郭凤梅-腹腔念珠菌感染课件

腹腔念珠菌感染腹腔念珠菌感染的诊治的诊治东南大学附属中大医院重症医学科郭凤梅内容提要腹腔腹腔念珠菌念珠菌感染的流行病学感染的流行病学腹腔念珠菌感染的诊治腹腔感腹腔感染染腹腔感染腹腔感染腹腔脏器的感染腹腔脏器的感染腹膜腔感染腹膜腔感染病原体病原体(主要是微生物主要是微生物)侵入宿主腹腔导致的全身性感染侵入宿主腹腔导致的全身性感染腹腔感染分类与基本概念腹腔感染分类与基本概念感染部位感染部位致病菌致病菌来源来源严重程度严重程度腹腔内脏器感染细菌社区获得非复杂性腹腔内脓肿真菌医院获得复杂性腹膜炎 原发性 继发性 第三型寄生虫病毒其他非复杂性腹腔感染：指感染没有突破腹腔脏器的包膜复杂性腹腔感染：感染超越受累器官进入腹腔，伴腹膜炎或脓肿形成原发性腹膜炎：腹腔无原发灶，致病菌通过血运、淋巴管、肠壁等侵入腹腔继发性腹膜炎：腹腔内脏器的炎症、穿孔、血运障碍或创伤所致的炎症第三型腹膜炎：腹膜炎经规范治疗后腹腔感染持续存在，或缓解后反复发作Objective:To provide an up-to-date,international picture of the extent and patterns of infection in ICUsDesign,Setting,and Patients:A 1-day,prospective,point prevalence study,14 414 patients in 1265 participating ICUs from 75 countries JAMA.2009;302(21):2323-2329EPIC II：全球各地在：全球各地在ICU感感染类型分布染类型分布亚洲：亚洲：呼吸道65.6%腹腔感染腹腔感染17.8%17.8%血流感染15.7%泌尿系感染15.7%皮肤7.2%导管相关4.5%中枢神经系统2.7%其他5.0%JAMA,2009，302.21念珠菌在侵袭性真菌感染中最常见念珠菌在侵袭性真菌感染中最常见l念珠菌血症-院内血流感染的第四位1Coagulase negative-staphylococci31.9212Staphylococcus aureus15.7253Enterococci11.1324Candida species7.6385Escherichia coli5.724Edmond et al.Clin Infect Dis 1999;29:239-44EPIC II全球全球ICU感染病原菌分感染病原菌分布布亚洲亚洲：念珠菌念珠菌15.715.7%曲霉0.8%其他0.6%JAMA,2009，302.21Curr Opin Crit Care,2007,13(4):440-449念珠菌是腹腔感染的主要致病真菌腹腔感染分离菌株中以真菌最为多见腹腔感染分离菌株中以真菌最为多见一项多中心、回顾性病例对照研究，在17个ICU进行其中确诊腹膜炎的患者中，腹水病原菌分离率以真菌最多真菌n=61G-菌n=40G+菌n=35厌氧菌n=11检出病例数Montravers P,et al.Crit Care Med.2006;34(3):646-52腹水中病原菌分离率(%)白念珠菌是腹白念珠菌是腹腔感染分离的主要致病真菌腔感染分离的主要致病真菌一项多中心、回顾性病例对照研究，在17个ICU进行其中确诊腹膜炎的患者中，腹水病原菌分离率以白念最多腹水中病原菌分离率(%)白念珠菌n=39肠杆菌科n=31肠球菌n=19厌氧菌n=11大肠杆菌n=15检出病例数Montravers P,et al.Crit Care Med.2006;34(3):646-52腹腔感染分离念珠菌的菌种分布腹腔感染分离念珠菌的菌种分布 腹腔感染分离出念珠菌以白念珠菌为主,占64%（3961）Montravers P,et al.Crit Care Med.2006;34(3):646-52腹腔念珠菌感染位居念珠菌院内感染第二位腹腔念珠菌感染位居念珠菌院内感染第二位曹彬等.