限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用程序1患者需要应用限制使用

限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用程序1、患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师 同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依 据。2、开具特殊使用级抗菌药物时，首先邀请我院抗菌药物专项整治领导小组认定的至少2名 会诊人员（名单见下）会诊同意并签字后，完整填写滨州医学院附属医院特殊使用级抗菌 药物申请单（附件 3）执申请单到药房取药。特殊使用级抗菌药物会诊人员名单科室姓名职称系列感染性疾病科李云华、丁国锋医疗呼吸内科高福泉、张晓荣医疗重症医学科王晓芝、郝东、王涛（呼）医疗内科张清潭、刘成霞、于文征、陈金波、邱建清医疗外科房清敏、李建民、陈强谱、刘明廷、 崔光怀、李泽福医疗儿科贾秀红、吴福玲、李建厂、刘秀香、朱淑霞医疗药学部魏传梅、高新富药学3、临床医师应用特殊使用级抗菌药物，需在病程记录中记录应用该类抗菌药物的原因（需副 主任医师以上人员签名）。4、紧急情况下，医师可以经过有资质的医师授权越级使用抗菌药物，但仅限于1 天用量， 并应填写越级使用授权登记表（附件4），若使用特殊使用级抗菌药物，事后及时补报 有关材料。附件 1 滨州医学院附属医院特殊使用级抗菌药物使用程序流程图附件 2 滨州医学院附属医院越级使用抗菌药物流程附件 3 滨州医学院附属医院特殊使用级抗菌药物申请单附件 4 滨州医学院附属医院抗菌药物越级使用授权登记表附件 5 滨州医学院附属医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2012 年版）特殊使用级抗菌药物使用程序流程图滨州医学院附属医院特殊使用级抗菌药物申请单申请时间：基本情况科另H： 病区：患者姓名住院号：诊断1、2、3、用药目的治疗预防过敏史青霉素类头抱菌素类 口 -内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类 四环素类大环内酯类喹诺酮类磺胺类其他感染情况部位：寒战：有无T:C院内获得性感染：是否白细胞WBC:X109L中性粒细胞（NEUT%）%其他情况高龄有影响感染治疗的基础疾病口90天内用过抗菌药物特殊情况：病原学检查已做结 果检出：菌敏感药物：未做未检出药物品种药物通用名称：选择理由：联用药物通用名：联用理由：使用方法单次剂量： stqdbidtidqid其他： poimiviv drip使用时间 24h口48人口72人口96人 口5天三6天申请医师医师签名：专家组 审核意见意见：专家签名：日期：注：请在病程中记录特殊使用级抗菌药物的使用情况与使用原因 请具有高级专业技术职务任职资格的医师开具医嘱； 紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量。申请时间：申请用量：仅限1日用量基本情况科另H： 病区： 患者姓名住院号： 诊断1、2、3、用药目的治疗预防过敏史青霉素类头抱菌素类 口 -内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类 四环素类大环内酯类喹诺酮类磺胺类其他感染情况部位：寒战：有无T:C院内获得性感染：是否白细胞WBC:X109L中性粒细胞（NEUT%）%其他情况高龄有影响感染治疗的基础疾病口90天内用过抗菌药物特殊情况：病原学检查已做结 果检出：菌敏感药物：未做未检出药物品种药物通用名称1、2、药物规格：3、抗菌药物级别 限制级特殊级选择理由：联用药物通用名：联用理由：使用方法单次剂量： stqdbidtidqid其他： poimiviv drip授权方式电话口头书面其他上级医师姓名/职称（若书面授权请本人签名）申请医师职称医师签名：日期：注：请在病程中记录抗菌药物的使用情况与使用原因紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量。滨州医学院附属医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2012 年版）分类非限制使用级限制使用级特殊使用级四环素类多西环素氯霉素类氯霉素广谱青霉素阿莫西林、 哌拉西林美洛西林对青霉素酶不稳定的 青霉素类青霉素、 苄星青霉素青霉素类复方制剂（B-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维 酸哌拉西林/他唑巴坦第一代 头孢菌素类头抱氨苄、头抱唑林、头抱硫脒第二代 头孢菌素类头抱咲辛（酯）头抱替安第三代 头孢菌素类头抱曲松头抱噻肟、头抱他啶、头抱克肟、 头抱哌酮/舒巴坦第四代 头孢菌素类头抱吡肟其他B内酰胺类头抱米诺氨曲南碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南/西司他丁磺胺类和甲氧苄啶复方磺胺甲噁唑大环内酯类红霉素、阿奇霉素（口服）、 罗红霉素、克拉霉素阿奇霉素（注射）林可酰胺类克林霉素氨基糖苷类庆大霉素、 阿米卡星喹诺酮类环丙沙星、 左氧氟沙星、莫西沙星吡哌酸糖肽类万古霉素、 替考拉宁咪唑衍生物甲硝卩坐、 替硝卩坐、 奥硝坐其它抗菌药物利福平、利福霉素利奈坐胺抗真菌药制霉菌素、 特比萘芬 氟康坐（口服）、氟康坐（注射）、 伏立康坐（口服）伏立康坐（注射）、卡泊芬净、两性霉素B注：本目录所列抗菌药物只包括全身作用的抗菌药物（含抗真菌药物）。不包括抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。