中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南

1中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺 血发作二级预防指南2010商洛市中心医院医院 神经内科张波2中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺 血发作二级预防指南2010 目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。流行病学研究表明，残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。流行病学研究表明，中国每年有中国每年有150 万万200 万新发脑卒中的病例，校正年龄后的万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中病率为（年脑卒中病率为（116219）/10 万人口，年脑卒中死亡率万人口，年脑卒中死亡率为（为（58142）/10 万人口。目前我国现存脑血管病患者万人口。目前我国现存脑血管病患者700 余万人，其中约余万人，其中约70%为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。随着人口老龄化和经危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病包括短包括短暂性脑缺血发作（暂性脑缺血发作（TIA）发病率正在增长。发病率正在增长。3中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺 血发作二级预防指南2010 近近10 年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验（年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验（RCT）研究结果的公布，脑血管病的治疗有了充分的证据，许多国家都出台了研究结果的公布，脑血管病的治疗有了充分的证据，许多国家都出台了相应的治疗指南。尽管国外大量的研究资料为我们提供了具有重要参考相应的治疗指南。尽管国外大量的研究资料为我们提供了具有重要参考价值的信息，但考虑到西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习价值的信息，但考虑到西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习惯、价值取向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存在惯、价值取向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存在着很多的差异，出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必要，也十着很多的差异，出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必要，也十分迫切。由此而制订的指南更应切合我国的实际情况而不是盲目套用其分迫切。由此而制订的指南更应切合我国的实际情况而不是盲目套用其他国家的指南。为此，他国家的指南。为此，2008 年年7 月成立了中国缺血性脑血管病二级预月成立了中国缺血性脑血管病二级预防指南撰写专家组，防指南撰写专家组，汇集了神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病汇集了神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。在写作房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。在写作过程中，强调在循证医学原则可操作性制定，在有充分可靠证据时使用过程中，强调在循证医学原则可操作性制定，在有充分可靠证据时使用证据，无可依靠的证据时，则采用当前最好证据或经验达成的共识。专证据，无可依靠的证据时，则采用当前最好证据或经验达成的共识。专家们整理了家们整理了2008 年年10 月以前发表的国内外大量的临床研究证据（其中月以前发表的国内外大量的临床研究证据（其中包括部分基于中国人群的研究证据）以及相关的专家共识、治疗指南，包括部分基于中国人群的研究证据）以及相关的专家共识、治疗指南，在此基础上，经过广泛的讨论和意见征求、几易其稿，并在讨论过程中在此基础上，经过广泛的讨论和意见征求、几易其稿，并在讨论过程中增加最新的研究证据，正式出台了本指南。增加最新的研究证据，正式出台了本指南。4中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺 血发作二级预防指南2010n 此指南的目的是为缺血性脑卒中及此指南的目的是为缺血性脑卒中及TIA 的幸存者的幸存者提供预放防上述事件复发的二级预防循证医学建议，提供预放防上述事件复发的二级预防循证医学建议，二级预防应该从急性期就开始实施。由于多数预防方二级预防应该从急性期就开始实施。由于多数预防方法同时适用于法同时适用于TIA 和缺血性脑卒中患者，除非明确列和缺血性脑卒中患者，除非明确列出，否则将同时适用于二者。脑卒中二级预防的关键出，否则将同时适用于二者。脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识，医生应在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识，医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断，针对不同病因，并进行全面的风险评估及病因诊断，针对不同病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有针对性的个体化的治疗方患者进行分层，制定出具有针对性的个体化的治疗方案。案。