CRRT管路管理与护理

CRRT的管理与护理,目标,CRRT 的介绍和定义 PRISMA的介绍 CRRT的护理及报警处理,CRRT = Continuous 连续性, Renal 肾功能, Replacement 替代, Therapy 治疗,CRRT 介绍 - 定义,CRRT 介绍 - 定义,SCU/SCUF 缓慢连续超滤 Slow Continuous UltraFiltration CVVH 连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD 连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous Hemodialysis CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,血液滤过器的结构,6,血液滤过器,CRRT 连续性治疗,为何选择连续性治疗? 连续性治疗模仿人体肾脏功能治疗急性肾功能衰竭(ARF)和体液过多 (fluid overload) 缓慢、温和对低血压病人有良好的耐受性。 随着时间能清除大量的液体和废物。 血液动力学不稳定的病人仍可很好的耐受连续性治疗。,肾脏的排泄功能,清除废物 清除多余的水分 调节酸碱平衡 调节电解质平衡,肾脏的分泌功能,调节血压(肾素, 高血压蛋白原酶) 控制红细胞的生产(速红素) 调节钙质的摄取(激活维生素D),记住: 肾功能是清除和调节,份子/ 溶质转运机理,扩散/弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection 吸附作用 Adsorption,液体转运机理,超滤作用 Ultrafiltration,份子量 Molecular Weight,超滤作用 Ultrafiltration,因压力梯度差引起的液体移动 (Movement of Fluids through a membrane caused by pressure gradient) 作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜的那一面。 不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压 Osmotic pressure from non-permeable solutes。,因压力梯度差做成的液体移动,超滤作用,不能通过膜的溶质产生胶体渗透压,正压,负压,缓慢连续超滤 SCUF,治療選項,緩慢連續超濾,血液流入,血液回輸,廢液,扩散/弥散作用 Diffusion,溶质移动从较高浓度区域扩散移动到较低浓度区域 (Movement of Solutes from an area of higher concentration to an area of lower concentration) 透析利用半透膜去选择性地扩散 (Dialysis uses a semipermeable membrane for selected diffusion),溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,扩散/弥散作用,血液透析 Hemodialysis (HD),透过滤器液腔中流动的透析液，利用弥散作用清除小分子物质(Removal of small molecules by diffusion through the addition of dialysate to the fluid side of the filter) 透过滤器液腔中流动的透析液，利用弥散作用清除小份子,血液透析,对流作用 Convection,溶质随水流移动, “溶剂拖移” (Movement of Solutes with a water flow, “solvent drag”.),溶質隨水流移動, “溶劑拖移”,对流作用清除溶质,血液滤过 Hemofiltration (HF),利用超滤清除大量的液体，利用对流作用清除溶质（以中大分子为主）(Removal of relatively large volumes of fluid by means of ultrafiltration and, as a result, removal of solutes through convection.),血液滤过,Urea K Cr H2O PO4 MEDIATORS 介质,Urea H2O K H2O Cr.H2O PO4 H2O,Ultrafiltrate 超滤液,BLOOD 血,Replace- ment 补充液,Replace- ment 补充液,血液滤过 对流清除 Haemofiltration - convective clearance,晶体渗透压不受影响,CVVHContinuous Veno-Venous Hemofiltration,Therapy Options,治療選項,连续静脉静脉血液滤过,血液流入,静脉 回路,置換液,廢液,Pre-Dilution 前稀释 减低血液浓度，减少滤器内凝血 可用较高的超滤率(增加置换量) 滤出液化学监测数据能真正代表血浆离子成分,置换液输注位置,置換液輸注位置,Post-Dilution 后稀释 只可用较低的超滤率(置换量较小) 可能需要抗凝血(需使用抗凝剂) 滤出液化学监测数据能真正代表血浆离子成分,血液透析滤过 Hemodiafiltration,结合了弥散清除(血液透析)和对流清除 (血液滤过 ) 滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注,血液透析滤过,CVVHDFContinuous