腹部切口与缝合.pdf

2014/7/23 1 腹部切口与缝合 第三军医大学西南医院 肝胆外科研究所 陈 平 董家鸿 2014/7/23 2 腹部切口分类及选择 2014/7/23 3 切口选择的原则 接近病变部位、显露充分、操作方便； 切开与缝合简单而省时； 可方便的将切口延长； 对肌肉、神经和血管的损伤小； 术终缝合时张力小、术后疼痛轻愈合 牢靠， 愈合后疤痕较细，美容效果较好。 2014/7/23 4 腹部切口分类 腹壁切口可分为 4类 直切口 横切口 斜切口 特殊切口 2014/7/23 5 直切口 是腹部手术最常用的切口。 优点 切开与缝合迅速、出血少、组织损伤小 , 能按手术需要向上、向下方延长。 尤其适合于腹部外伤或诊断未明的剖腹探查术。 直切口要求有较好的腹肌松弛，否则显露和缝 合均较困难 。 2014/7/23 6 横切口 切口方向与腹壁张力方向一致 ， 切口张力很小 。 术后疼痛较轻 ， 不易裂开 。 切口与腹壁的神经 、 血管大致平 行 ， 因此损伤小 。 与皮纹方向一致 ， 切口愈合后外 观较直切口美观 。 2014/7/23 7 斜切口 常用的是肋缘下，虽然损伤较大， 但显露良好，颇为常用。 常用于肝胆胰脾手术。 2014/7/23 8 正中切口 分为上腹部正中切口和下腹部正中切口两种。 优点是 通过腹壁的层次少 组织损伤小 出血少 进腹和关腹快 2014/7/23 9 以上腹部正中切口为例说明 术者和助手分别用一手 将皮肤向两侧拉紧， 或以术者左手拇指、食 指将皮肤两侧并向上绷 紧， 右手持刀，自剑突开始 向下达脐白线。 2014/7/23 10 将白线上的脂肪组 织向两侧略加分离， 使其显露清楚。 用两条消毒巾遮盖 切口两边的皮肤， 或者用切口贴膜保 护。 2014/7/23 11 更换手术刀 ,切开白线 。 用盐水纱布或刀柄将腹膜外脂肪推开，露出腹膜。 2014/7/23 12 术者和助手各持有齿镊或弯止血钳一把，在切口 中部夹起再用刀柄在腹膜上轻叩几下或以手指推 挤。 先后放松腹膜并再夹起，使可能与腹膜夹在一起 的肠管和网膜脱落，最后在两钳之间切开腹膜。 2014/7/23 13 关闭腹腔前，应该 仔细检查腹腔内有 无出血或异物，清 点纱布和器械，以 免遗留在腹腔内。 先用弯止血钳夹住 腹膜上、下角及两 侧线缘，由上而下， 或由下而上用 0号或 1号可吸收线连续缝 合腹膜。 2014/7/23 14 用 0号或 1号可吸 收线间 断 或 “ 8”字 缝合 白线 2014/7/23 15 去除保护皮肤的消毒巾 。 用酒精檫拭周围的皮肤 。 然后用可吸收线分别缝 合皮下组织和皮肤 。 缝合完毕后 ， 挤出切口 内积血 ， 用有齿镊对齐 皮肤切口皮缘 ， 勿使内 翻 。 加盖敷料 。 2014/7/23 16 旁正中切口 根据需要位于左或右侧 、 上 、 中或下腹部 。 以右上 、 左下及右中部旁正中切口为常用 ， 后者最适合于诊断不明的急腹症 ， 故又称为 剖腹探查切口 。 本切口的优点是操作简便 ， 容易延长 ， 不损 伤腹直肌或肋间神经 ， 血供较好 ， 愈合优良 。 不足之处是显露对侧的脏器较差 。 以下介绍 右中部旁正中切口 。 2014/7/23 17 手术步骤 在中腹部中线右侧 做纵行切口，脐上 脐下各占半长。切 口长度为术者的手 掌宽度加 5cm， 在术中可根据病变 部位和切除的范围 适当延长。 2014/7/23 18 用几把止血钳 提起腹直肌的 前鞘的内侧缘， 以刀柄将腹直 肌的内缘向外 侧剥离。 2014/7/23 19 腹直肌拉向外侧后 ， 显露腹直肌后鞘 。 在中线右侧 2cm处将腹直肌后鞘与腹膜 一并切开 。 关腹时 ， 腹膜与腹直肌后鞘连续缝合 。 腹直肌自然向中线复位 ， 不需固定 。 腹直肌前鞘用 0号或 1号可吸收线间断缝 合 。 然后用 2 0可吸收线间断缝合皮下 组织和皮肤 。 2014/7/23 20 经腹直肌切口 位于左或右侧 、 上 、 中或下腹部 。 优点 操作简便 ， 可任意延长 ， 显露一侧脏器较正中和 旁正中切口为满意 。 缺点 腹直肌鞘和腹直肌在同一平面被分开 ， 在伤口未 愈合期间不耐腹压； 腹直肌纵行分开后 ， 至少有 3根肋间神经受损伤 ， 内侧部分的腹直肌必将萎缩 ， 影响腹壁强度 。 