漂浮导管及血流动力学监测课件

漂浮导管及血流动力学监测Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No2帆帆 的启示的启示漂浮导管血流动力学监测的由来漂浮导管血流动力学监测的由来Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No3 漂浮导管结构示意图漂浮导管结构示意图S_G-19气囊连接口气囊连接口CVPCVP近端近端热敏电阻热敏电阻气囊气囊远端远端PAPCVP热敏电阻连接口热敏电阻连接口近端连接口近端连接口远端连接口远端连接口Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No4A.Quadruple lumen PA catheterB.气囊气囊C.横断面观横断面观Balloonlumen热敏电阻口热敏电阻口RA 近端近端PA 远端远端气囊端气囊端漂浮导管结构示意图漂浮导管结构示意图Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No5Swan-GanzSwan-Ganz导管监测的目的导管监测的目的 早期发现病人的血液动力学改变 鉴别某些心衰病人的病因 指导严重血液动力学障碍病人的治疗，判断疗效 监测血氧饱和度 进行科研观察Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No6血液动力学监测的指征 复杂的心肌梗塞 休克 呼吸衰竭 心力衰竭 高危病人术中或术后的监测和处理Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No7Swan-Ganz导管可测得的参数 压力 心输出量及相关血流动力学参数 混合静脉血氧饱和度Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No8Swan-Ganz导管可测得的参数 右房压（RAP）：正常右房平均压力2-6mmHg 超过10mmHg 升高 深吸气时可降至-7 mmHg 深呼气时可升至+8 mmHg 影响因素：血容量 静脉血管张力 右室功能注：1：a波，2：c波，3：v波Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No9Swan-Ganz导管可测得的参数 右室压（RVP）收缩压：20-30mmHg 舒张压：0-5mmHg 舒张末压：2-6 mmHg 注：1：收缩压，2：舒张压Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No10Swan-Ganz导管可测得的参数 肺动脉压（PAP）收缩压：2030mmHg 舒张末压：812mmHg 平均压：1020mmHg 注：1：收缩压，2：舒张压Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No11Swan-Ganz导管可测得的参数 肺动脉嵌顿压（PAWP)：反应左房产生的后向性压力 在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP 可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能 正常值：平均压 612mmHg 注：1：a波，2：c波，3：v波Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No12Swan-GanzSwan-Ganz导管可测得的压力图形导管可测得的压力图形右房右室肺动脉肺小动脉右房右室肺动脉肺小动脉 连续压力曲线连续压力曲线Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No13 静脉（颈内、锁骨下、左贵要、股V）右心房 右房压(RAP)右心室 右室压(RVP)通过静脉导管 肺动脉 肺动脉压(PAP)检测 肺动脉分支 肺楔压(PWP)肺毛细血管（肺泡）（心室舒张期）（心室舒张期）肺静脉 左心房 左心室（LVEDP）通过静脉导管间接、安全测定LVEDP帮助判断心功能！原理Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No14PARARVLVPVLA支气管支气管肺泡肺泡Swan-Ganz导管测定：肺动脉舒张压左心室舒张末期压 （PAWP）（LVEDP）Swan-Ganz导管导管Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No15Swan-Ganz导管可测得的参数 心排血量（CO）：原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO。成人通常在近端孔向右房上部快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次，取平均值。