护理质量管理与持续改进.ppt

Tianchang First Peoples Hospital 护理质量管理与 持续改进 主要内容 护理质量管理方式的调整 建立临床护理质量指标 运用科学的管理工具 RCA、 FMEA,保障护理 质量的持续改进 Tianchang First Peoples Hospital 护理质量管理的思维和方式（传统） 质控检查、考试是临床护理质量管 理最重要的手段：护理部组织全院 护士长进行交叉检查 质控检查标准高度统一，简单化、 非专科、非专业化引导 质控方式：扣分（奖金）、批评 。重病人多的病区扣分较多 “质控”行为从上而下，及使临床 护 士产生的应付和对付的心理，抵触 和“抗上”的心理，规避错误的心 理 Tianchang First Peoples Hospital 质控人员对专科护理知识缺乏认识， 对专科护理工作缺乏指导的能力；检 查发现的问题长期不能解决 重终末质量，轻环节质量 传统护理质量管理效果 惩罚性。 有令则行，有禁则止。 护士很听话，但不能或不愿主动思维和个 性化解决问题 迈错了，会扣奖金的！ 按着格子 走，别走错 了！ Tianchang First Peoples Hospital Tianchang First Peoples Hospital 质量建设为 本，持续改进 为动力 思路一 质量文化是 前瞻性的，以 病人安全为先 ，护士实践为 重 ,让护士正确 的做事，做正 确的事 ,建立安 全的工作环境 , 足够的培训 思路二 能够引导和 帮助护士眼睛 看住病人。关 注和满足病人 需要，解决病 人问题，获得 有成效的护理 结果（护理结 局） 思路三 有助于护士建 立临床思维 ,在 指南的框架下， 运用循证依据， 评估发现病人 问题，给予患 者有效的护理 措施，获得护 理成效 思路四 尽力提高护 理专业标准， 通过查房指导 控制风险 /并发 症 思路五 调整护理质量管理思路 Tianchang First Peoples Hospital 一种全新的质量管理理念 前瞻性护理质量管理理念： 就是一种通过从文化、制度、思维、 操作层面建立和创造条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变 为为一线护士提供指导、指引、培训等的服务行为。规范护理行为 ，提高服务的同质性，尽量减少护理失误的一种管理模式。 Tianchang First Peoples Hospital 没有“有质量的护士”就没有“护理工作的质量” 护士要对质量负责对护理行为负责 护理质量管理的重点要从质控护士到持续教育护士 /帮助护士 /指导护士 02 01 持续质量改进的理念，卓越是唯一的工作标准 , 反思文化 ,缺陷分享文化 ,没有安全就没有质量 ,病人安全文化 ,护理质量是做出来，不是检查出来的护理质量是护士做出来的 创建先进的理念和文化 Tianchang First Peoples Hospital 每个护士质量 每项工作质量 每个环节质量 护理质量 一个移动的目标 患者与家属的感受 什么是护理质量？ Tianchang First Peoples Hospital 质量持续改进三维图 三级 质控 全面质量 管理与评价 前瞻性 质量管理 Tianchang First Peoples Hospital 实现护理质量管理五个改变 改变 1 5 4 3 2 改变质量理念 改变质控手段 护理质量管理自下而上 改变质控人员 取消不必要的检查 Tianchang First Peoples Hospital 护理质量管理的“三全理念” 全面管理 01 02 03 全员管理 全程管理 提高护理质量 实现可持续发展 Tianchang First Peoples Hospital 美国某医院对护理过程个案质量的评价 运行和执行医嘱 42分 观察症状和反应 40分 对病人的监督（安全和安心） 28分 对病人的关心 20分 护理操作 32分 促进病人身体情绪健康 18分 报告和记录 20分 Tianchang First Peoples Hospital 二、 建立新的护理质量指标，实现 护理管理科学化 Tianchang First Peoples Hospital 原有的质量检查标准没有贴近临床和病人，不符合临床患者 的需要 原有的质量检查标准没有贴近护士，限制护士的临床思维， 不利于护士走进专业角色，不能真实地反映护理学科的水平 科学的护理质量指标是医疗安全的重要组成部分 为什么要建立新的 质量指标 ？ Tianchang First Peoples Hospital 原来护理质量评价指标（ 9项） 陪人率 无菌物品合格率 急救物品合格率 基础护理合格率 特一级护理合格率 一人一针合格率 褥疮发生率 严重差错（事故）发生例数 输液输血反应例数 Tianchang First Peoples Hospital 安徽省护理质量敏感指标 一、结构指标（ 2项） 1、普通病房护患比 2、护士离职率 Tianchang First Peoples Hospital 安徽省护理质量敏感指标 二、过程指标（ 9项） 1、疼痛评估符合率 2、给药技术正确率 3、分级护理合格率 4、健康教育知晓率 5、护理文书正确率 6、急救药械完好率 7、身份识别执行正确率 8、手卫生执行率 9、洗手正确率 Tianchang First Peoples Hospital 安徽省护理质量敏感指标 三、结果指标（ 14项） 1、给药错误发生率 2、住院患者压疮发生率 3、高危患者压疮发生率 4、住院患者跌倒 /坠床发生率 5、高危患者跌倒 /坠床发生率 6、有伤害的跌倒 /坠床发生率 7、管路滑脱发生率 Tianchang First Peoples Hospital 安徽省护理质量敏感指标 三、结果指标（ 14项） 8、导管相关性血流感染发生率 9、导尿管相关性尿路感染发生率 10、高危患者深静脉血栓发生率 11、自杀发生人次 12、住院患者满意度 13、出院患者满意度 14、护士满意度 Tianchang First Peoples Hospital 重点专科护理质量指标 (5个专科 ) 一、新生儿 /NICU专科护理质量评价指标 二、产科专科护理质量评价指标 三、急诊急救专科护理质量评价指标 四、重症医学科护理质量评价指标 五、手术室专科护理质量评价指标 Tianchang First Peoples Hospital 方法 -质量管理三部曲 质量控制 质量计划 质量改进 朱兰大师 Tianchang First Peoples Hospital 计划阶段 -计划 年有质控计划 月有计划 周有安排 日有重点 Tianchang First Peoples Hospital 质控方案的制定 -目标的制定 要求 可行：不能太高也不能太低 明确：尽量量化，可衡量 有明确的时间限制 提高的项目不能太多 Tianchang First Peoples Hospital 质控方案的制定 -目标的制定 质控目标内容 常规共性目标：维持标准、未达标要达标 专科特有项目目标 Tianchang First Peoples Hospital 质控方案的制定 -目标的制定 常规共性必须达标目标 -长期控制关键指标 危重病人护理合格率 抢救器材管理合格率 药品物品管理合格率 用药护理合格率 一级护理病人合格率 病房安全管理合格率 Tianchang First Peoples Hospital 质控方案的制定 -目标的制定 常规共性必须达标目标 -长期控制关键指标 核心制度执行 100% 消毒隔离制度执行率 100% 关键标准达标率 100% 无严重差错事故 意外伤害发生为 0：坠床、烫伤、跌倒 非难免性压疮发生为 0 Tianchang First Peoples Hospital 举例： 住院患者压疮发生率 = 压疮发生人数 住院患者总床位数 *1000% 收集方法 :根据不良事件报表或护理病历筛查压疮发生人数 统计同期全院患者住院住院总床日数，总床日数 =每个月第一天住院人数 +当月每天住院人数 Tianchang First Peoples Hospital 实施阶段 宣传 人人知道质控的目标和措施 理解质控的目的 -实施的基础 质控任务分解 逐渐变小：年计划 月计划 周计划 日计划 责任到人：小组成员分组 完成 逐渐变大：日计划 周计划 月计划 年计划 人人完成计划 Tianchang First Peoples Hospital 实施阶段 重点 患者护理质量控制的重点 是否发现了病人的心理及生理的健康问题 是否确保病人各方面的需要 是否准确地落实护理措施 问题有没有得到解决或控制 Tianchang First Peoples Hospital 免费 PPT模板下载 护理质控方法 个案追踪 +系统追踪 Tianchang First Peoples Hospital 人 法 机 料 护理质控 追踪口诀 环 测 追踪检查法 Tianchang First Peoples Hospital 三、运用科学的管理工具 RCA、 FMEA,保障护理质量 的持续改进 Tianchang First Peoples Hospital PDCA循环 根本原因分析（ RCA） 失效模式效应分析（ FMEA） 基于 RCA&FMEA，找到专科护理质量本底数据或 基线，持续质量改进，及时检讨工作流程与制 度的有效性 Tianchang First Peoples Hospital Tianchang First Peoples