病例分析应试辅导(1)课件

病例分析应试病例分析应试辅辅 导导病例分析病例分析病例分析是临床思维能力的测定。每道题都提供病例摘要,根据摘要分析、讨论。应试者在十几分钟内做出回答，还需要有一些技巧，实际是掌握正确的临床逻辑思维。诊断及诊断依据诊断及诊断依据诊断诊断:答题关键的一项.诊断正确了,随后各项就会顺理成章.正确的诊断当然也由病例摘要得出,故应该循序阅读,思考分析.下面就对【病例摘要】进行结构分析 有 4 部分主主 诉诉:病例的主要症状表现,就是浓缩的病例.读完主述对病人患的是哪一类疾病,会有初步轮廓.例如:“上腹隐痛不适2个月”就联想起消化道疾患:胃炎、溃疡、肿瘤、肝胆及胰腺.“发热、咳嗽、气促4天”提示呼吸道感染.“尿频、尿急、尿痛3天”是典型下尿路感染刺激征.顺便提醒:主诉前的性别年龄也可能有参考价值,同一个“咯血”主述,若23岁年青人,支气管扩张或肺结核多,60岁老人就是肺癌多.“右下腹痛”:是32岁男性,考虑阑尾炎、肠炎、尿路结石;但32岁女性,除此之外,必须与宫外孕、盆腔炎鉴别.因此,看完主述后;就概括了解病变的部位、性质,有了进一步分析的基础 病史病史 :进一步叙述主述,使病情更清晰缩小疑诊范围.例如:上腹痛病例,原为进食后烧灼痛,现转为持续上腹隐痛,而且伴有乏力、消瘦,则怀疑消化道肿瘤.既往病史和检查、治疗情况也有助诊断.前述上腹隐痛病例,既往肝硬化病史,则注意肝癌.(肝硬化肝癌)查体:是重点进行的.前述上腹隐痛病人,如果在剑突下压痛并触及肿块,则可能为胃肿瘤;如果触及肝大及肿块,则不能除外肝癌.对于骨折、关节脱位、腹膜炎查体更是主要诊断依据。辅助检查 客观指标客观指标.前述上腹隐痛病人前述上腹隐痛病人,血红血红蛋白低、大便隐血蛋白低、大便隐血(+),(+),则偏向胃癌则偏向胃癌诊断诊断.阅读辅助检查结果注意阅读辅助检查结果注意 2 2 点点 :1.1.特异项目意义要清楚特异项目意义要清楚.原发肝癌原发肝癌AFPAFP可以可以 升高升高 .-HCG(.-HCG(绒毛绒毛膜促性腺激素膜促性腺激素)宫外孕宫外孕.2.2.考试病例辅助检查项目不全考试病例辅助检查项目不全,有意有意留给进一步检查留给进一步检查.根据病例摘要根据病例摘要4 4部分内容部分内容完成诊断完成诊断 诊断依据诊断依据 :按症状按症状(病史病史)、体征、体征(查体查体)、检查结果顺、检查结果顺序列出序列出 鉴别诊断 病例分析过程中曾考虑过的疾病名称逐一列出,(不管能不能排除的病变.).需要鉴别的原因、可以初步排除的理由,(暂时不答)前述上腹隐痛病人,初步诊断胃癌,需要鉴别胃溃疡、慢性胃炎、慢性胰腺炎.进一步检查进一步检查 主要是为了明确诊断:初步诊断胃癌,需要胃镜查看形态,并取组织病理.肝癌除测定AFP,还要完善B超、CT 影像学,必要时肝穿活检.部分为了鉴别诊断:胃镜可以与溃疡、息肉鉴别,肝脏占位病变B超、CT肝囊肿、肝血管瘤影像特点不同.为制定治疗方案:结核病人抗痨前查肝功能,肿瘤病人化疗前查血象.治疗原则治疗原则根据诊断和病情,制订的简要治疗方案.包括:一般处置、病情监护一般处置、病情监护、用药用药(具体药名,用法可以省略)、手术手术(方式)等 脾破裂治疗:抗休克:输液、输血.开腹探查:脾摘除.肝癌治疗:手术.化疗.放射治疗.介入治疗 肝移植.病例一病例一 男性男性,68,68岁岁,突发胸骨后压榨性疼痛突发胸骨后压榨性疼痛4 4小时小时.4 4小时前小时前,患者与人争吵时突发胸骨后压榨患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛性疼痛,伴胸闷、大汗、恶心伴胸闷、大汗、恶心,未吐。家人给未吐。家人给予硝酸甘油予硝酸甘油0.6mg0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医师胸搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医师胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父酒嗜好，父6262岁死于急性心肌梗死。岁死于急性心肌梗死。分析步骤：分析步骤：诊断及诊断依据 本例初步印象是：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能（Killip）2级，心脏骤停心肺复苏术后。其诊断依据是：急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。突然抽搐，意识丧失。双肺底细湿啰音，心音低。辅助检查：心电图：V1-5导联ST段弓背向上抬高，室性早搏，心肌钙蛋白异常。鉴别诊断鉴别诊断心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层瘤进一步检查进一步检查动态观察心电图。