后每周换药1次。及时检查创口情况，保持穿刺点周围皮肤清洁。无菌透明贴固定，便于观察穿刺点，及早发现静脉炎。（2）根据病人情况，及时更换敷贴，特别是当病人出汗较多时，更换时采用适当的敷贴，消毒范围大于lOcm。透明贴不粘或被污染时应及时更换。处理方法：（1）置管后如发现穿刺点出现红肿、疼痛和(或)局部出现脓性分泌物，应按伤口感染处理。（2）如出现发热、寒战等症状。应考虑是否并发感染性败血症，应严密观察，遵医嘱对症处理。（3）情况严重者及时拔除CVC导管。 3）穿刺点渗血、水肿预防剧烈频繁咳嗽时可用手指按压在穿刺点，防止因静脉压增高而渗血；置管前常规检查凝血功能，穿刺后按压穿刺点5min，凝血机制较差者按压的时间应增至5-lOmin，制动30min，加压敷料固定24h，必要时停服抗凝剂，给予止血剂。处理方法(1)在穿刺点加盖无菌纱布，再透明敷贴固定后指压穿刺点5lOmin或局部给予冰袋或沙袋压迫止血，以促进血液凝固。嘱忠者在咳嗽、咯痰或入厕时按压穿刺部位，防止压力过大血液渗出。(2)穿刺部位皮肤潮湿多汗，创口易于出现渗出物，可酌情增加换药次数，能有效的抑制渗出物的出现。4）导管脱出或断裂预防：（1）指导病人休息与活动，妥善固定导管，勿过度活动，勿自行牵拉导管。（2）定期检查导管，记录好外留导管的位置与长度，发现异常情况及时采取措施。(3)更换贴膜时手法轻稳、正确，勿粗暴操作，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，以免将导管拔出。处理方法：（1）导管外脱时，严格无菌操作从里向外碘伏消毒脱出的导管，嘱病人手臂外展900，然后将外脱的导管送到“0”点。（2）如发生断裂，让患者卧床，拍片，请介入科从下腔静脉抓捕器取出导管。3、保护用具使用操作并发症的预防及处理措施1）床档碰伤肢体、床档断裂预防： 护士每班检查床档功能。 患者肢体与床档之间用软枕隔挡，以保护患者肢体。 教会患者家属正确使用床档，确保安全。处理： 报告护士长、医师。 按医嘱对患者碰伤肢体进行检查，必要时拍片，明确诊断。 立即报修。2）约束带过紧，肢体淤血，皮肤破损预防： 密切观察约束部位的血液循环。 极度消瘦、局部血液循环障碍的患者，准备柔软的保护垫。 约束带系成活结，松紧度以患者活动时肢体不易脱出、不影响血液循环为宜，以能伸进一、二指为原则。 约束带应固定于病床缘、床头或坐椅上（约束背心），不能系在床栏上，15-30分钟巡视患者一次，约束带2h松解一次，间歇15-30min 翻身或搬动患者时，应松解约束带。 松解约束带时，加强看护，防止意外的发生。 观察末梢循环情况：皮肤颜色、温度、动脉搏动、毛细血管充盈时间、水肿等。遇约束部位皮肤苍白、紫绀、麻木、刺痛、冰冷时，应立刻放松约束带，必要时行局部按摩。处理： 报告护士长、医师。 约束带只能作为保护患者安全、保证治疗的方法，使用时间不宜过长，病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束，有专人看护。 按医嘱对淤血、皮肤破损处进行换药。约束带使用操作流程 准备 操作者准备：着装规范、洗手 评估：患者病情、意识、瞳孔、活动能力：约束 部位皮肤情况：患者/家属心理状况，对使用约束 带的认知和接受程度并进行解释 病人准备：将患者肢体摆放于功能位置 用物准备：约束工具（约束带或约束背心、约束衣 ）、保护垫（棉垫、手电筒等） 以保护垫包裹约束部位施实 套约束带于约束部位 固定约束带 检查患者肢体活动程度、范围，以及约束带的松紧度 调整约束带 交代约束后的注意事项察观 观察约束效果 观察约束部位皮肤完整性及血液循环情 观察患者的呼吸和面色 询问患者的感受 录记 记录约束原因、方法和部位，起止、松解和间隔时间 记录患者全身和约束部位皮肤情况 记录约束带引起相关并发症的处理措施及效果床边交接班 1、 极度消瘦、局部血液循环障碍的患者，准备柔软的保护垫。2、 约束带系成活结，松紧度以患者活动时肢体不易脱出、不影响血液循环为宜，以能伸进一、二指为原则。3、 约束带应固定于病床缘、床头或坐椅上（约束背心），不能系在床栏上。4、 15-30分钟巡视患者一次，约束带2h松解一次，间歇15-30min5、 翻身或搬动患者时，应松解约束带。6、 松解约束带时，加强看护，防止意外的发生。7、 观察末梢循环情况：皮肤颜色、温度、动脉搏动、毛细血管充盈时间、水肿等。遇约束部位皮肤苍白、紫绀、麻木、刺痛、冰冷时，应立刻放松约束带，必要时行局部按摩。8、 约束带只能作为保护患者安全、保证治疗的方法，使用时间不宜过长，病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束。 备注11