Hospital 建立不良事件上报系统 不良事件的范围 涵盖各专科的护理质量指标 院感（静脉炎、导管相关性感染、静脉血栓） 脱管、压疮、跌倒等 给药错误 高危药物外渗 意外（走失、自杀等） 非惩罚性（全面上报，确保数据准确） 计算护理质量的本底数据 Tianchang First Peoples Hospital RCA法（ 根本原因分析 ， Root Cause Analysis； RCA) RCA是一种回顾性不良事件分析工具 RCA可以了解造成不良事件的过程及原因 ，并改善流程以减少同类事件的发生 Tianchang First Peoples Hospital 进 行 RCA的好 处 改 变传统的 只 解决单一 事件 、治标不治本 的缺点 。 能够 找出 系统和 流程中的 风险或缺点 ， 并 采取 正 确 的行 动 。 分享经验 ，被同 行参考 ，做 到 事前 防范 ， 预防同类 不良事件的 发 生。 Tianchang First Peoples Hospital 第四阶段 设计、执行 “ 改善计划 ” 进行 RCA的步骤 第三 阶段 根本原因的 确认 问 为什么 /如何 引起 第二 阶段 寻找 所有和事件 相关 的原因 事件发生时间 及流程 的确认 （事件还原 ） 第一阶段 组建 RCA小 组 定 义 要解決的 问题 收集资料 Tianchang First Peoples Hospital 发生护理不良事件根因分析 Tianchang First Peoples Hospital 用 FMEA和 RCA等方法分析医院及科室某项指标发生及发现 不良事件的 可能性、频率、严重程度， 建立高危监测目标 建立本底数据和危急值 FMEA和 RCA可以找到系统和流程中存在或潜在的缺陷，并 从根本上进行改善，保证护理质量的持续改进 建立前瞻性的护理质量管理体系 Tianchang First Peoples Hospital 研究表明 : 医疗界超过 80%的失误主要是由于管理（系统和流程）上 的原因造成的 只有不到 20%的失误是由于人为的因素造成的 人为的因素容易发现，系统的因素难以发现 为什么要从系统和流程中进行改进？ Tianchang First Peoples Hospital 防御 系統 意外事件 病人 不好的技 术 不能持 续 零缺点 的耐受力 分散注意力 工作 压 力 咨讯混杂 处罚 性的政策 事故原因模式 Tianchang First Peoples Hospital 每片奶酪代表一个环节，也可以说一道防线，奶酪上的空 洞表示该环节上的失误点，若奶酪上的空洞连成一条线，代表意外事件的发生。 防线上的空洞可以根据原因分为诱发性失误和潜在性失误 诱发性失误主要是由于工作人员本身的不安全行为造成，容易被发现 潜在性的失误是由于流程设计不当，管理错误造成，难于发现 因此，修复潜在性失误更为重要 瑞士奶酪理论 Tianchang First Peoples Hospital 改变护理管理理念 应用 RCA分析影响护理质量高危因素 无惩罚性不良事件报告制度 处理原则 对事，不对人 人谁无过，过而能改，善莫大焉 没有人愿意故意犯错 先从流程和系统层面寻找问题解决问题，预防问题再次发生 Tianchang First Peoples Hospital 改变护理管理理念 树立风险分享意识 发现问题 解决问题 预防再发生 降低风险 Tianchang First Peoples Hospital 应用 FMEA分析影响护理质量高危因素 失效模式与效应分析（ FMEA） 系统性、前瞻性的分析方法 确认和分析系统内可能存在的失效模式，探讨潜在失效的原因及发生失效 时对系统所造成的影响，并针对系统潜在问题提出适当的预防措施或改进 方案 可以预防失效的发生，而不是等到失效发生造成不良后果才行动 Tianchang First Peoples Hospital 如何运用 FMEN计算 RPN值， 寻找影响质量的高危因素（ 案例分享） Tianchang First Peoples Hospital 分析发生化疗药物外渗的高危因素 Tianchang First Peoples Hospital 画出流程的各个步骤 1 2 3 4 5 化疗药物的给药流程 速度 调节 选择 输液 途径 评估 药物 注射 选择 输液 工具 Tianchang First Peoples Hospital 列出各个步骤可能发生的失效模式 1 2 3 4 5 化疗药物的给药流程 药物刺激性 评估不对 输液途径 选择不恰当 输液工具 选择不恰当 静脉穿刺 技术欠佳 发泡性化学 药物给药顺序 不符合要求 速度调节 评估 选择输液 途径 选择输液 工具 药物注射 Tianchang First Peoples