干部病房内科大查房.ppt

干部病房内科大查房 汇报人 :杨海捷 患者，成树堂 ，男 ， 89岁。 主因“反复胸闷、胸痛 22年，再发加重 11小时”入院。 病例汇报 22年心绞痛病史，症状位于心前区，呈刺痛，范围约手掌 大小，持续约数秒钟至数分钟休息后即缓解， 多次在我院住院治疗，诊断为“冠心病”，给予冠心病二 级预防治疗，症状好转出院，院外未正规服用冠心病二级 预防治疗。 病史 病史 2013年 03月 08日 03时，患者睡眠中突发胸闷、胸痛，为 压榨样疼痛，无大汗淋漓、濒死感，无黒朦、晕厥，无咳 嗽、咳嗽、端坐呼吸，含服“速效救心丸”后症状无明显 好转，到我院急诊科就诊。 行心电图提示下壁导联呈 qR型， ST段抬高约 0.05mV， 化验心肌酶谱提示肌酸激酶 478U/L，磷酸肌酸激酶同工酶 43U/L，肌钙蛋白 7.94ng/ml， 给予静滴“硝酸甘油”后症状缓解， 为进一步诊治，以“冠心病”收入我院心脏内科。 查体： BP94/60mmHg，一般情况差，平车推入病房，神 志清楚，对答切题，口唇轻度紫绀，颈软，颈静脉无怒张 ，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心界不大，心率 61 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，中上腹 轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下 肢无水肿。 病史 既往病史： 1. 前列腺增生 2. 肾功能不全 3.高尿酸血症 4.痛风关节炎 初步诊断： 1.急性下壁心肌梗死 1.1心功能 级（ NYHA） 2.前列腺增生 3.肾功能不全 诊断依据： 1.患者存在年龄、性别的冠心病危险因素； 2.有心绞痛表现，位于心前区，呈刺痛，范围约手掌大小 ，此次因症状再发加重来院，症状持续不缓解； 3.化验心肌酶谱、肌钙蛋白明显升高，心电图提示下壁心 肌梗死。 诊断分析 结合患者症状、心肌酶谱、心电图改变，诊断急性下壁心 肌梗死明确， 需与主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸 鉴别。 主动脉夹层 主动脉夹层临床特点：（ 1）既往有有高血压级动脉粥样 硬化病史。（ 2）突然出现剧烈撕裂样疼痛，休克；（ 3） 脉搏、血压不对称，血管杂音、心脏杂音及其他脏器缺血 的症状和体征。（ 4）心电图非特异性 ST-T改变，（ 5） X 线胸片可有上纵膈增宽，主动脉增宽延长及外形不规则。 主动脉内膜钙化影与外膜间距达 10mm以上。（ 6）超声 心动图示主动脉根部内径可 40mm，主动脉壁回声带间 距可 15mm，主动脉腔内有分离的内膜片真假双腔征象 ，多平面经食道超声心动图可清楚显示主动脉壁双重回声 、剥脱内膜飘带样声影、内膜破口位置及真假腔血流等； （ 7）主动脉造影、 CT及 MRI:可清楚显示被撕裂的内膜片 及主动脉夹层真假二腔。 急性肺栓塞 急性肺栓塞特点：首发表现为低氧血症，体征为呼吸加快 、脉搏快，血压下降甚至休克。血气提示低氧血症。 D-二 聚体 500ug/L.肺部螺旋 CT、肺动脉造影、肺动脉 CTA可 证实。 张力性气胸 特点为胸壁外伤、突然用力、憋气或咳嗽后突然出现剧烈 刀割样、针刺样胸痛，有时可放射至肩、臂、颈、心前区 及上腹部。查体发现气管向健侧移位。患侧胸部饱满，叩 诊为鼓音。呼吸动度减弱或消失、呼吸音、语颤减弱或消 失。 X线可见患侧肺纹理消失，透亮区增加，肺压缩。 诊疗流程及策略 制定治疗计划 1.完善三大常规、心肌酶谱、超声心动图、动态心电图等检 查，综合评估慢性病理生理状态及急性病理生理改变。 2.给予抗凝、抗栓、稳定斑块、预防心肌重塑等冠心病二级 预防治疗； 3.请示上级医师指导进一步诊治。 一般处理 卧床休息保持安静，防止不良刺激，消除焦虑。 进行血压、呼吸、心电监护、准备好除颤仪随时可使用。 吸氧，记出入量等。 