《反应性关节炎》PPT课件

反应性关节炎: 诊断和治疗,反应性关节炎的临床方法,做出准确的诊断 争取评价预后 制定治疗方案,反应性关节炎（ReA）,由特定的胃肠道或泌尿生殖系统感染所触发 关节症状发生在1-3周后 典型的关节外表现 B27 相关性 ( 30-70%),ReA相关的一些感染细菌,沙门氏菌 弯曲杆菌属 空肠和结肠 耶耳赞氏菌 小肠结肠和假性结核病 志贺氏菌 B属痢疾杆菌、C属痢疾杆菌等 衣原体 砂眼衣原体和肺炎衣原体 梭状难辨芽孢杆菌,感染后关节炎,病毒感染后关节炎，例如小DNA病毒 链球菌感染后关节炎 风湿热 单纯的关节炎 奈瑟氏球菌感染后关节炎 Lyme病 Whipple氏病 - 以上均不是脊柱关节病,Reiter 综合症?,并不是描述该综合症第一位学者 尽管第一例病人的病原菌是螺旋体 尚有很多方面没有研究清楚 经常用做性病相关性ReA的代名词，但是最初是指肠道炎症相关性ReA,发生率,衣原体ReA - 46/百万 挪威奥斯路 肠源性ReA - 50/百万 挪威奥斯路 志贺氏菌性ReA - 1.3/百万 芬兰 ? 30/百万暴露者 弯曲菌属性ReA - 43/百万 芬兰,弯曲菌属性ReA Hannu et al,870 培养阳性者; 1440对照 610 vs 771 完成问卷 220 vs 185 新近出现肌肉骨骼症状 113 vs 31 接受检查 45 ReA; 8 例反应性肌腱炎，对照组没有。 3例ReA病人多重肠道感染,弯曲菌属-诱导ReA的临床特征,80% 为外周关节受累 10% 单关节, 40% 寡关节, 50%多关节 20% 炎性背痛 年龄45 (20-74); 75%女性; 无儿童 起病时间12天 (1-55) 病程: 50% 1月; 所有 6月,志贺氏菌-诱发ReA的临床特征 Hannu et al,71% 为外周关节炎 20% 单, 30% 寡, 50%多关节炎 29% 炎性背痛 年龄44 (25-73); 60%女性; 无儿童 起病 3 天 (1-40),诊断 有时比较困难,所有的急性单关节炎/寡关节炎(?)病例均需考虑反应性关节炎的可能 尤其在以下情况时: 有附着点病时 下肢关节受累 年轻病人 没有其它肯定的诊断,诊断: 病史以及体格检查,询问有无胃肠道疾病 即使是轻微的 询问有无结膜炎 采集性生活史 (解释) 检查眼部和皮肤 (足底/外生殖器) 检查有无附着点炎 缺少关节外表现或者没有阳性病史不能除外诊断,寻找触发因素 培养,大便 感染后最长至1个月 低温富集耶耳赞氏菌 转诊进行性健康方面检查 采集尿液进行衣原体检查 多聚酶链反应(PCR)/连接酶链反应(LCR),寻找触发因素 血清学,沙门氏菌 仅用于急性期 耶耳赞氏菌 有用 弯曲杆菌 需小心 衣原体 - 经常没有帮助 其它: 抗链球菌“O”检测、疏螺旋体及病 毒筛查,血液检查,血常规、ESR、CRP、RF/CCP、ANA 尿液 B27 对于明确诊断没有意义 有助于明确预后,沙门氏菌以及反应性关节炎 P. Ekman et al. Arthritis Rheum.,198例沙门氏菌培养阳性病人,症状时间和HLA-B27,平均天数:,滑液检查 ?,培养 细胞计数 查晶体 理论上讲: PCR法检测衣原体 免疫荧光/印记法检测细菌抗原 检测免疫反应,细菌rRNA基因的扩增,种属特异性引物,泛用引物,核糖体rRNA基因,350bp,150bp,1 2 3 4 5 -ve +ive Mk,目前对反应性关节炎发病机制的认识,细菌进入关节 关节局部发生由细胞介导的对细菌抗原的免疫反应 HLA和其它基因决定了疾病的严重性和慢性程度,反应性关节炎的治疗,对症治疗 非甾体抗炎药 关节腔内注射皮质激素 改变病情药 传统的DMARDs - ?柳氮磺胺吡啶, 甲氨喋呤 生物制剂,反应性关节炎的治疗,是否需要抗生素的治疗?,抗生素治疗的合理性,细菌感染持续存在 细菌/抗原到达关节部位 炎性T淋巴细胞识别这些抗原 抗生素应该有利于加速抗原的清除,抗生素在ReA中的新近临床观察 (1)Yli-Kerttula et al, Ann. Rheum. Dis. 2000; 59:565,反应性关节炎: 环丙沙星: 3月 无症状性关节炎+ 肠炎/尿道炎 36 活性药物：35安慰剂 病程 3月 25% B27+ 大多数为肠道感染 (54, 22例培养阳性; 3例砂眼衣原体),抗生素在ReA中的新近临床观察 (1),反应性关节炎: 环丙沙星: 3月 在任何主要研究终点均没有差异 血沉, 关节计数, 总体VAS, 缓解 活性药物组病人更严重 更多关节腔内激素注射(96 vs 62 注射) 更多需要DMARDs (8 vs 3) 70% 在1年缓解,抗生素在ReA中的新近临床观察(2)Sieper et al Arthritis Rheum. 1999;42:1386,反应性关节炎/未分化SpA 环丙沙星: 3月 55 ReA : 49 uSpA 49 药物组 : 55安慰剂组 病程不同 60% B27（+） 大多数为肠道感染 (63; 23例砂眼衣原体感染),抗生素在ReA中的新近临床观察(2),反应性关节炎/未分化脊柱关节病 环丙沙星 : 3月 在任何主要或者次要终点均没有差异 缓解; 临床指标 1年缓解率: 60% ReA; 50% uSpA,阿奇霉素实验Kvien, Gaston et al. 2004; Ann Rheum Dis 63:1113,ReA 临床诊断 (肿胀关节数6; 6周) - 包括急性uSpA 阿奇霉素: 3月 vs 1次给药 14个国家 186例病人入选 34例排除 152例参加 104例完成 (57/81药物组:47/71安慰剂组),病人的特点,年龄:33.0 9.834.7 8.9 病程: 30.1 17.330.7 17.9 男性:69%66% B27:63%41% 泌尿生殖系症状 24%24% 腹泻: 6% 2%,阿奇霉素实验 结果,基线24周时的变化 压痛关节数(56) 3.69 /3.521.79/1.76 症状关节数(56) 2.63/2.251.44/1.44 C反应蛋白 43/4725/35 60/3847/32 病人总体评价(5) 2.11/2.061.11/1.21,小 结,反应性关节炎并非少见 大多数病例症状轻微，有自限性 抗生素治疗无效 B27基因是疾病严重/疾病持续的基础 既往的“抗原接触”很可能导致反应性关节炎的发生,