正常值：6.02.0L/minDivision,Content owner,Date(in numbers),ISO No16常见热稀释曲线常见热稀释曲线Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No17Swan-GanzSwan-Ganz导管计算出的参数导管计算出的参数 根据漂浮导管测得参数及患者身高、体重、心率、动脉压可计算下列参数 SVR、PVR、PCW、RCW、SV、LSVW、RSVW、CI、SVRI、PVRI、LCWI、RCWI、SVI、LSVWI、RSVWI。Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No18漂浮导管操作所需仪器设备仪器：具有有创压力监测功能和心排血量测定功能的监测仪。导管：Swan-Ganz 7F 结构：端孔：用于测量肺动脉压或PAWP 30cm侧孔：当导管尖端位于肺动脉时，此孔恰位 于右心房。该腔用于注入冷指示剂以 测CO。若连接压力换能器可测右房压。气囊：7F充气1.5ml。5F充气0.8ml 热敏电阻：位于尖端孔后2-3cm处。5腔者有另一30cm侧孔 光学纤维热稀释肺导管:可持续监测Svo2。导管袖套Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No19漂浮导管准备漂浮导管准备 气囊检查。使用肝素盐水或NS充满导管。使心导管远端与持续冲洗器、换能器相联通。Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No20测测压装置的准备压装置的准备 加压输液袋：使压力袋压力达300mmHg 袋装0.9%NS500mlml。冲洗管 换能器 换能器盖 压力延长管 三通开关若干Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No21测压准备测压准备 连接好后启动快速冲洗器，以彻底清洗管道 驱除换能器帽内所有气体，可转动换能器或轻叩换能器帽。零位校准Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No22心排血量测定物品心排血量测定物品注射液温度探头热敏电阻连线冰盒注射用冷溶液0.9%NS或5%GS注射器Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No23穿刺物品18号穿刺针8F钢丝、扩张管、鞘管尖刀、弯止血钳缝针、缝线、持针器若作切开法。尚需眼科剪，镊子等，静切器械Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No24其它物品其它物品消毒敷料：治疗巾、中单、大单、纱布、手术衣、手套。其它器械：巾钳、弯盘、小碗、大托盘、剪刀。生理盐水、局麻药、肝素、抢救药品。最好有X线透视设备，除颤器。Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No25操作方法操作方法 局部消毒、铺巾、局麻 切开法：一般取肘部静脉，大隐静脉，方法同一般静脉切开法，因操作复杂，切口大，易感 染，要结扎一根静脉，故目前已少用。穿刺法：方法简便，几乎无切口，可送部位多，不损坏血管。Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No26操作方法操作方法 颈内静脉 优点：成功率高，走行直，导管易于沿自 然弯曲进入右室、肺动脉。易于长 期保留。缺点：病人需完全平卧，头低位，心衰病 人难以承受。并发症：气栓、静脉炎、气胸、误穿颈动 脉。Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No27操作方法操作方法 锁骨下静脉：优点：走行易于沿自然弯曲进入右室、肺 动脉。易于长期保留。缺点：成功率稍低，穿刺技术要求高，病 人需完全平卧。并发症：较多，有血肿，气栓、静脉炎、气胸、误穿锁骨下动脉等。Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No28操作方法操作方法 股静脉：优点：成功率高，技术要求不高，病人可 取头高位 缺点：进入右室、肺动脉较困难。并发症：很少，误穿股动脉，血肿。Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No29操作方法操作方法 穿刺成功后 沿穿刺针送入钢丝 拔出穿刺针 在穿刺点用尖刀开一小口，用弯钳扩张皮下组织。沿钢丝进入扩张管和鞘管。若为带侧臂鞘管，可拔出扩张管和钢丝处理侧臂。Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No30操作方法操作方法 进管方法 盲目送管法盲目送管法:将导管黄色末端与测压装置相联，边看压力边进管。进入右房时，导管深度（一般成人）肘前静脉40-50cm 颈静脉15-20cm 锁骨下静脉10-15cm 股静脉30cmDivision,Content owner,Date(in numbers),ISO No31操作方法操作方法 进管方法 盲目送管法盲目送管法:确信进入右房后，将气囊充气，继续送管。