5中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺 血发作二级预防指南2010n由于缺血性脑卒中和由于缺血性脑卒中和TIA 患者有着不同的病因、病理患者有着不同的病因、病理生理机制、血管损伤的部位及不同的危险因素，且患生理机制、血管损伤的部位及不同的危险因素，且患者的依从性不同，决定了患者脑卒中再发的风险也有者的依从性不同，决定了患者脑卒中再发的风险也有所差别。因而，从二级预防的角度看，对脑卒中患者所差别。因而，从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen 脑脑卒中危险评分或卒中危险评分或ABCD2 评分法。只有科学地判断患评分法。只有科学地判断患者的危险程度，才能针对不同的患者需要采取正确有者的危险程度，才能针对不同的患者需要采取正确有效的预防和治疗措施及合适的治疗强度。此指南适用效的预防和治疗措施及合适的治疗强度。此指南适用于神经科、内科和其他相关科室的医生，目的是为临于神经科、内科和其他相关科室的医生，目的是为临床医师提供参考，并不能用来代替临床思考。本指南床医师提供参考，并不能用来代替临床思考。本指南中对推荐意见的推荐强度及证据的评定标准见文献。中对推荐意见的推荐强度及证据的评定标准见文献。6一.危险因素控制 脑血管病的危险因素包括可预防的和不可预防的，应脑血管病的危险因素包括可预防的和不可预防的，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。针对吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等危险因复发。针对吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等危险因素进行的生活方式改变，可参见一级预防的资料，本素进行的生活方式改变，可参见一级预防的资料，本文重点介绍危险因素的药物控制。文重点介绍危险因素的药物控制。71.高血压 高血压是脑卒中和高血压是脑卒中和TIA 的主要危险因素，无论收的主要危险因素，无论收缩压还是舒张压升高均与脑卒中或缩压还是舒张压升高均与脑卒中或TIA 的发生密切相的发生密切相关，中国近年来由于社会经济的快速发展和人们生活关，中国近年来由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，高血压的患病率有明显增长的趋势。中方式的变化，高血压的患病率有明显增长的趋势。中国高血压防治指南国高血压防治指南 指出，血压与脑卒中发病危险呈对指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加数线性关系，基线收缩压每增加10 mmHg（lmmHg=0.133 kPa），脑卒中发病相对危险增），脑卒中发病相对危险增加加49%，舒张压每增加，舒张压每增加5 mm Hg，脑卒中危险增加，脑卒中危险增加46%。我国和日本人群高血压对脑卒中发病影响强度。我国和日本人群高血压对脑卒中发病影响强度为西方人群的为西方人群的1.5 倍。倍。2002 年的调查中，中国人群年的调查中，中国人群高血压知晓率仅为高血压知晓率仅为30.2%，治疗率为，治疗率为24.7%，控制，控制率为率为6.1%，与以往比较有所提高，但仍处于较差水，与以往比较有所提高，但仍处于较差水平。同时期美国高血压的知晓率、治疗率和控制率已平。同时期美国高血压的知晓率、治疗率和控制率已经达到经达到70%、59%和和34%。81.高血压 近十几年来的循证医学研究证实了在脑卒中和近十几年来的循证医学研究证实了在脑卒中和TIA 二级预防中抗高血压治疗可使患者获益。一项系二级预防中抗高血压治疗可使患者获益。一项系统评价（包括统评价（包括7 项已发表的项已发表的RCT）显示，抗高血压药）显示，抗高血压药治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致死性脑卒中和血管梗死和所有血管事件显著减少，致死性脑卒中和血管性死亡的降低尽管不显著，但也呈下降趋势性死亡的降低尽管不显著，但也呈下降趋势。但预防。但预防脑卒中复发有效性（脑卒中复发有效性（Prevention Regimen For Effectively Avoiding Second Strokes，PRoFESS）研究发现，较安慰剂相比，替米沙坦在）研究发现，较安慰剂相比，替米沙坦在脑卒中复发时间主要终点事件无明显差异，脑卒中复脑卒中复发时间主要终点事件无明显差异，脑卒中复发的差异也无统计学意义发的差异也无统计学意义。91.高血压 选用何种药物更利于预防脑卒中复发？依普沙坦选用何种药物更利于预防脑卒中复发？依普沙坦和尼群地平应用于二级预防来观测脑卒中后的发生率和尼群地平应用于二级预防来观测脑卒中后的发生率和病死率试验（和病死率试验（Morbidity and Mortality After StrokeEprosartan vsNitrendipine for Secondary Prevention，MOSES）研究中，血管）研究中，血管紧张素紧张素受体拮抗剂（依普沙坦）较钙通道阻滞剂受体拮抗剂（依普沙坦）较钙通道阻滞剂（尼群地平）（尼群地平）脑血管事件的发生降低脑血管事件的发生降低。但是汇总。但是汇总3 项项试验的试验的21094 例患者（其中例患者（其中2 项研究中包含有项研究中包含有4000 例脑卒中或例脑卒中或TIA 患者），钙通道阻滞剂较血管紧张素患者），钙通道阻滞剂较血管紧张素受体拮抗剂有明显优势受体拮抗剂有明显优势。一些荟萃研究也显示，。一些荟萃研究也显示，在在减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或B 受体阻受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件滞剂能更好地减少脑卒中事件。10推荐意见：n（1）对于缺血性脑卒中和）对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I 级推荐，级推荐，A 级证据）。在参考高龄、基础血压、平时级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90 mm Hg，理想应达到，理想应达到130/80 mm Hg（级推荐，级推荐，B 级证据）。