民航事故调查报告

调查报告失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右)失事地点 乔治亚乡村航班类型 国际公共乘客运输、ASA529航班运营商 大西洋东南公司运载人数 飞行员2人、乘务员1人、乘客26人事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。事故后果人员设备死亡人数人员受伤未受伤损坏机组人员11乘客818第三方一、调查中查明的事实：（1） 通过人证调查发现，飞机在迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。（2） NTSB的调查员找到了左推进器的总成分，包括3片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。（3） NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断裂面有背纹线，这是典型的疲劳裂纹迹象，残段还提供关键的线索，压印在螺旋桨根部的零件序列号：861398。（4） 吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。（5） 529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的，这与以前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。（6） 通过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起，形成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕叶片一周，使得叶片在运转过程中断裂。（7） 在距断裂处3.8厘米处，叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。（8） 吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨。（9） 通过人证调查，调查员发现空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发出的地面救援通知。二、事故原因分析及主要依据：1 由于螺旋桨叶片被氯腐蚀而形成裂纹，最后在飞行应力作用下折断，这是最直接的原因。主要证据：（1）吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。（2）沿着螺旋桨叶片断裂面有裂纹线，这说明叶片属于疲劳断裂；（3）在显微镜下，调查人员看见叶片内壁上两条裂纹连在一起，形成一条裂缝，裂缝不断变长最终环绕叶片一周，使得叶片在正常运转时断裂了；2本德在检查该螺旋桨时没有发现氯腐蚀的痕迹，打磨了螺旋桨叶片内壁，在无意中消除了裂纹的痕迹，这是间接原因之一。主要证据：（1）吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨（2）在距断裂处3.8厘米的地方有一连串打磨的痕迹。3 汉密尔顿标准公司公司没有为本德的工作而给予他足够的培训和检测仪器。因为本德没有能放大缺陷的更精密的工具，以致他没有发现裂纹。这是间接原因之二，属于组织方面的原因。主要证据： 2天时间里，NTSB小组请本德回忆并陈述他是怎样修复处理那些推进器螺旋桨叶的。通过询问，得知本德在检查该螺旋桨时没有发现氯腐蚀的痕迹，因此他做了公司让他做的事情，即打磨螺旋桨叶片内壁。4空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发出的地面救援通知，以致地面救援人员不能及时赶往现场。这是空管方面的原因。主要证据：调查组用人证调查的方法，调查了副驾驶员马特和亚特兰大管制中心。马特用无线电通告亚特兰大管制中心：“我们还在掉高，急需一个机场，给我们准备好车辆和应急的一切。”5飞机燃油的易燃性较高，以致飞机在迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。主要证据：调查了大西洋东南航空公司使用燃油的情况，并了解到研究人员进行的易燃性弱的燃油的实验。三.事故结论根据调查，本次事故的是由于螺旋桨被侵蚀产生裂缝而在维修过程中没有发现就被放行而造成的。造成该起事故的大致有以下几个原因：1.哈密尔顿公司规格为14RF-9的螺旋桨曾经由于金属疲劳断在飞行途中，但螺旋桨制造商却故意掩盖其产品问题。2.螺旋桨在返修过程中，维修人员没有发现问题，而是根据他受过的培训，用专用工具砂打内表面，但是这样做却妨碍了超声波检出金属疲劳裂纹，使得螺旋桨在存在裂纹的情况下飞上了天。3. 哈密尔顿公司没有高精度的检测仪器也没有对维修人员进行足够的培训，这就导致了维修人员没有发现裂纹并且做出了错误的反应。4.飞机在起飞后不久一片推进器螺旋桨突然折断，产生巨大不平衡扭矩，引擎与紧贴机身的舱内底座断离，舱外底座扭曲折弯，但没有脱开，整个推进器被抬起，位移到机翼前缘，改变了气流方向，减小了机翼举力。使得飞机急速下降，在到达机场之前就与地面相撞。5.由于机上燃油易燃，导致飞机在撞地之后不久引起了火灾，使得在撞击过程中并 未出现伤亡的部分人员在火灾中丧生。6.空管人员在接到机长的紧急通告以后忘记了通知应急救援人员，这使得飞机上的人员在飞机撞地之后没有及时得到解救，而有部分人员在随后的火灾中丧生。四、安全建议：1、组织环境的角度事故的发生往往是以组织的缺陷为萌芽的，因此我们应该从组织方面的原因着手，防止人的不安全行为和物的不安全状态。（1）对维修技术的人员重新培训审核。维修人员须懂得每一个工作程序的原理，并因此作出正确的判断，对于一般的维修工作人员在做每一个维修工作时，应该告诉监管的工程师，工程师同意签字后才能进行维修。（2）空管单位要加强空管人员的交流，提高空管人员的警惕性，对于由空管人员造成的事故和事故征候进行相应的惩罚措施。2、人员角度空管人员在接到机组的救援信号后应该及时通知地面救援人员做好救援准备，尽可能地减少人员伤亡和财产损失。因此，空管人员要与机组有高度的配合和完美的协调。3、硬件设备的角度（1）完善机舱内的应急设备和应急保障体系，如果机舱内有相应的灭火设施，在飞机起火后，舱内人员能够及时控制火势，减小伤害；本次事故中的安全斧的质量存在明显不足，所以在今后应提高应急设备的质量。（2对航材质量提高标准审定和监管，对不合格航材禁止使用，禁止腐蚀性材料的使用。（3）强化飞机的告警系统。在这次事故中，飞行员并不知道发动机已经完全损坏，只是认为发动机失效，耽误了事故的处理时间。所以，要对此加强飞机的告警系统，在飞机部位受损的情况下，做出相应的告警，使机组正确明白飞机的受损情况。4.软件设备的角度对维修记录的档案管理：对于以往飞机发生的类似事故原因，要对现在运行中的有相同材料的飞机进行停飞检修，隐患解除后再恢复运行。五、各种必要的附件（1）大西洋东南航空公司的另外两起因螺旋桨断裂造成的事故1994年3月，公司的两片螺旋桨断在飞行途中，原因也是是金属疲劳，一片断裂在加拿大结冰的湖泊上空，另一片断在巴西22000英尺高空。虽然两架飞机都安全降落了，但事故给公司带来危机。（2）证词的收集副驾驶员马特用无线电通告亚特兰大管制中心：“我们还在掉高，急需一个机场，给我们准备好车辆和应急的一切。”吉姆单独会见机械师本德，吉姆问：“你想问我什么问题吗，本德？”本德低下头：“是我的错么？”（3）机组具有良好的应急能力和处境意识，在遇到危机状况时能临危不惧，把旅客的利益放在第一位，竭尽全力挽救旅客的生命，如下：a. 费希一只手搭在一位乘客肩上说：“这种飞机的设计允许单引擎飞行，这也是飞行组娴熟的基本科目之一。”b. 客舱里，费希努力冲淡恐惧，反复说明，飞机可以单引擎飞行。然后考虑迫降步骤。安全带一定要系得低系得紧，她说。一边在过道里走动，一边向所有乘客示范避险姿势，告诉他们胳膊肘抬到什么位置。c. 机长凯文站着，身子直摇晃，他已找出自己的逃生路径，知道自己该冲出去，但他用右手抵住头顶的行李架，与另一幸存者一起帮着悬空的乘客解开座位安全带。六、调查中尚未解决的问题：如何避免造成伤亡的大火？即怎样使燃油在发动机里燃烧，泄漏时却不起火？