动态观察血清心肌酶。血气分析，电解质，凝血功能检查。血脂、生化检查。超声心动图，腹部B超。治疗原则治疗原则休息，吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。再灌注治疗：溶栓和（或）介入治疗。消除心律失常：(利多卡因)。恢复期加强随访。心肌梗死的II级预防。病例二病例二男性，男性，3434岁，因右下胸及上腹部挫伤岁，因右下胸及上腹部挫伤5 5小小时，急诊入院。时，急诊入院。患者于患者于5 5小时前骑摩托车翻车，右下胸及小时前骑摩托车翻车，右下胸及上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。大，以右侧为著。2 2小时来，有口渴、心小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。悸和轻度烦躁不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压病或心脏病病史无高血压病或心脏病病史。查体：查体：T38T38，P102P102次次/分，分，R22R22次次/分，分，BP118/76mmHgBP118/76mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺（），腹稍胀，右下胸及上腹部可见肺（），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩鼓，移动性浊音右侧腹更明显，腹部叩鼓，移动性浊音（），肠鸣音甚弱。（），肠鸣音甚弱。辅助检查：辅助检查：Hb92g/LHb92g/L，WBC12WBC12109/L109/L。腹。腹部部X X线平片未见膈下游离气体，可见小肠液线平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。平面。B B超提示，肝右叶膈面有液性团块，超提示，肝右叶膈面有液性团块，肠间隙增宽。肠间隙增宽。分析步骤分析步骤 诊断及诊断依据 本例为腹部闭合性损伤。最可能是肝破裂致腹腔内出血。诊断依据：右上腹受直接暴力撞击史，为肝的部位；随后右上腹持续疼痛，并向肩部放射(为膈肌受刺激的表现)。有腹膜刺激体征和移动性浊音(均提示腹腔内出血)。口渴、心悸、脉搏增快，血红蛋白偏低(均是失血表现)。腹部B超提示肝膈面有损伤，腹腔内有积液 鉴别诊断鉴别诊断 涉及胸腹部闭合损伤需鉴涉及胸腹部闭合损伤需鉴别的有：别的有：（1 1）单纯腹壁和胸壁挫伤，未涉及腹内脏）单纯腹壁和胸壁挫伤，未涉及腹内脏 器。器。（2 2）其他腹内脏器损伤：）其他腹内脏器损伤：1.1.空腔脏器损伤：空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊；如胃、十二指肠或胆囊；2.2.实性脏器损实性脏器损伤，主要是脾。伤，主要是脾。（3 3）血胸：也有失血的症状。）血胸：也有失血的症状。进一步的检查进一步的检查（1）腹腔穿刺或灌洗，从抽出血液观察是否不凝的血性液、是否含有胆汁，可协助确诊是否肝破裂出血。（2）必要时可做CT检查。治疗原则（1 1）监测血压、动态观察血象）监测血压、动态观察血象(出血病人:应注意病情发展)，必要时输血，做好术前准备。（2 2）急诊开腹探查）急诊开腹探查：止血、(缝合肝裂口)，清除腹腔内积血。病例三 男性，23岁，工人，因高热；咳嗽5天急诊入院。患者5天前洗澡受寒后出现寒战，体温高达40，伴有咳嗽、咳痰、痰量少，呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊予口服先锋霉素VI及止咳、退热3天后无好转，体温仍波动在38.540，起病后纳差、睡眠差、大小便正常，体重无变化，既往体健，无药物过敏史，个人史及家族史无特殊。查体查体 T39，P100次/分，R20次/分，BP120/80mmhg。急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部（-）,气管居中,左上肺叩诊浊音,语音颤动增强,可以闻及湿啰音,叩诊心界不大,心率100次/分,律整齐无杂音,腹平软,肝脾未及,病理反射未引出.实验室:HB140g/L,WBC12X109/L,N;82%,尿常规.大便常规正常 分析步骤分析步骤 诊断诊断:左侧肺炎（肺炎球菌性）左侧肺炎（肺炎球菌性）诊断依据诊断依据急性起病急性起病,着凉后寒战、高热、咳嗽、铁锈着凉后寒战、高热、咳嗽、铁锈色痰。色痰。