级证据）。n（2）降压治疗预防脑卒中和）降压治疗预防脑卒中和TIA 复发的益处主要来复发的益处主要来自于降压本身（自于降压本身（I 级推荐，级推荐，A 级证据）。建议选择单级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（药或联合用药进行抗高血压治疗（级推荐，级推荐，B 级证级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。112糖尿病 血糖控制对血糖控制对2 型糖尿病的微血管病变有保护作用，型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不良与脑对大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（卒中复发有关（I 级推荐，级推荐，A 级证据）。有关糖尿病级证据）。有关糖尿病与脑卒中预防的资料大多为一级预防研究。百普乐与与脑卒中预防的资料大多为一级预防研究。百普乐与达美康缓释片对照评估（达美康缓释片对照评估（Action in Diabetes and Vascular disease：Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation，ADVANCE）研究发现，）研究发现，严格控制血糖使糖化血红蛋白（严格控制血糖使糖化血红蛋白（HbAc）6.50/0，血管事件的复合终点显著下降，血管事件的复合终点显著下降8。对于糖尿病。对于糖尿病患者，高血压强化治疗也能使心肌梗死、猝死、脑卒患者，高血压强化治疗也能使心肌梗死、猝死、脑卒中和周围血管病构成的联合终点事件风险显著降低。中和周围血管病构成的联合终点事件风险显著降低。尽管大多数研究未达到尽管大多数研究未达到130/80 mm Hg 这一血压控这一血压控制目标，但流行病学分析提示，在血压降至制目标，但流行病学分析提示，在血压降至120/80 mm Hg 时心血管事件风险会持续下降。时心血管事件风险会持续下降。12 阿托伐他汀糖尿病合作研究（阿托伐他汀糖尿病合作研究（Collaborative AtorvastatinDiabetes Study，CARDS）显示：至）显示：至少有少有1 个危险因素（视网膜病、蛋白尿、吸烟或者高个危险因素（视网膜病、蛋白尿、吸烟或者高血压），且低密度脂蛋白胆固醇（血压），且低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）水平）水平160 mg/L，而无心血管疾病史的，而无心血管疾病史的2 型糖尿病患者，型糖尿病患者，使用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低使用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低9。医。医疗研究委员会与英国心脏病基金会心脏保护研究疗研究委员会与英国心脏病基金会心脏保护研究（HeartProtection Study，HPS）显示，糖尿病患）显示，糖尿病患者者5963 例中，在现有最佳治疗之外加用他汀类药物例中，在现有最佳治疗之外加用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低可以使脑卒中的发生率降低10。13推荐意见：n（1）糖尿病血糖控制的靶目标为）糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc2.07 mmol/L，应将LDLC 降至2.07 mmol/L 以下或使LDLC 下降幅度40%（I 级推荐，A 级证据）。n（3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA 患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDLC40%（级推荐，C 级证据）。17n（4）长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（供参考：肝酶3 倍正常上限，肌酶5 倍正常上限时停药观察，I 级推荐，A 级证据）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应（级推荐，C 级证据）。n（5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（级推荐，B 级证据）。18二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗1颈动脉内膜剥脱术：根据北美症状性颈动脉内膜颈动脉内膜剥脱术：根据北美症状性颈动脉内膜切除试验（切除试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）标）标准确定颈动脉狭窄程度，颈动脉内膜剥脱术准确定颈动脉狭窄程度，颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）降低了同侧）降低了同侧颈内动脉严重狭窄（颈内动脉严重狭窄（700/0 gg%）患者再发）患者再发致残性脑卒中或死亡的风险，伴有中度同侧颈内致残性脑卒中或死亡的风险，伴有中度同侧颈内动脉狭窄（动脉狭窄（500/069/0）患者也可能从）患者也可能从CEA 中获益。欧洲颈动脉外科试验研究中获益。欧洲颈动脉外科试验研究（European carotid surgerytrial，ECST）也）也得到了类似的结论。得到了类似的结论。19 对于轻或中度狭窄的患者（对于轻或中度狭窄的患者（75 岁）能从岁）能从CEA 中获益。女性伴有症中获益。女性伴有症状性颈动脉严重狭窄（状性颈动脉严重狭窄（700/0）的患者应该进行）的患者应该进行CEA，而程度更轻的患者应进行药物治疗。手术操作，而程度更轻的患者应进行药物治疗。