2014/7/23 21 手术步骤 皮肤切口位于腹直肌内外缘之间 ， 距中线 3 4cm。 切开皮肤 、 皮下组织和腹直肌前鞘后 ， 用刀柄在腹 直肌中间劈一小口直达后鞘 。 用刀柄和手指顺肌纤维方向钝性分离 ， 遇腱划或肌 肉之间的小血管应先钳夹 ， 在切断并结扎 。 后鞘显 露后与腹壁一同提起切开 。 关腹步骤同旁正中切口 。 2014/7/23 22 肋缘下斜切口 肋缘下斜切口可位于右或左肋缘下。优点是显露 良好，腹膜缝合较容易。 对肥胖病人而肋膈角宽广者尤为适合。 如前次胆道手术采用直切口，再次手术时宜采用 肋缘斜下切口进腹。 缺点为损伤较大，需切断 1 2根肋间神经，操作 较直切口费时。 2014/7/23 23 手术步骤 沿肋缘下 2 3cm，自剑突下向右外侧与肋缘下平 行切口皮肤、皮下组织，显露腹直肌前鞘和腹外 斜肌腱膜。 2014/7/23 24 沿切口方向切 口腹直肌前鞘， 再向外侧切口 腹外斜肌 。 2014/7/23 25 切断腹外 斜肌，妥 善止血。 再向切口 外侧切口 腹内斜肌 腱膜，顺 纤维方向 分开腹内 斜肌 。 2014/7/23 26 将腹直肌后鞘 和腹膜提起切 开，沿切口向 外侧剪开腹横 肌和腹膜，进 入腹腔 。 2014/7/23 27 关腹时，先 在切口内侧 连续缝合腹 直肌后鞘和 腹膜。至切 口外测将腹 横肌和腹膜 一并缝合。 2014/7/23 28 腹直肌前鞘 和腹内斜肌 肌膜间断缝 合。腹外斜 肌腱膜、皮 下组织和皮 肤分层间断 缝合。 2014/7/23 29 其它腹壁切口 1. 横切口 横切口做法与前述肋缘下 斜切口基本相同 ， 约等于 做双侧斜切口 。 2014/7/23 30 其它腹壁切口 2. 旁腹直肌切口 位于腹直肌外缘 ， 切口皮肤和 皮下组织后 ， 在近半月线处切 口腹直肌前鞘 ， 将腹直肌牵向 内侧 ， 然后切口后鞘和腹膜 。 此切口须切断数根肋间神经和 血管 ， 导致一侧腹直肌萎缩 。 是一个应该废弃的切口 。 2014/7/23 31 麦氏切口 右下腹部麦氏切口即自脐孔 至右髂前上棘连线的中外 1/3 交界点上 ， 做一与此线垂直的 切口 ， 切口的长度约 5 6cm 。 2014/7/23 32 手术步骤 切开皮肤与皮 下组织按腱膜 纤维方向剪开 腹外斜肌腱膜 。 2014/7/23 33 用牵开器将腹外斜 肌腱膜向两侧牵开， 显露腹内斜肌。 先沿腹内斜肌纤维 方向剪开肌膜，然 后术者和助手各持 一把止血钳交叉插 入腹内斜肌和腹横 肌内，边撑边分开 肌纤维，直到进入 腹膜 2014/7/23 34 用两把甲状腺牵 开器拉开肌肉， 推开腹膜外脂肪 组织，充分显露 腹膜。 2014/7/23 35 切开腹膜方法 同其它的开腹 手术一样。 2014/7/23 36 关闭腹腔 ， 腹膜用 1号或 0号可吸收线连 续缝合 。 腹内斜肌肌膜用细丝线间断缝合 ， 对化 脓性阑尾炎或阑尾穿孔的 ， 缝合肌膜前 要用温盐水冲洗创口 ， 减少切口污染的 可能性 。 2014/7/23 37 用 0号或 1号可吸 收线间断缝合腹 外斜肌腱膜 ， 再 用 2 0可吸收线 分别缝合皮下组 织和皮肤 。 2014/7/23 38 腹壁切口减张缝合 减张缝合是一种对腹壁切口的加强缝合。 用于老年体弱、严重消耗性疾病和营养不良 的病人。腹内压增高者、如肠膨胀、剧烈咳 嗽、腹水或妊娠等。 为避免术后伤口裂开，也应加做减张缝合。 对于已有伤口裂开的病人，减张缝合是最基 本的缝合方法。 2014/7/23 39 手术步骤 腹膜和腹直肌后鞘做一层连续缝合后，用组织钳或 有齿镊将創缘提起，距离切口 2 3 cm 处，用大弯 三角针穿以 10号不吸收线、合成线、或不锈钢丝， 自皮肤进针，从腹直肌的后鞘前方穿出。 2014/7/23 40 缝针再由对侧的相应部位穿出，然后将缝针穿过一 段小橡皮管，以此为衬垫，防止缝线割裂皮肤。每 间隔 3 4cm 缝合一针，暂不收紧打结。一般缝合 3 5针。 2014/7/23 41 用可吸收线逐层缝合腹直肌前鞘和皮肤 。 最后将减 张缝线收紧打结 。 注意不要打结过紧 ， 以免局部血 供受累 ， 引起水肿甚至组织坏死 。 术后 2周拆除 。