开放静脉通道 同家属和患者进行积极沟通 入院后用药 阿司匹林肠溶片 +氯吡格雷片双联抗血小板； 单硝酸异山梨酯片扩冠； 培哚普利片预防心肌重塑； 瑞舒伐他汀钙片稳定斑块； 曲美他嗪片优化心肌能量代谢； 磺达肝癸钠注射剂抗凝； 血栓通注射剂改善循环。 因心律慢、血压低，暂未加用 受体阻滞剂和 ACEI或 ARB 类。 复查心肌损伤标志物检查 心肌酶谱提示谷草转氨酶 (100U/L)； 乳酸脱氢酶 (522U/L)； a羟丁酸脱氢酶 (489U/L)； 肌酸激酶 (722U/L)； 磷酸肌酸激酶同工酶 (36U/L)； 肌钙蛋白 I(25.66ng/ml)。 超声心动图提示主动脉瓣钙化并轻度返流；左房扩大（左 房（ 40.1mm）伴左室舒张功能减退；二尖瓣轻度返流； 节段性室壁钙化，活动减弱；左心收缩功能不全（ EF44.6%）；轻度肺动脉高压伴三尖瓣轻度返流。 3月 13日转入干部病房 转入后诊断 1. 急性下壁心肌梗死 1.1心功能 II级 2. 前列腺增生 3. 肺部感染 4. 肾功能不全 5.高尿酸血症 6.痛风关节炎 转入后 继续完善相关检查 给予抗凝、扩冠、保肝、护肾、维持血压稳定、优化心肌 能量代谢、调脂、稳定斑块、维持水电解质、酸碱、内环 境稳定等。 进一步检查 (2013-03-14 11:19)行超声检查提示：检查印象：胆囊腔 内胆汁淤积；左肾多发囊肿；前列腺增生；双侧胸腔及腹 盆腔内目前未见明确积液声像；膀胱内目前残余尿量约 81ml；肝部分显像，胰腺显像不清（气体干扰）；胆管脾 右肾输尿管膀胱目前未见异常声像。 (2013-03-14 11:56)行 X线检查提示：检查印象：考虑两肺 感染。 (2013-03-24 22:40)行 X线检查提示：检查印象： 1 、两肺感染治疗后（较前片好转）。 2、不除外右侧少量 胸腔积液。 动态心电图 最小心率 30次 / 分，最长 R-R间期 2.07秒，动态心电图观 察 24小时内可见 P波之后出现连续 QRS波脱落，且 P-P间 期相等， ST , ,AVF,V4-V6呈斜上抬高 0.05-0.10mv， T , ,AVF,V4-V6低平，倒置， QRS ,AVF呈 QS型，余 未见异常。诊断为 1、高度房室传导阻滞（大部分呈 2:1， 3:1下传）； 2、病理性 Q波 3、 ST段异常； 4、心率变异程 度升高。 定期复查心肌损伤标志物、肝肾功等指标。 发现突出的并发或继发问题 低血压心功能不全表现 肾功不全 肺部感染 痛风关节炎 心律失常、心动过缓 肝损伤 相应治疗方案 停用单硝酸异山梨酯，加用多巴胺， 不用 受体阻滞剂和 ACEI或 ARB类。 抗感染 保肾 保肝 减少尿酸生成、促进尿酸排泄 清除氧自由基 为可能安装起搏器作相应准备 补救性 PCI作准备 动态观察病情变化及治疗干预结果 心肌损伤标志物 肝损伤标志物 肾功不全指标 复查动态心电图 动态心电图：最小心率 52次 /分，最长 R-R间期 1.62秒。动 态心电图观察 24小时内可见 ST , ,AVF,V4-V6呈水平下 降 0.025-0.10mv， T , ,AVF,V4-V6低平，倒置，诊断 ：心肌供血不足 2.心率变异程度正常。 目前情况及治疗效果 主诉稳定好转，精神、情绪状态稳定，饮食增加。 查体无新发体征 复查心肌酶谱已明显下降，但目前血压不稳，以升压药维 持血压， 肝酶回复正常 肾功无继续恶化 肺部感染控制 前列腺增生小便困难症状无继续加重 讨论 该患者在诊断及治疗过程中的问题： 患者诊断急性心肌梗死明确，按照指南治疗，但序贯出现 血压低、肝酶高、心动过缓、心律失常等，有多器官功能 不全、衰竭趋势。 会诊目的： 1.明确患者病理生理状态 及其变化规律 2.有效治疗方案 需上级医生指导的问题如下 根据急性冠脉综合征及心肌梗死处理流程， 该患者在心脏 内科未给予急诊 PCI及溶栓，请杨主任介绍一下，目前急 性冠脉综合征处理流程指南结合该老年患者的治疗选择？ 肝酶恢复正常，是否可再次加用他汀？ 动态心电图结果提示传导阻滞，是否可加用 受体阻滞剂 ？ 患者血压持续低，已经按照滴定下调原则治疗，但值班医 生多次发现血压低，多次上调剂量，请杨主任协助评估患 者低血压原因及治疗方案。