Veno-Venous Hemodiafiltration,连续静脉静脉血液透析滤过,血液回輸,透析液,废液,血液流入,置換液,Therapy Options治療選項,PRISMA流速管理,PRISMA流速管理,蠕动泵,废液泵,透析液泵,置换液泵,血泵,PRISMA流速管理,肝素泵,PRISMA流速管理,压力监测,滤器压力传感器,废液压力传感器,动脉压力传感器,静脉压力传感器,TMP 跨膜压 反应治疗过程中作用在血滤器膜上的压力 计算公式 TMP=（滤器压+静脉压）/ 2 废液压 P 血滤器压力下降 反映血液通过血滤器时的阻力 计算公式 P = 滤器压 静脉压,压力监测 通过系统计算的压力,PRISMA流速管理,安全保护,空气探测器,静脉夹,漏血探测器,探测器类型：超声波气泡探测器 探测器位置：位于静脉管路上 警报激活标准: 3mm 气泡 = 血里有空气 0.58mm 气泡 = 少量空气,空气探测器,漏血探测器（BLD）,探测器类型：红外线探测器 探测器位置：废液管路上,废液管,PRISMA流速管理,面板免除任何开关及旋钮,电源开关是系统内唯一的键,PRISMA液体管理,PRISMA液体管理,透析液,废液秤,置换液秤,Prisma 加温器,实际值,设定值,箭头键,确认/消音键,开关,电源显示灯,报警显示灯,常规清洁：使用温和的去污剂清除表面污物 表面消毒：1-4%的次氯酸钠（或漂白水） 清洁漏血探测器和空气探测器：用医用酒精和纱布清洁后待干使用 机器在不使用时要遮盖防尘。,PRISMA日常维护保养,CRRT前准备,了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理 心：泵功能、容量 肺：呼吸、氧合 神经：神志、意识，原有疾病 胃肠道：饮食、排便 肾脏：原有功能、有无尿量 皮肤：局部、全身 精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）,需要明确的事项,稀释法配套选择时 置换液 CRRT模式 抗凝剂 名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间 允许血流速度、冲洗频率及量 平衡要求,设置流速时应注意的问题,血流速起始100120ml/min 置换液流速 前稀释 不限制 后稀释 超滤率（置换液+超滤）/血流速30% 避免血液过于浓缩 抗凝剂配制 遵医嘱肝素钠100mg+NS23ML=100mg/25ml=4mg/ml或1ml盐水配1mg肝素） 平衡应考虑所有出入量,物品准备,滤器、管路 置换液、透析液 治疗盘、一次性无菌治疗巾、安尔碘纱布2块。 5ml注射器1付、20ml注射器2付、（其中一付抽取20mlNS）、三通、输液器、生理盐水、 抗凝剂（根据医嘱选择）,病人准备,安慰病人，告知治疗时间，以取得病人的配合 神志不清躁动的病人约束上下肢 摆好体位，监测生命体征。,预冲管路,预冲 至少两个循环：NS1000肝素100 NS1000 气泡排尽 预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。,管道连接,可靠、安全 再循环率,病人血管通路准备,按无菌操作规程消毒深静脉插管 用5ml注射器抽出A管腔内残留的肝素水2ml 用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒钟之内抽20ml血没阻力说明A管通畅）再将血液注回体内 用20ml注射器推10ml盐水将A端血液冲干净 用同样的方法将V端管腔准备好,连接病人,将血滤管路的A端与病人深静脉置管的端连接 开泵，泵速100ml/min 当血液引至滤器的A端时可在采样口抽血测凝血时（肝素前凝血时） 血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静脉置管的V端 开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律、BP变化 当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液量、除水量（逐渐增加，密切观察心律、BP变化）,结束治疗,选择回血程序回血时血泵速度：80-100ml/min 断开A . V脉病人端 使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液, 再使用5ml注射器抽取2ml肝素及0.7ml盐水(盐水量根据管腔粗细而定)分别注入留置管A . V端内(按管腔侧壁提示操作 ） 最后以无菌肝素帽旋紧A . V端口,以无菌纱布包裹备用 嘱病人置管处肢体避免剧烈活动.,PRISMA使用过程中的自检,开机自检 预充测试 治疗中的定期自检,WARNING 警告性警报 - 病人危险程度最高 需要操作者迅速采取措施 治疗处于暂停状态 MALFUNCTION 故障性警报 - 安全系统故障 需要操作者迅速采取措施 治疗处于暂停状态 CAUTION 警示性警报 - 需要采取措施使治疗继续 需要操作者采取相应措施 血泵和抗凝剂泵仍然正常工作 ADVISORY 建议性警报 - 安全系统的信息提示 一种安全系统认为操作者应当了解的状况 治疗正常进行,Prisma 警报类型,常见报警及处理,压力报警 ACCESS PRESSURE 动脉压 RETURN PRESSURE 静脉压 其他报警 TMP P AIR IN BLOOD 血液中有气泡 MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量气泡 REPLACEMENT BAG EMPTY 置换液袋已空,治疗中的典型压力,病人的个体差异 血压 体形 一般状况 血球比容 取血位置、血管条件和双腔插管的型号 治疗模式的选择和流速的设定,压力监测 影响压力的因素,动脉压 -350mmHg,原因 动脉管道夹住或扭结 动脉采血导管内凝血 导管在静脉内位置偏移 病人身体移动,动脉压力呈极端负压状态,动脉压 -350mmHg,处理 检查管路,有无打折 转动插管，观察血流量是否改变 冲洗盐水,检查插管是否通畅 重新摆好体位。