左中上肺叩诊浊音，语颤增强，闻及湿性左中上肺叩诊浊音，语颤增强，闻及湿性啰音啰音 WBC12X109/L,N;82%,WBC12X109/L,N;82%,鉴别诊断鉴别诊断 其他类型肺炎：干酪样肺炎：常呈低热，痰中容易找到结核菌葡萄球菌肺炎:痰呈脓性，量多，培养葡萄球菌阳性革兰氏阴性杆菌肺炎：常为院内获得性感染，痰细菌培养可以证实。急性肺脓肿：，早期不容易鉴别，但随着病程进展会咳出大量脓臭痰 肺癌：多见于中年以上人群，病程长，感染中毒症状不明显。进一步检查进一步检查 X X线胸片，可见左肺炎症阴影线胸片，可见左肺炎症阴影 痰直接涂片或培养细菌学检查，可以证实痰直接涂片或培养细菌学检查，可以证实致病菌。致病菌。治疗原则：治疗原则：首选青霉素，对青霉素过敏者可以选用奎首选青霉素，对青霉素过敏者可以选用奎诺酮类诺酮类 对症支持治疗对症支持治疗病例四 男性，35岁，农民，因上腹间断疼痛5年，加重1周来诊。患者诉五年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进食后可以自行缓解，有时夜间痛醒，无放射痛，有嗳气反酸，常因进食不当或生气诱发，每年冬春季发病，曾看过中医好转，未系统检查，1周前因进食凉白薯再发，腹痛较前明显，部位和规律同前，服用中药无好转。发病以来无恶心、呕吐、和呕血，饮食好，二便正常，无便血或黑便，体重无变化。既往体健，无肝肾疾患和胆道疾患，无手术史，无外伤及过敏史，无烟酒嗜好。查体：一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未及，巩膜无黄染。心肺正常，腹平软，上腹中有压痛，无肌紧张、无反跳痛，全腹无触及包块，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min，双下肢不肿。实验室：HB132g/L，wbc5.5x109/L,N70%分析步骤分析步骤 诊断：消化性溃疡（十二指肠溃疡）诊断依据周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡的特点、而空腹痛、夜间痛醒和进食后缓解支持十二指肠溃疡。查体 上腹中压痛。鉴别诊断 慢性胃炎：可以有间断上腹痛和嗳气反酸，但是腹痛无规律，于进食后更加明显。胃癌：有上腹痛，无规律，多以上腹胀饱为主，进食后加重，伴消瘦 慢性胆囊炎、胆石症：腹痛以右上为主，并向右背部放射墨菲氏征阳性。常伴发热进一步检查 1.X线钡餐检查，可见龛影或十二指肠球 部激惹或变形。2.胃镜：可直接见到溃疡，可取活检和进行 快速尿素酶试验查幽门螺杆菌 3.粪便潜血试验：若每日出血少量（5 10ml），可以潜血阳性无黑便 4.腹部B超：可以检查肝、胆、脾、胆囊和腹部有无包块治疗原则1.一般治疗 包括劳逸结合、注意饮食2.抗溃疡治疗：溃疡活动首选奥美拉唑，若有幽门螺杆菌HP感染，可以加用甲硝唑等抗生素。病例五病例五 患者女性，30岁，因昏迷2小时就诊 患者2小时前因与家人不合，自服一瓶小药水后，把药瓶扔掉。家人发现患者服后5分钟左右腹痛、恶心、呕吐、2次，呕吐物有大蒜味，随后逐渐神志不清，呼之不应，同时患者有大小便失禁和多汗。既往体健，无药物过敏史。月经史、个人史和家属史无特殊。查体：T36,P64/分，R30次/分，BP120/80mmhg。平卧位，昏迷，压眶有反应，皮肤湿冷，口腔流涎。肺叩诊清音，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界叩诊不大，心律整齐，64次/分，腹平软，肝脾肋下未及，下肢不肿。Hb120g/L，WBC6.8x109/L，PLT184x109/L,N70%.L30%分析步骤：诊断和诊断依据：初步印象：急性有机磷农药中毒。诊断依据：1.病史中突然起病，呕吐物有大蒜味，患者有腹痛、恶心、呕吐、大小便失禁和多汗中毒症状，并迅速神志不清、无其他引起昏迷的疾病史。2.查体有肌颤，瞳孔明显缩小，流涎，两肺湿罗音和哮鸣音，心率慢等毒蕈碱样和烟碱样表现。鉴别诊断：1、其他药物中毒：如阿片类、安眠药中毒等。虽然都有瞳孔缩小和昏迷，但其他血与尿药检结果不同，血胆碱酯酶活力正常。2、其他农药中毒：呼出无大蒜味，其他临床表现不一样，除开氨基酸甲酸酯类外，血胆碱酯酶活力正常 3、急性脑血管病：神经系统征、头CT异常 4、全身疾病昏迷：肝昏迷、尿毒症昏迷等，其临床表现和化验不同 进一步检查：血胆碱酯酶 活力降到正常人的70%以下 血、尿、胃内容物或洗胃液中检出有机磷农药。或尿检处分解毒三氯乙醇或硝基酚 血气分析 肝肾功能、血糖、血钾、钠等 治疗原则 洗胃导泻以清除毒物 特效解毒剂：氯磷定或解磷定 对症支持治疗：保持呼吸道通畅，吸氧，必要时机械通气。纠正肺水肿、休克、心衰或心律失常，防止脑水肿，保护肝肾功能，维持水、电解质、酸碱平衡 谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢 祝大家考试 顺利!