手术操作过程对于预防围手术期脑卒中再发非常重要，欧洲脑过程对于预防围手术期脑卒中再发非常重要，欧洲脑卒中组织的指南规定，症状性颈动脉狭窄卒中组织的指南规定，症状性颈动脉狭窄70%99%的患者，的患者，CEA 仅能在围手术期并发症仅能在围手术期并发症（所有脑卒中和死亡）发生率（所有脑卒中和死亡）发生率 6%的医院施行，症的医院施行，症状性颈动脉狭窄状性颈动脉狭窄50%6g%的患者，的患者，CEA 仅能在围仅能在围手术期并发症（所有脑卒中和死亡）发生率手术期并发症（所有脑卒中和死亡）发生率 3%的的医学中心施行。颈动脉狭窄患者医学中心施行。颈动脉狭窄患者CEA 术前和术后均应术前和术后均应使用阿司匹林使用阿司匹林20推荐意见:n（l）症状性颈动脉狭窄）症状性颈动脉狭窄70%99%的患者，推荐实施的患者，推荐实施CEA（I 级推荐，级推荐，A 级证据）。级证据）。n（2）症状性颈动脉狭窄）症状性颈动脉狭窄50%69%的患者，根据患者的的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA（I 级级推荐，推荐，A 级证据），可能最适用于近期（级证据），可能最适用于近期（2 周内）出现半球周内）出现半球症状、男性、年龄症状、男性、年龄75 岁的患者（岁的患者（级推荐，级推荐，C 级证据）。级证据）。n（3）建议在最近一次缺血事件发生后）建议在最近一次缺血事件发生后2 周内施行周内施行CEA（级级推荐，推荐，B 级证据）。级证据）。n（4）不建议给颈动脉狭窄）不建议给颈动脉狭窄70%）的患者，）的患者，无条件做无条件做CEA 时，可考虑行时，可考虑行CAS（级推荐，级推荐，D 级证级证据）。如果有据）。如果有CEA 禁忌证或手术不能到达、禁忌证或手术不能到达、CEA 后早后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（级推荐，级推荐，B 级证据）。对于高龄患者行级证据）。对于高龄患者行CAS 要慎重（要慎重（级推荐，级推荐，B 级证据）。级证据）。n（2）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（级推荐，级推荐，B 级证据）。级证据）。n（3）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少持续至术后至少1 个月，之后单独使用氯吡格雷至少个月，之后单独使用氯吡格雷至少12 个月（个月（级推荐，级推荐，D 级证据）。级证据）。23三、心源性栓塞的抗栓治疗n（一）心房颤动（一）心房颤动n（二）急性心肌梗死和左心室血栓（二）急性心肌梗死和左心室血栓n（三）瓣膜性心脏病（三）瓣膜性心脏病n（四）心肌病与心力衰竭（四）心肌病与心力衰竭24（一）心房颤动n国际循证医学证据中，心房颤动患者应用华法国际循证医学证据中，心房颤动患者应用华法林预防脑卒中有效而安全的指标国际标准化比林预防脑卒中有效而安全的指标国际标准化比值（值（intemationalnormalized ratio，INR）维持在维持在2.03.0。我国。我国2004 年发表的一项年发表的一项华法林对中国人心房颤动患者治疗的安全性和华法林对中国人心房颤动患者治疗的安全性和有效性研究有效性研究25 证实，中国人华法林抗凝目证实，中国人华法林抗凝目标标INR 值应在值应在1.53.0，但需进行大规模的，但需进行大规模的验证。华法林疗效肯定但治疗剂量范围较窄，验证。华法林疗效肯定但治疗剂量范围较窄，需要经常监测需要经常监测INR 并调整华法林剂量。并调整华法林剂量。25推荐意见n（1）对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性）对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和脑卒中和TIA 患者，推荐使用适当剂量的华法患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持华法林的目标剂量是维持INR 在在2.03.0（I 级推荐，级推荐，A 级证据）。级证据）。n（2）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（用抗血小板治疗（I 级推荐，级推荐，A 级证据）。氯级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I 级级推荐，推荐，A 级证据）。级证据）。26（二）急性心肌梗死和左心室血栓n急性心肌梗死并发脑卒中患者是极高危人群，其心脑血管事件的急性心肌梗死并发脑卒中患者是极高危人群，其心脑血管事件的复发率极高。急性心肌梗死并发脑卒中的危险因素主要是：前壁复发率极高。急性心肌梗死并发脑卒中的危险因素主要是：前壁心肌梗死、高血压、心房颤动、脑卒中病史、高龄等。对该类患心肌梗死、高血压、心房颤动、脑卒中病史、高龄等。对该类患者，抗栓治疗进行二级预防是重要而有效的手段。者，抗栓治疗进行二级预防是重要而有效的手段。美国心脏病学会（美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）美国心脏协会（美国心脏协会（American Heart Association，AHA）在急）在急性性ST 段抬高型心肌梗死治疗指南段抬高型心肌梗死治疗指南26 中推荐尽早使用阿司匹林中推荐尽早使用阿司匹林160325 mg/d，并在以后使用阿司匹林，并在以后使用阿司匹林75160 mg/d 进行进行二级预防，如不能使用阿司匹林，则考虑使用氯吡格雷二级预防，如不能使用阿司匹林，则考虑使用氯吡格雷75 mg/d 或华法林治疗，后者应控制或华法林治疗，后者应控制INR 在在2.53.5。在有左心室血栓。在有左心室血栓的急性心肌梗死合并脑卒中患者中使用华法林抗凝治疗的急性心肌梗死合并脑卒中患者中使用华法林抗凝治疗3 个月至个月至1 年年27推荐意见n（1）急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和）急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA 的患者的患者应使用阿司匹林，剂量推荐为应使用阿司匹林，剂量推荐为75325 mg/d（I 级级推荐，推荐，A 级证据）。级证据）。