,动脉压力呈极端负压状态,静脉压350mmHg,确认静脉管道未夹住或扭结 静脉导管内凝血 导管在静脉内位置偏移,针头贴靠血管壁 插管阻塞，有血栓形成 体外循环端凝血 血压升高，血流速度加快，改变体位,静脉压力呈极端正压状态,静脉压压下降,原因 血压下降 血流速度减慢 端插管位置不良，血流量不足 管路扭曲或受压 透析器凝血 插管与体外循环管路脱节 输入过量的NS，血液稀释，血流阻力下降。,静脉压压下降,处理 血压下降，可以先停除水，减慢血泵，通知医生。 治疗前将插管A、V端与管路的A、V端连接无误后开泵 治疗期间每小时检查连接处。,TMP、 P,P（滤器下降压） P=滤器压-静脉压 正常范围 0150mmHg TMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差） TMP= （滤器压+静脉压)/2 - 废液压 正常范围0300mmHg,TMP报警,TMP=0 滤器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初数值）增加150mmHg P的幅度（比最初数值）增加100mmHg TMP太高： +350mmHg TMP 过度： +450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压） 滤器凝血 1.当 TMP达到或超过450mmHg 2. 或P达到或超过+250 mmHg,TMP过高处理,判断真伪 TMP= （滤器压+静脉压)/2-废液压 伪：压力壶膜复位 真： TMP 300400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上 增加血流速 减低病人每小时脱水量 增加抗凝剂用量 处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗,P过高处理,0150mmHg 正常范围 150200mmHg偏高 250mmHg最高限值 200mmHg以上考虑更换配套 原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等 降低血流速（但仍100ml/min）无有效降低P时应在15min内更换配套或停止治疗 当P已达到250mmHg并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓,凝血,原因 高凝状态 肝素量不足 静脉回流不畅、血流量不足、血流缓慢。,无肝素治疗,使用无肝素透析时，预冲管路时先用肝素盐水预冲，后用普通盐水冲洗 无肝素透析时，每30-60冲洗体外循环管路一次 血滤开始后逐渐增加血流量，直到达到所需速度，在未达到所需泵速之前，不要开启超滤泵 各个连接部位是否牢固，每小时检查一次插管有无渗血，避免出现松扣、滑脱，造成渗血等情况 定时监测凝血时间,漏血报警,原因 透析器破膜 漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。 处理 一般小量漏血可以先回血后更换滤器 如大量漏血应直接更换滤器;或重置漏血探测器 报警,血液中有气泡,清除气泡 在兰色样品部位以上夹住静脉管道 将连接注射器的针头插进取样口，抽出气泡 拔出针头，拔开静脉管道的夹子 重复以上操作，直到空气排尽，然后打开静脉管道，CONTINUE,预防血液中有气泡,预冲时检查 更换置换液 置换液称 冲洗：不能离开,空气栓塞,临床表现 病人出现急性呼吸困难，咳嗽、胸部发憋、气喘紫绀。 处理 关泵，夹住V管路，排气 将病人处于左侧卧位，使空气进入右心房，当血液循环到达右心室时，不断有小量空气中的氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状。 立即给病人吸纯氧。,肝素口、外液口、透析液口,常见并发症及护理,低血压 出血倾向 内环境紊乱 感染,低血压,原因： 与引血有关：常常出现在开始阶段 与脱水速度过快有关 前兆表现 HR 烦躁 打哈欠 无意识运动 上述症状扩容后缓解 处理：减慢脱水速度、补液、升压药,出血倾向,局部：穿刺点、皮肤、粘膜 全身： 消化道： 胃液：OB 阳性、咖啡色、血性， 大便：OB 阳性、柏油样、血性 神经系统：神志意识的改变 处理：抗凝剂减量或停用,内环境紊乱,表现 血糖：升高 电解质：低、高，变化过大 渗透压：变化过大 血气：酸碱 处理：修改配方及CRRT方案,感染,导管相关 预防 置管操作：无菌面（屏障）、熟练 导管 留管期间护理 全身感染,护理记录,置管时间、术中经过 导管局部情况 CRRT开始时间 平衡要求 观察、护理,保持管道通畅,抗凝 前稀释 冲洗：NS 减少采样口取血 不要轻易停止血泵,延长滤器寿命,预冲肝素、气泡排尽 间断冲洗 置换液流速的设置 抗凝剂的使用,精心护理,保持管道通畅、预防感染 全面观察：注意生命体征 液体平衡：根据病情准确调整、计算正确 内环境稳定：及时采集标本 及时记录 药物使用注意： 根据血药浓度调整用药时间与量 间断血液滤过，滤后给药,謝謝!,