出现右室压力图形时，要严密观察心电图上有无室性心律失常。当导管到达右室后再推进大约1515cmcm仍未出现肺动脉压力图形，应缓慢退出导管至右心房，然后重新推进。在气囊保持充气情况下，出现PAWP图形时，说明气囊已嵌顿了某一中等大小肺动脉。故导管不应继续推进。将气囊放气，压力图形变为 PAP。理想位置应是打入全部1.51.5mlml气体后获得满意PAWP图形。Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No32操作方法操作方法 进管方法 X X线引导法线引导法：可不连接测压装置，一直将管尖送入左或右肺动脉第一分支。未打气时，导管随心搏跳动，气囊充气后导管向前进，并且因嵌入肺动脉而不再跳动。连接测压装置，按前述方法核实压力情况。Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No33完成的仪器和导管连接Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No34 插入CO测量模块(M1012A)将CO接口电缆(M1642A)插入M1012A 将Swan-Ganz导管的三个端口连于M1642A 进入CO设定窗口,输入计算常数 进入CO测量工作窗口 4-5秒内注入冰水(10ml)重复测量3-4次 编辑心输出量 进入血流动力学计算窗口Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No35Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No36Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No37血液动力学计算自动获取/输入参数：C.OCARDIAC OUTPUT 心输出量HRHEART RATE 心率ABP SARTERY BLOOD PRESSURE(SYSTOLIC)动脉压(收缩压)ABP DARTERY BLLOD PRESSURE(DIASTOLIC)动脉压(舒张压)ABP MARTERY BLLOD PRESSURE(MEAN)动脉压(平均压)PAP SPULMONARY ARTERY PRESSURE(SYSTOLIC 肺动脉压(收缩压)PAP DPULMONARY ARTERY PRESSURE(DIASTOLIC)肺动脉压(舒张压)PAP SPULMONARY ARTERY PRESSURE(MEAN)肺动脉压(平均压)PAWP PULMONARY ARTERY WEDGE PRESSURE 肺楔压CVP MCENTRAL VENOUS PRESSURE(MEAN)中心静脉压(平均压)HEIGHT 身高WEIGHT 体重Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No38输出参数：SVSTROKE VOLUME 每搏量SVRSYSTEMIC VASCULAR RESISTANCE 外周阻力PVRPULMONARY VASCULAR RESISTANCE 肺周阻力LCWLEFT CARDIAC WORK 左心做功LVSW LEFT VENTRICULAR STROKE WORK 左室每搏做功RCW RIGHT CARDIAC WORK 右心做功RVSWRIGHT VENTRICULAR STROKE WORK 右室每搏做功BSA(B)BODY SURFACE AREA 体表面积C.ICARDIAC OUTPUT INDEX 心脏指数SISTROKE VOLUME 每搏量SVRISYSTEMIC VASCULAR RESISTANCE 外周阻力指数PVRIPULMONARY VASCULAR RESISTANCE 肺周阻力指数LCWILEFT CARDIAC WORK INDEX 左心做功指数LVSWI LEFT VENTRICULAR STROKE WORK INDEX 左室每搏做功指数Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No39送管时的注意事项操作不可过猛导管在体内停留时间太长会变软，可打入5%冷葡萄糖溶液，使其变硬气囊充气不可太快，遇有阻力时不能强行打气盲目进管时，若进入右室后再进管15cm以上仍为RVP，说明导管在右室内打圈，要撤回右房重新进入在心排血量低，右房右室扩大有三尖瓣反流时，导管进入肺动脉可能有困难，嘱病人深吸气，右侧卧位等方法进入送管过程中应持续冲洗导管如疑有心内分流，应选用CO2充盈气囊，以避免气囊万一破裂时而发生体循环空气栓塞。Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No40长期保留导管的注意事项 导管移位 皮肤固定处松脱，一般向后退出。导管在体内的弯曲部位变直，一般管尖向前进。预防感染 预防管腔堵塞：导管腔内有血块部分阻塞时，调整导管位置，回抽血，待回抽血通畅时再推注液体冲导管。