n（2）对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血）对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或性脑卒中或TIA 脑卒中的患者，推荐使用华法林抗凝脑卒中的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少治疗至少3 个月，最长为个月，最长为1 年，控制年，控制INR 水平在水平在2.03.0（级推荐，级推荐，B 级证据）。级证据）。28（三）瓣膜性心脏病1风湿性二尖瓣病变：有栓塞事件病史的风湿性二尖瓣风湿性二尖瓣病变：有栓塞事件病史的风湿性二尖瓣病变患者易出现复发性栓塞。多项观病变患者易出现复发性栓塞。多项观 察性研究报道了长期抗凝治疗能有效降低栓塞性事察性研究报道了长期抗凝治疗能有效降低栓塞性事件的风险。曾有报道经食道超声心动图检查发现长期件的风险。曾有报道经食道超声心动图检查发现长期抗凝治疗可使左心房血栓消失。抗凝治疗可使左心房血栓消失。ACC/AHA 心脏瓣膜心脏瓣膜病治疗指南（病治疗指南（2006 年修订版）年修订版）对于风湿性二尖瓣狭对于风湿性二尖瓣狭窄患者推荐使用抗凝治疗的适应范围是：（窄患者推荐使用抗凝治疗的适应范围是：（1）二尖瓣）二尖瓣狭窄合并心房颤动（阵发性、持续性或永久性）患者。狭窄合并心房颤动（阵发性、持续性或永久性）患者。（2）二尖瓣狭窄患者，以前有过栓塞事件（即使是窦）二尖瓣狭窄患者，以前有过栓塞事件（即使是窦性心律）。（性心律）。（3）二尖瓣狭窄患者伴有左心房血栓。）二尖瓣狭窄患者伴有左心房血栓。292非风湿性二尖瓣病变：非风湿性二尖瓣病变与脑卒中非风湿性二尖瓣病变：非风湿性二尖瓣病变与脑卒中相关的有二尖瓣脱垂和二尖瓣环钙化。目前尚无关于相关的有二尖瓣脱垂和二尖瓣环钙化。目前尚无关于二尖瓣脱垂抗栓治疗的临床试验。一些观察性研究认二尖瓣脱垂抗栓治疗的临床试验。一些观察性研究认为，抗血小板治疗可用于有血栓栓塞史的二尖瓣脱垂为，抗血小板治疗可用于有血栓栓塞史的二尖瓣脱垂患者，抗凝或抗血小板治疗可用于有血栓栓塞史的二患者，抗凝或抗血小板治疗可用于有血栓栓塞史的二尖瓣环钙化患者。尖瓣环钙化患者。ACC/AHA 心脏瓣膜病诊疗指南中，心脏瓣膜病诊疗指南中，对有过对有过TIA 的二尖瓣脱垂有症状患者，建议使用阿司的二尖瓣脱垂有症状患者，建议使用阿司匹林治疗（匹林治疗（75325 mg/d），对伴有脑卒中病史的），对伴有脑卒中病史的患者，建议使用华法林治疗有二尖瓣反流、心房颤动患者，建议使用华法林治疗有二尖瓣反流、心房颤动或左心房血栓的患者。或左心房血栓的患者。30 3主动脉瓣病变：曾有尸检报道，在主动脉瓣病变：曾有尸检报道，在165 例钙化性主例钙化性主动脉瓣狭窄患者发现全身性栓塞动脉瓣狭窄患者发现全身性栓塞31 例。尚无临床针对例。尚无临床针对主动脉瓣病变与脑卒中和主动脉瓣病变与脑卒中和TIA 患者进行的患者进行的RCT 资料。资料。4心脏瓣膜修补术或人工心脏瓣膜：目前尚没有心脏心脏瓣膜修补术或人工心脏瓣膜：目前尚没有心脏瓣膜修补术和人工心脏瓣膜的患者脑卒中二级预防的瓣膜修补术和人工心脏瓣膜的患者脑卒中二级预防的专门研究资料。欧洲心脏病学会（专门研究资料。欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）关于心脏瓣膜病的指）关于心脏瓣膜病的指南中要求抗凝治疗的强度要与人工心脏瓣膜的类型和南中要求抗凝治疗的强度要与人工心脏瓣膜的类型和栓塞风险程度相匹配。如对于第栓塞风险程度相匹配。如对于第1 代瓣膜推荐代瓣膜推荐INR 指指标为标为3.04.5；而对于二尖瓣的第；而对于二尖瓣的第2 代瓣膜则为代瓣膜则为3.03.5，对于主动脉瓣的第，对于主动脉瓣的第2 代瓣膜为代瓣膜为2.53.0。美国胸科医师协会推荐对于人工机械瓣膜，目标美国胸科医师协会推荐对于人工机械瓣膜，目标INR 为为2.53.0，对于生物瓣膜和风险较低的主动脉瓣双，对于生物瓣膜和风险较低的主动脉瓣双机械瓣膜目标机械瓣膜目标INR 为为2.03.0。31推荐意见n（1）对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和）对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA 患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗，目标为控制法林抗凝治疗，目标为控制INR 在在2.03.0（级推荐，级推荐，C 级证据）。不建议在抗凝的基础上加级证据）。不建议在抗凝的基础上加用抗血小板药物以避免增加出血性并发症的风险用抗血小板药物以避免增加出血性并发症的风险（级推荐，级推荐，C 级证据）。级证据）。n（2）对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变）对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和的缺血性脑卒中和TIA 患者，仍出现复发性栓塞患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议加用抗血小板治疗（事件的，建议加用抗血小板治疗（级推荐，级推荐，C 级证据）。级证据）。n（3）对于有缺血性脑卒中和）对于有缺血性脑卒中和TIA 病史的二尖瓣病史的二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板治疗（脱垂患者，可采用抗血小板治疗（级推荐，级推荐，C 级证据）。级证据）。32n（4）对于有缺血性脑卒中和）对于有缺血性脑卒中和TIA 病史伴有二病史伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓者建议尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓者建议使用华法林治疗（使用华法林治疗（级推荐，级推荐，C 级证据）。级证据）。n（5）对于有缺血性脑卒中和对于有缺血性脑卒中和TIA 史的二尖瓣史的二尖瓣环钙化患者，可考虑抗血小板治疗或华法林治环钙化患者，可考虑抗血小板治疗或华法林治疗（疗（级推荐，级推荐，D 级证据）。级证据）。