中华医学杂志 2008;88(28)1970-1973 回顾分析北京协和医院与朝阳医院侵袭性念珠菌院内感染 腹腔感染次于菌血症，居侵袭性念珠菌院内感染第二位N=77Chinascan：ICU念珠菌感染患者与总体ICU 患者预后情况比较 变量变量 ICU患者患者ICU念珠菌患者念珠菌患者 合计合计 P值值死亡死亡 N 96060 306 96366 0.0001 是 8553(8.9%)111 (36.3%)8664 (9.0%)ICU时间时间N5072428251006 0.0001（天）（天）均数(S.D)6.1(13.95)39.4(49.66)6.3(14.60)中位数3 24 3 范围 0,386 0,353 0,386 腹腔念珠菌感染增加病死率腹腔念珠菌感染增加病死率Calandra T et al.Clin Infect Dis.2004 Oct 15;39 Suppl 4:S185-92.患者的特征患者的特征Group A*(n=19)Group B(n=30)P胃肠穿孔复发9(47%)3(10%)0.005急性胰腺炎9(47%)10(3%)0.001腹水念珠菌生长术中15(79%)13(43%)0.02引流液4(21%)17(57%)0.02首次培养念珠菌少量生长vs中大量生长9(47%)vs10(53%)26(87%)vs4(13%)0.008后续培养念珠菌数量增加15(79%)2(7%)0.001死亡率死亡率总死亡率总死亡率12(63%)3(10%)10d n=435Intensive Crae Med,1997,23:317消化道疾病/操作是腹腔念珠菌感染的高危因素Clinical Infection Diseases 2001;33:177-186外科手术与念珠菌血症的关系 胸外科胸外科心血管心血管骨科手术骨科手术 腹部手术腹部手术神经外科神经外科 妇产科手术妇产科手术重症重症急性胰腺炎真菌感染发病率急性胰腺炎真菌感染发病率急性重症胰腺炎胰腺坏死真菌感染发生率:37%1比利时的Ghent 大学医院感染疾病中心的ICU,对入住ICU的急性重症胰腺炎胰腺坏死感染的患者46例进行分析,分析真菌感染发生率 CID 2003;37(7):208-213 ARCH SURG.2001;136(5):592-96急性坏死性胰腺炎真菌感染发生率:24%2单中心前瞻性研究,胃肠外科的103例急性坏死胰腺炎患者中有33例确诊胰腺感染,对感染病原菌进行分离的情况进行分析重症重症急性胰腺炎真菌感染以念珠菌为主急性胰腺炎真菌感染以念珠菌为主比利时的Ghent 大学医院感染疾病中心的ICU,对入住ICU的急性重症胰腺炎胰腺坏死感染的患者46例进行分析,分析真菌感染发生率 CID 2003;37(7):208-213胰腺真菌感染的菌种分布:白念珠菌为主ICU重症病人真菌定植率极高预防治疗失败(真菌感染或定植增加)Flu:32%vs placebo:67%，P15分1分血液透析1分器械支持治疗1分感染性休克6分总分9分评分12分，高危，个体化治疗评分8-12分，中危，个体化决定是否治疗评分8分，无需治疗Crit Care Med,2006,34:730-737疾病严重程度Annals of Intensive Care 2011,1:50l感染性休克l急性呼吸衰竭l给予抗念珠菌治疗给予抗念珠菌治疗抗生素的选择l 药物敏感性l 组织穿透性l 安全性R24642921SDD44582121124S321145716329328合计白念近平滑热带光滑季也蒙希木龙其他0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%不同念珠菌不同念珠菌种种对氟康唑对氟康唑的敏感性的敏感性氟康唑可广泛穿透机体感染组织氟康唑可广泛穿透机体感染组织药物在组织药物在组织/体液的浓度与血浆浓度的比较体液的浓度与血浆浓度的比较1血浆水平血浆水平2血浆水平血浆水平10血浆水平血浆水平正常皮肤、尿液正常皮肤、尿液腹腔液腹腔液4唾液、痰、水疱液唾液、痰、水疱液腹水腹水3 3、阴道组织、阴道组织脑脊液脑脊液眼眼腹膜腹膜2 2阴道分泌物阴道分泌物1021-2110.5-0.90.80.6-0.70.4-0.7水疱皮肤水疱皮肤Infection.1989 Mar-Apr;17(2):111-7.