Hospital 失效模式编号 1A药物刺激性评估不对 2A输液途径选择不恰当 3A输液工具选择不恰当 4A护士静脉穿刺技术欠佳 4B给药顺序不符合要求 Tianchang First Peoples Hospital 计算 RPN RPN即危机值包括三维度： 发生可能性 被发现的可能性 严重性 Tianchang First Peoples Hospital 每个维度在 1到 10分之间选择一个数字代表其程度 发生的可能性： 1表示“不可能发生”、而 10表示“发 生的可能性大” 被发现的可能性： 1表示“ 被发现的概率很大 ” 而 10表示“不可能被发现” 严重度： 1表示“轻微伤害”而 10表示“灾难性后果如 死亡” Tianchang First Peoples Hospital 计算每个失效模式的 RPN：三个维度的数值相乘即是 RPN RPN最低分是 1分（ 1 1 1） 最高分数 1000分（ 10 10 10） 计算每项失效模式的 RPN值 计算每项失效模式的 RPN值 例： 2A输液途径选择不恰当 发生的可能性 5分 护士能力不足导致的选择不恰当 病人不愿选择 被发现的可能性 5分 严重度 8分 高危药物一旦发生外渗，对病人的影响较严重 RPN值： 5 5 8=200分 Tianchang First Peoples Hospital 失效模式 发生的可能性 被发现 的可能 性 严重度 RPN 药物刺激性评估不对 6 8 8 384 输液途径选择不恰当 5 5 8 200 输液工具选择不恰当 5 5 8 200 护士静脉穿刺技术欠佳 5 4 7 140 给药顺序不符合要求 2 8 7 112 总分值 1036 从系统和流程改进质量 影响质量的“三大柱子” 人的因素 ：数量，能力 核心制度 ：查对制度，间接班制度、查房制 度 专业标准 ：如专科指引等 改进质量 按专业标准培训护士 护士按制度工作 提供充分的指引 把制度、指引、指标、检查标准纳入护士职责 Tianchang First Peoples Hospital 提高化疗病人安全的改善措施 改 善 措 施 制定高危药物使用 指引 选择中心静脉输注 高危药物 如果病人不愿选择 中心静脉，签订知情 同意书 药物给药顺序 指引 充分培训，提高 护士对药物的认 识 制定并落实详细 的专科培训计划 Tianchang First Peoples Hospital 提高注射化疗药物的安全性 评估流程 失效模式 原因 结果 RPN 行动 1A药物刺激性 评估失误 护士知识不足 ，对药物不熟 悉；新使用的 药物 没有选择合 适的输液通 道与器材 6 8 8 384 对护士进行 持续、足够 的培训 Tianchang First Peoples Hospital 提高注射化疗药物的安全性 选择输液途径流程 失效模式 原因 结果 RPN 行动 2A输液途径选 择错误 护士对药物不 熟悉；病人不 愿意选择 PICC 高危药物容 易发生外渗 5 5 8 200 足够的培训 ；充分知情 同意 Tianchang First Peoples Hospital 提高注射化疗药物的安全性 选择输液工具流程 失效模式 Failuer mode 原因 Causes 结果 Effects Occ Det Sev RPN 行动 Actions 3A输液工具选择 错误 护士对药物不熟悉 ；护士对头皮针缺 点认识不足；病人 不愿意选择 PICC 高危药物容易发 生外渗 5 5 8 200 足够的培训； 高危药物做到 头皮针“零容 忍”充分知情 同意 Tianchang First Peoples Hospital 提高注射化疗药物的安全性 药物注射流程 失效模式 原因 结果 RPN 行动 4A护士静脉穿刺技 术差 新护士；病人血管 条件差 重复穿刺增加并 发症 5 4 7 140 足够的培训； 早期评估，早 期置管 4B给药顺序错误 护士对指引不熟悉 发泡性药物容易 外渗 2 8 7 112 指引清晰，足 够的培训 Tianchang First Peoples Hospital 化疗安全质量改善结果追踪 失效模式 Occ Det Sev RPN 药物刺激性评估不对 3 8 8 192 输液途径选择不恰当 1 5 8 40 输液工具选择不恰当 1 5 8 40 护士静脉穿刺技术欠佳 2 4 7 56 给药顺序不符合要求 2 8 7 112 Tow 440 RPN降低（ 1036-440） /1036=58% 管理定 江山 团队打 江山 流程管事 制度管人 共勉 Tianchang First Peoples Hospital 谢谢 Thanks! 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