勿用力将血块推向肺动脉，预防措施，含肝素液定时冲管、连续输液以维持导管通畅。预防气囊破裂 定时检查测压装置内有无气泡Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No41心排血量测定的注意事项 正确设定计量常数（管子、液温、注入液量有关）。置冰温探头的液体与注入液体应尽早放在同一冰浴中。测定前应使监护仪上的液温稳定不动且5度。抽取、推注冰液时，尽量减少手与注射器接触的时间和面积。操作仪器者与注液者配合默契。要在小于5秒的时间内注入冷溶液，等待数值出现。应取差异在10%以内的三次测定的均值。注入液量少或有气泡、冰水温度高、注射速度不均匀、导管前端移至肺动脉嵌顿位、热敏电阻贴在动脉管壁上。可致CO偏高。注射液量偏多、导管堵塞可致CO偏低。Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No42漂浮导管的进展 混合静脉血氧饱和度（Svo2）的监测：Svo2是通过改良的7.5或8F 热稀释肺动脉导管作连续静脉血氧饱和度监测。该导管的主要特点是含有光学纤维，能将光线传至血流，也能将来自血流的光线传出。光源由三个二极管组成，通过其中一根光纤可发射出三种不同波长的红光可变光束，这种光被血流血红蛋白成分吸收、折射，并从第二根光纤反射到光源探测器上，然后转换成电信号，输送到资料处理机上。所计算出的血氧饱和度是5秒内的平均值，每12秒测量一次Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No43漂浮导管的进展 混合静脉血氧饱和度（Svo2）的影响因素：氧供：血红蛋白、SaO2、心排血量 氧耗：Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No44引起Svo2改变的各种原因Svo2 读数生理改变临床原因高 8995%氧耗体温过低麻醉诱导性肌麻痹败血症氧释放高氧血症导管嵌顿左向右分流正常 6080%氧供=氧需灌注适当低 60%氧耗寒战疼痛癫痫发作活动/运动焦虑氧释放低灌注（心输出量）贫血低氧血症Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No45漂浮导管的进展 连续测定CO：j美国Baxter公司生产的VigilanceVGS1型连续心排血量监测仪，连接其专用的美国Baxter公司生产的744H型六腔Swan-Ganz CCO/Svo2导管。j其原理是从导管热电阻丝向心腔内脉冲式释放一已知的正性热量，在其下游部位即肺动脉内借助热敏电极记录到反应血液温度差的温度-时间变化曲线，根据热稀释原理计算出心输出量。j优点：每隔30-60秒自动测量并显示数据，免去了常用的注射冰盐水的麻烦和由于注射操作不易严格掌握带来的重复性差等缺点 连续测定心输出量。加定温热源。Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No46血液动力学监测的并发症、可能原因、预防和处理并发症可能原因预防处理心律失常没有保护的导管尖在心内膜移动导管在右房或右室内形成多余环操作导管太多，时间太长前送导管时保持气囊充气，轻盈前送射胸片以最少的操作快速、轻柔插入导管必要时使用利多卡因，发生室颤立即除颤回撤导管消除多余环血栓/栓塞导管周围纤维性管套形成血栓导管内血栓导管阻塞肺动脉分支使用肝素浸泡的导管使用带侧壁的套管滴注肝素肝素盐水持续冲洗，4-6小时手工冲洗一次高危病人全身抗凝保持导管尖位于主肺动脉抗凝，可能时溶栓肺梗塞/肺动脉破裂导管尖向远端移位（尤其在头24小时）导管嵌顿时间过长导管血栓栓塞导管放好后即刻或24小时后拍胸片，消除右房或右室内导管环持续监测肺动脉波形短期嵌顿（30秒，用PAEDP代替PAWP使用肝素浸泡过的导管，用肝素液适当冲洗回撤导管尖至肺动脉加强护理必要时手术修复Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No47血液动力学监测的并发症、可能原因、预防和处理并发症可能原因预防处理感染插入导管、安装设备、取血标本或交换导管时感染严格无菌操作所有三通均套上无菌帽在导管上使用无菌袖套使用前检查换能器顶盖，不反复使用一次性顶盖更换病人时消毒换能器除颤后更换换能器顶盖不要在换能器内使用5%糖液或用之作冲洗液操作时间太长每48小时更换所有设备每天观察伤口并消毒减少导管放置时间每天在插管部位涂抹碘酊，加盖无菌敷料近早拔出导管（必要时4天更换一次）心脏填塞导管尖造成穿孔轻柔操作在气囊充气下送管预阻力决不能前送导管心包穿刺逆转肝素作用导管打圈或打结右房或右室扩大插管时间太长操作较多至导管变软使用小号（5F）导管在软化前轻送导管，用冰盐水冲洗导管或插入导引钢丝更换新导管气囊破裂过度充气用液体充盈气囊回抽注射器主动放气监测PAEDP而不是PAWP减少嵌顿次数按导管注明的数量充盈气囊使用空气或CO2充盈气囊通过撤走注射器让空气自动逸出气囊Division,Content owner,Date(in numbers),ISO No48