n（6）对于有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和）对于有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA 患者，推荐进行抗血小板治疗（患者，推荐进行抗血小板治疗（级推级推荐，荐，C 级证据）。级证据）。33n7）对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和）对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA 患者，采用华法林抗凝治疗，目标患者，采用华法林抗凝治疗，目标INR 控制在控制在2.53.5（级推荐，级推荐，B 级证据）。级证据）。n（8）对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械）对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和瓣膜的缺血性脑卒中和TIA 患者，抗凝治疗的患者，抗凝治疗的目标目标INR 控制在控制在2.03.0（级推荐，级推荐，B 级级证据）。证据）。n（9）对于已使用抗凝药物）对于已使用抗凝药物INR 达到目标值的达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中或患者，如仍出现缺血性脑卒中或TIA 发作，可发作，可加用抗血小板药（加用抗血小板药（级推荐，级推荐，C 级证据）。级证据）。34（四）心肌病与心力衰竭n在涉及心肌病患者合并血栓事件的预防方面，必须抗在涉及心肌病患者合并血栓事件的预防方面，必须抗凝治疗。扩张性心肌病患者的心房心室扩大，心腔内凝治疗。扩张性心肌病患者的心房心室扩大，心腔内形成附壁血栓很常见，对于有心房颤动或深静脉血栓形成附壁血栓很常见，对于有心房颤动或深静脉血栓形成等发生栓塞性疾病风险且没有禁忌证的患者口服形成等发生栓塞性疾病风险且没有禁忌证的患者口服阿司匹林阿司匹林75100 mg/d，预防附壁血栓形成。对于，预防附壁血栓形成。对于已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗，口服华法林，调节剂量使抗凝治疗，口服华法林，调节剂量使INR 保持在保持在2.02.5。对于心力衰竭患者，华法林、阿司匹林和。对于心力衰竭患者，华法林、阿司匹林和氯吡格雷氯吡格雷3 种药物在主要终点（心肌梗死、脑卒中、种药物在主要终点（心肌梗死、脑卒中、死亡）上无明显差异，而华法林组出血事件明显多于死亡）上无明显差异，而华法林组出血事件明显多于其他两组，没有为心力衰竭患者的抗凝治疗提供证据。其他两组，没有为心力衰竭患者的抗凝治疗提供证据。35推荐意见n（1）对于有扩张性心肌病的缺血性脑卒）对于有扩张性心肌病的缺血性脑卒中和中和TIA 患者，可考虑使用华法林抗凝患者，可考虑使用华法林抗凝治疗（控制治疗（控制INR 在在2.03.0）或抗血小）或抗血小板治疗预防脑卒中复发（板治疗预防脑卒中复发（级推荐，级推荐，C 级证据）。级证据）。n（2）对于伴有心力衰竭的缺血性脑卒中）对于伴有心力衰竭的缺血性脑卒中和和TIA 患者，可使用抗血小板治疗（患者，可使用抗血小板治疗（级推荐，级推荐，C 级证据）。级证据）。36四、非心源性缺血性脑卒中和TIA 的抗栓治疗n非心源性指由于动脉粥样硬化、小非心源性指由于动脉粥样硬化、小动脉闭塞、其他少见病因或病因不动脉闭塞、其他少见病因或病因不明所导致的缺血性脑卒中和明所导致的缺血性脑卒中和TIA。37（一）抗血小板药物在非心源性缺血性脑（一）抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中和卒中和TIA 二级预防中的应用二级预防中的应用 1阿司匹林：阿司匹林阿司匹林：阿司匹林501300 mg/d 能一定程度能一定程度上降低脑卒中的再发，但大剂量与小剂量阿司匹林在上降低脑卒中的再发，但大剂量与小剂量阿司匹林在预防血管性事件方面效果相似，并且大剂量阿司匹林预防血管性事件方面效果相似，并且大剂量阿司匹林使胃肠道出血的风险增高使胃肠道出血的风险增高n2氯吡格雷：与阿司匹林相比，氯吡格雷在预防血管氯吡格雷：与阿司匹林相比，氯吡格雷在预防血管性事件发生方面优于阿司匹林。对高危患者（曾发生性事件发生方面优于阿司匹林。对高危患者（曾发生脑卒中、外周动脉疾病、症状性冠状动脉疾病或糖尿脑卒中、外周动脉疾病、症状性冠状动脉疾病或糖尿病），其效果可能更加明显病），其效果可能更加明显n3双嘧达莫：与安慰剂组相比，双嘧达莫不管何种剂双嘧达莫：与安慰剂组相比，双嘧达莫不管何种剂型均不能显著减少血管性死亡事件的发生率，但可以型均不能显著减少血管性死亡事件的发生率，但可以减少血管性事件的发生率，尤其对于脑血管病组。没减少血管性事件的发生率，尤其对于脑血管病组。没有证据表明单用双嘧达莫比阿司匹林更有效。有证据表明单用双嘧达莫比阿司匹林更有效。38n4双嘧达莫双嘧达莫+阿司匹林：欧洲脑卒中预防试验阿司匹林：欧洲脑卒中预防试验2发发现，与单独应用阿司匹林相比，联合应用阿司匹林现，与单独应用阿司匹林相比，联合应用阿司匹林（38300 mg/d）和双嘧达莫（缓释片）和双嘧达莫（缓释片200 mg，2 次次/d）能够降低血管性死亡，脑卒中或心肌梗死的能够降低血管性死亡，脑卒中或心肌梗死的危险危险n5氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林：近期有阿司匹林：近期有TIA 或缺血性脑卒中或缺血性脑卒中的高危患者用阿司匹林与氯吡格雷加阿司匹林的对照的高危患者用阿司匹林与氯吡格雷加阿司匹林的对照研究表明，与单用氯吡格雷相比，氯吡格雷与阿司匹研究表明，与单用氯吡格雷相比，氯吡格雷与阿司匹林联合治疗在减少缺血性脑卒中、心肌梗死、血管性林联合治疗在减少缺血性脑卒中、心肌梗死、血管性死亡或因缺血性事件再次入院组成的联合终点或者任死亡或因缺血性事件再次入院组成的联合终点或者任何次要转归指标方面没有显著益处。联合治疗组发生何次要转归指标方面没有显著益处。联合治疗组发生严重出血的风险显著高于单用氯吡格雷组。严重出血的风险显著高于单用氯吡格雷组。