汪复等.实用抗感染治疗学第一版：519.J Antimicrob hemother.2006 Mar;57(3):384-410.J Postgrad Med.2005;51 Suppl 1:S30-6.氟康唑胰腺组织穿透性良好在人类胰腺组织中:氟康唑平均浓度是相应血浆浓度的96%在胰腺炎水肿,坏死组织中,氟康唑浓度是血浆浓度的88%和91%Antimicrob Agents Chemother.2000 Sep;44(9):2569-71.氟氟康唑组织浓度康唑组织浓度氟氟康唑血浆浓度康唑血浆浓度氟氟康唑平均血浆浓度康唑平均血浆浓度注射后时间注射后时间(小时小时)氟康唑分氟康唑分子量子量小，分小，分子结构子结构1,31,3位双唑环极性小位双唑环极性小,其亲水性与亲脂性达到相对平衡其亲水性与亲脂性达到相对平衡,有利于有利于分布分布,使使其组其组织穿透性好织穿透性好注：加号表示毒性程度：注：加号表示毒性程度：-,无毒性无毒性,+，轻度；轻度；+中度中度；+，重度重度;NR为无研究数据为无研究数据 a包括低钾血症和低镁血症包括低钾血症和低镁血症;Clinical Infectious Diseases 2006;43:S28-39.毒性类型毒性类型抗真菌药物抗真菌药物两性霉素两性霉素B两性霉素两性霉素B脂质体脂质体两性霉素两性霉素B脂脂质复合物质复合物脂质体两性脂质体两性霉素霉素B氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑卡泊芬净卡泊芬净米卡芬米卡芬净净肝毒性肝毒性+肾毒性肾毒性+-血液毒性血液毒性+NRNRNR+输液反应输液反应+-+电解质紊乱电解质紊乱a+NR+NR抗真菌药物毒性比较IDSAIDSA指南推荐腹腔真菌感染使用氟康唑指南推荐腹腔真菌感染使用氟康唑如果分离得到如果分离得到白色念白色念珠菌珠菌推推荐使用氟康唑荐使用氟康唑52n如果念珠菌菌株不明确，对于大多数成年患者可给予氟康唑或棘白菌素作为一线药物。n对于以下患者首先给予棘白菌素：a.疾病严重；b.最近使用过吡咯类药物来预防或治疗真菌感染的病人n氟康唑用于以下患者：a.所患疾病较轻；b.最近没有使用过吡咯类药物的病人Pappas PG et al.Clin Infect Dis.2009 Mar 1;48(5):503-35.2009 IDSA指南指南侵袭侵袭性念珠菌感染推荐性念珠菌感染推荐中国念珠菌病诊断与治疗专家共识推荐中国念珠菌病诊断与治疗专家共识推荐由腹膜透析引起的成人念珠菌腹膜炎予以氟康唑治疗对取自闭合腹腔标本培养念珠菌阳性，结合临床表现诊断为重症社区获得性腹腔内感染或卫生保健相关腹腔内感染的患者可予以全身性抗真菌治疗由白念珠菌所致者选用氟康唑对新生儿患者，疑为念珠菌感染时应予以抗真菌经验治疗，如分离菌为白念珠菌时宜选用氟康唑念珠菌病诊断与治疗专家共识.中国感染与化疗杂志.2011;11(2):81-95病例-治疗l膈下脓肿留置引流管接引流袋l送检引流液培养l亚胺培南西司他丁钠+替硝唑+氟康唑抗感染l脓肿来源不明确，床旁经胃管注入稀释美兰，可见引流液呈淡蓝色，考虑为胃穿孔所致l外科会诊建议保守治疗，继续原方案病例转归l病程第三天引流液培养示大肠埃希菌(ESBL阳性)和白色念珠菌l病程第五天腹痛改善，拔除引流管l血常规WBC 18.75X109/L，N 88.7%lPCT 2.71ng/mL，CRP 136ng/mLl一周后症状消失l血常规正常，复查PCT降至0.85ng/mL，CRP 74.3ng/mLl床旁胃镜检查提示未见明显穿孔l十天后PCT 0.01 ng/mL，停用抗生素n选择合适对象：真菌感染(客观依据)n避免不加选择地“经验治疗”n选择合适的抗真菌药：安全性、有效性n综合治疗，外科治疗n依靠临床、影像及实验室检查，力求确诊n及时调整治疗方案经验性治疗应注意经验性治疗应注意小小 结结l腹腔真菌感染以念珠菌最为常见l腹腔侵袭性念珠菌感染死亡率高l随着具有念珠菌感染相关危险因素患者的增加，加强对侵袭性念珠菌感染诊治的了解尤为重要l关于氟康唑l仍然是念珠菌感染患者的标准治疗l是轻-中度患者的一线治疗Thank you