12 个月内个月内曾发生急性冠状动脉事件或行冠状动脉支架植入术的曾发生急性冠状动脉事件或行冠状动脉支架植入术的患者，联合应用氯吡格雷和阿司匹林能够降低新发血患者，联合应用氯吡格雷和阿司匹林能够降低新发血管事件的风险管事件的风险”1。39n6新型抗血小板药物：三氟柳与西洛他唑组、新型抗血小板药物：三氟柳与西洛他唑组、阿司匹林与三氟柳组严重血管事件发生率差异阿司匹林与三氟柳组严重血管事件发生率差异无统计学意义，三氟柳组出血事件发生率显著无统计学意义，三氟柳组出血事件发生率显著低于阿司匹林组。低于阿司匹林组。n西洛他唑与阿司匹林在缺血性脑卒中二级预防西洛他唑与阿司匹林在缺血性脑卒中二级预防中的应用研究（发现，在中国的缺血性脑卒中中的应用研究（发现，在中国的缺血性脑卒中患者中进行二级预防可能有效和安全，从而可患者中进行二级预防可能有效和安全，从而可能代替阿司匹林在二级预防中的应用，但是这能代替阿司匹林在二级预防中的应用，但是这一结论尚需更大规模的一结论尚需更大规模的3 期临床试验进一步验期临床试验进一步验证。证。40推荐意见：n（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA 患者，除患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和药物预防缺血性脑卒中和TIA 复发（复发（I 级推荐，级推荐，A 级证级证据）。据）。n（2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（）、阿司匹林（50325 mg/d）都可以作）都可以作为首选药物（为首选药物（I 级推荐，级推荐，A 级证据）；有证据表明氯吡格级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I 级推级推荐，荐，A 级证据）。级证据）。n（3）不推荐常规应用双重抗血小板药物（）不推荐常规应用双重抗血小板药物（I 级推荐，级推荐，A 级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无绞痛，无Q 波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I 级推荐，级推荐，A 级证据）。级证据）。41（二）抗凝药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA 二级预防中的应用n华法林一阿司匹林复发性脑卒中研究华法林一阿司匹林复发性脑卒中研究（WarfarinAspirinRecurrent Stroke Study，WARSS）发发现，华法林（现，华法林（INR l.42.8）与阿司匹林（）与阿司匹林（325 mg/d）在预防）在预防脑卒中复发和死亡方面差异无统计学意义。脑卒中复发和死亡方面差异无统计学意义。WASID 研究证明华研究证明华法林（目标法林（目标INR 23，平均，平均2.5）与阿司匹林对于血管造影证实）与阿司匹林对于血管造影证实颅内动脉狭窄超过颅内动脉狭窄超过50%的患者，两组在主要终点事件（缺血性的患者，两组在主要终点事件（缺血性脑卒中、脑出血、非脑卒中性血管性死亡）发生率上无明显差异，脑卒中、脑出血、非脑卒中性血管性死亡）发生率上无明显差异，非心源性缺血性脑卒中患者口服抗凝药物的效果并不优于阿司匹非心源性缺血性脑卒中患者口服抗凝药物的效果并不优于阿司匹林，且增加出血风险。对于开始服用抗凝药物最佳时机的选择，林，且增加出血风险。对于开始服用抗凝药物最佳时机的选择，尚有争论。发生尚有争论。发生TIA 或轻微脑卒中后的患者可以立即应用，或轻微脑卒中后的患者可以立即应用，但是但是对于神经影像学提示存在严重梗死（例如超过大脑中动脉供血区对于神经影像学提示存在严重梗死（例如超过大脑中动脉供血区1/3）的患者，应在数周后（例如）的患者，应在数周后（例如4 周）开始使用，这一点必须周）开始使用，这一点必须个体化。存在主动脉粥样硬化，基底动脉梭形动脉瘤或颈动脉夹个体化。存在主动脉粥样硬化，基底动脉梭形动脉瘤或颈动脉夹层的患者应用抗凝药物治疗可能有益。层的患者应用抗凝药物治疗可能有益。42推荐意见：n（1）对于非心源性缺血性脑卒中和）对于非心源性缺血性脑卒中和TIA 患者，患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA 复复发（发（I 级推荐，级推荐，A 级证据）。级证据）。n（2）非心源性缺血性脑卒中和）非心源性缺血性脑卒中和TIA 患者，某患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等（隔瘤等（级推荐，级推荐，D 级证据）。级证据）。43五、其他特殊情况下脑卒中患者的治疗n1动脉夹层动脉夹层：n早在早在20 世纪世纪70 年代，有人对颈部动脉夹层开始了抗凝治疗，但年代，有人对颈部动脉夹层开始了抗凝治疗，但是至今为止尚没有关于动脉夹层抗凝治疗的是至今为止尚没有关于动脉夹层抗凝治疗的RCT。动脉夹层最初。动脉夹层最初36 个月有再发脑卒中的风险，但个月有再发脑卒中的风险，但6 个月后很少再发。目前认为，个月后很少再发。目前认为，如果患者没有抗凝治疗的禁忌证（如严重水肿或者有明显占位效如果患者没有抗凝治疗的禁忌证（如严重水肿或者有明显占位效应的大面积脑梗死、夹层延伸到颅内或颅内动脉瘤以及其他抗凝应的大面积脑梗死、夹层延伸到颅内或颅内动脉瘤以及其他抗凝禁忌证），动脉夹层急性期可以考虑静脉肝素治疗，禁忌证），动脉夹层急性期可以考虑静脉肝素治疗，维持活化部维持活化部分凝血活酶时间分凝血活酶时间5070 s，随后改为口服华法林治疗（，随后改为口服华法林治疗（INR 2.03.0）。夹层形成）。夹层形成3 个月后复查个月后复查MRI 或者血管造影，如果或者血管造影，如果正常，则停止抗凝治疗，否则继续抗凝治疗正常，则停止抗凝治疗，否则继续抗凝治疗3 个月。夹层形成个月。夹层形成6 个月时再次复查个月时再次复查MRI 或者血管造影，如果正常，则停止抗凝治疗，或者血管造影，如果正常，则停止抗凝治疗，否则改为长期抗血小板治疗。目前尚没有颈动脉夹层溶栓治疗的否则改为长期抗血小板治疗。目前尚没有颈动脉夹层溶栓治疗的RCT。2008 年对颈动脉夹层的治疗进行了年对颈动脉夹层的治疗进行了Meta 分析，抗血小分析，抗血小板与抗凝比较，病死率、缺血性脑卒中复发率的差异均无统计学板与抗凝比较，病死率、缺血性脑卒中复发率的差异均无统计学意义。如果经过充分的抗凝治疗，患者仍然持续存在缺血的症状，意义。如果经过充分的抗凝治疗，患者仍然持续存在缺血的症状，可以考虑血管内治疗或者外科手术。外科治疗的方法包括颈动脉可以考虑血管内治疗或者外科手术。外科治疗的方法包括颈动脉或者椎动脉结扎联合动脉搭桥手术。或者椎动脉结扎联合动脉搭桥手术。44推荐意见n（1）无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者）无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者TIA 后，首先选择静脉肝素，维持活化部分凝血活酶时间后，首先选择静脉肝素，维持活化部分凝血活酶时间5070 s 或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治疗（疗（INR 2.03.0），通常使用），通常使用36 个月；随访个月；随访6 个月如个月如果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板药物长期治疗果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板药物长期治疗（级推荐，级推荐，C 级证据）。级证据）。n（2）存在抗凝禁忌证的患者需要抗血小板治疗）存在抗凝禁忌证的患者需要抗血小板治疗36 个月。个月。随访随访6 个月如果仍然存在动脉夹层，需要长期抗血小板药物个月如果仍然存在动脉夹层，需要长期抗血小板药物治疗（治疗（级推荐，级推荐，C 级证据）。级证据）。n（3）药物治疗）药物治疗 失败的动脉夹层患者可以考虑血管内治疗或者外科手术治疗失败的动脉夹层患者可以考虑血管内治疗或者外科手术治疗（级推荐，级推荐，C 级证据）。级证据）。452卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）n尽管没有证据显示卵圆孔未闭是缺血性脑卒中的独立危险尽管没有证据显示卵圆孔未闭是缺血性脑卒中的独立危险因素，但是卵圆孔未闭与不明原因脑卒中还是密切相关的。因素，但是卵圆孔未闭与不明原因脑卒中还是密切相关的。不明原因缺血性脑卒中或者全身栓塞性疾病如果存在右向不明原因缺血性脑卒中或者全身栓塞性疾病如果存在右向左分流比如卵圆孔未闭，应该系统查找深静脉血栓。这些左分流比如卵圆孔未闭，应该系统查找深静脉血栓。这些患者一旦发现深静脉血栓或者肺动脉栓塞，应该选择抗凝患者一旦发现深静脉血栓或者肺动脉栓塞，应该选择抗凝治疗或卵圆孔闭合术。如果没有深静脉血栓或者肺动脉栓治疗或卵圆孔闭合术。如果没有深静脉血栓或者肺动脉栓塞，抗血小板治疗应该作为抗栓治疗的首要选择。对于无塞，抗血小板治疗应该作为抗栓治疗的首要选择。对于无症状的卵圆孔未闭或者房间隔瘤，不推荐抗栓治疗。经导症状的卵圆孔未闭或者房间隔瘤，不推荐抗栓治疗。经导管卵圆孔未闭封堵术被认为是安全有效的治疗方法，可以管卵圆孔未闭封堵术被认为是安全有效的治疗方法，可以减少栓塞事件的发生，但目前还缺少足够的证据。减少栓塞事件的发生，但目前还缺少足够的证据。46推荐意见：n（1）55 岁以下不明原因的缺血性脑卒中和岁以下不明原因的缺血性脑卒中和TIA 患者应该进行卵圆孔未闭筛查（患者应该进行卵圆孔未闭筛查（级推荐，级推荐，C 级级证据）。证据）。n（2）不明原因的缺血性脑卒中和）不明原因的缺血性脑卒中和TIA 合并卵圆合并卵圆孔未闭的患者，使用抗血小板治疗。如果存在深孔未闭的患者，使用抗血小板治疗。如果存在深部静脉血栓形成、房间隔瘤或者存在抗凝治疗的部静脉血栓形成、房间隔瘤或者存在抗凝治疗的其他指征如心房颤动、高凝状其他指征如心房颤动、高凝状 态，建议华法林态，建议华法林治疗（目标治疗（目标lNR2.03.0，级推荐，级推荐，C 级证据）级证据）n（3）不明原因缺血性脑卒中和）不明原因缺血性脑卒中和TIA，经过充分，经过充分治疗，仍发生缺血性脑卒中者，可以选择血管内治疗，仍发生缺血性脑卒中者，可以选择血管内卵圆孔未闭封堵术（卵圆孔未闭封堵术（级推荐，级推荐，C 级证据）。级证据）。473高同型半胱氨酸血症n高同型半胱氨酸水平增加了脑卒中的风险。叶酸、维高同型半胱氨酸水平增加了脑卒中的风险。叶酸、维生素生素B12 与与B6 摄人量是血浆同型半胱氨酸水平的决摄人量是血浆同型半胱氨酸水平的决定因素，其中叶酸起了最重要的作用。心脏转归预防定因素，其中叶酸起了最重要的作用。心脏转归预防评价评价2（Heart Outcomes PreventionEvaluation,HOPE2）研究）研究 和挪威维生素研究和挪威维生素研究（NorwegianVitamin Trial，NORVIT）提示，长）提示，长期随访发现服用叶酸和期随访发现服用叶酸和B 族维生素并不能降低血管事族维生素并不能降低血管事件的发生，反而因不稳定心绞痛而住院的人数增加了，件的发生，反而因不稳定心绞痛而住院的人数增加了，甚至有增加各种终点事件发生率的趋势。维生素干预甚至有增加各种终点事件发生率的趋势。维生素干预预防脑卒中（预防脑卒中（Vitamin Intervention for Stroke Prevention，VISP）研究发现，与补充低剂量的维）研究发现，与补充低剂量的维生素相比，补充高剂量维生素则同型半胱氨酸浓度降生素相比，补充高剂量维生素则同型半胱氨酸浓度降低明显，但是没有降低终点事件（脑梗死、心肌梗死、低明显，但是没有降低终点事件（脑梗死、心肌梗死、死亡）的发生。降低同型半胱氨酸水平是否可以降低死亡）的发生。降低同型半胱氨酸水平是否可以降低脑卒中复发证据尚不充分。脑卒中复发证据尚不充分。48推荐意见n缺血性脑卒中或者缺血性脑卒中或者TIA 患者，如果伴有患者，如果伴有高同型半胱氨酸血症（空腹血浆水平高同型半胱氨酸血症（空腹血浆水平16 lxmol/L），每日给予维生素），每日给予维生素B6、维生素维生素B12 和叶酸口服可以降低同型半和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平（胱氨酸水平（级推荐，级推荐，B 级证据）。级证据）。4950