《护理程序1》ppt课件

护 理 程 序,高频考点,1、护理程序的理论框架 2、料的类型：主观资料和客观资料的判断 资料来源 3、护理诊断的陈述 4、护理目标的陈述,一、护理程序的概念,1、程序,是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动,2、护理程序,护理程序：是护士在对护理对象进行护理时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态变化的过程。,1955年（Lydia Hall):首先提出，按程 序进行工作； 1961(Olanda):三步骤护理程序； 1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序； 1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序； 1973（ANA): 护理程序评估、诊断、计划、实施、评价,二、护理程序的历史,三、护理程序的理论基础,一般系统论,基本需要层次论,沟通理 论,应激与适应理论,护理程序的步骤,护理评估 护理诊断 护理计划 实施 评价,定义:是有计划、有目的、系统地收集资料的过程。 目的： 找出护理对象存在的健康问题,评估,收集资料,1、目的： -为作出正确的护理诊断提供依据 -为制定护理计划提供依据 -为护理评估提供依据 -为护理科研积累资料,2、资料的分类 主观资料：是人的主观感受 客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。,举例,收集资料,我胸口闷。 头晕. 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。 解稀便每日2次，伴下腹胀痛。,请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？ 腹胀、面色苍白、T：39、坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷,3、资料的来源 直接来源：病人（或称患者） 间接来源： 与患者有关的人员 其他卫生保健人员 患者目前或既往的记录或病历 医疗和护理的有关文献,收集资料,4、资料的内容 一般资料： 现病史： 即往史：病史、过敏史、住院史、家族史、手术及外伤史 护理体检 心理、社会状况,收集资料,5、收集资料的方法 观察法 交谈法：正式交谈 非正式交谈 护理体检 查阅有关资料和文献,收集资料,视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等 听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等 触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等 嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味,正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。 例如入院后的采集病史。,非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。,整理与分析资料,分析与核实 记录资料,是对有疑点的资料进行核实： 1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料 2）缺乏客观资料支持的可疑资料,复查核实,筛选,保证资料的效用、突出重点。 由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。,1找出异常 2找出相关因素和危险因素,分析,从比较中发现异常,正常排尿，35cd, 尿量200400mlc, 10002000mld； 若2500mld,多尿； 若400ml d, 少尿； 若100ml d, 无尿。,与正常值作比较,正常BP 1409090 60mmHg; e.g. 某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是9060mmHg,与患者健康时状态作比较,资 料 的 记 录,所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字,护理诊断的定义 护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述 护理诊断与医疗诊断的区别 医护合作性问题,诊断,第二节 护理 诊断,护理诊断定义（nursing diagnosis):有关个人、家庭、集体、社区对实际存在的或潜在的健康问题或生命过程问题反应的一种临床判断。这些反应可由护士进行确认和处理，以维持健康或减轻、消除和预防改变的发生。（ 1990年北美护理诊断协会NANDA通过的定义）,二、护理诊断的组成部分,（一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素,二、护理诊断的组成部分,名称：是对护理对象健康状态或疾病反应的概括性的描述。在名称中分为以下类型： 1.现存的健康问题:指对病人评估时病人确实存在的问题。 如： 口腔粘膜受损:口腔内有溃疡、疼痛。 与缺乏维生素有关。P.S.E. 疼痛：与心肌缺血有关。S.E. 压疮：与皮肤长期受压有关 便秘：与摄入饮食失平衡有关,二、护理诊断的组成部分,2、危险的护理诊断：现在未发生，但健康状况和生命过程中可能出现的反应的描述，如果不采取措施将会发生的问题。 如：有感染的危险：与机体抵抗力低有关 有皮肤完整性受损的危险：与病人长期卧床有关,二、护理诊断的组成部分,3. 健康的护理诊断:有潜力和增加更高的健康状态,服务对象表示要保持和提高健康水平。 如：母乳喂养有效。P. 此诊断只有问题而无原因。,二、护理诊断的组成部分,（二）定义：是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。 如：名称口腔粘膜受损 定义是口腔组织层的破坏状态。,二、护理诊断的组成部分,（三）诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准（相关的症状、体征和有关病史） 必要依据：指证实一个特定诊断必须存在的症状和体征。 主要依据：通常需具备的依据 次要依据：对诊断有支持作用，但每次不一定必须存在的依据,二、护理诊断的组成部分,（四）相关因素：是指促成护理诊断成立和维持的原因或情景 疾病方面、心理方面、与治疗有关、情境方面、成熟发展（护理诊断的相关因素可涉及多个方面）,课 堂 练 习,A1型题： 1、评估的根本目的是（ ） A.找出要解决的护理问题 B、制定护理计划 C、做出护理诊断 D、培养护士的能力 E、为医生制定治疗方案提供依据,A,课 堂 练 习,A1型题： 2、评估时资料的主要来源是（ ） A、亲属 B、其他医护人员 C、个人的医疗文件 D、患者 E、参考文献,D,三、护理诊断的陈述,三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom) 三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P),三部分陈述,三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（P+S+E） 举例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关,三部分陈述 P护理诊断的名称 E相关因素 S临床表现，主要是症状和体征 排便异常（P）：便秘（S）；由生活方式改变引起（E） 营养失调（P） ：肥胖（S） ；由于饮食过多引起（E） 清理呼吸道无效:咳嗽无力和肺部有罗音。 与手术切口疼痛有关。,二部分陈述,二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E) 举例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,一部分陈述,一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P) 举例：母乳喂养有效,名称 体温过高 定义 个体处于体温高于正常范围的状态。 诊断依据 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1、皮肤潮红、发热。 2、心率和脉搏增快。 3、可有抽搐或惊厥发生。 相关因素 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。 2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。 4、年龄因素 新生儿或老年人。,举例：,护理诊断陈述中应注意的问题,使用统一的护理诊断 一个诊断针对一个具体问题 要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素 勿将临床表现作为相关因素 “知识缺乏”的陈述 知识缺乏：缺乏方面的知识 应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的 避免引起法律纠纷,医护合作性问题,潜在的并发症(PC: potential complication) eg: 潜在并发症: 过敏性休克 合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。,表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别 项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常 （以冠心病为例） 缺氧有关 PC(potential complication) 预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标 目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生 病痛，促进健康， 观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息,护理诊断与医疗诊断的区别,计划,举例,例1 4日后 病人 借助双拐能行走 100米 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准 例2 出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡 评价时间 主语 谓语 行为标准 例3 住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无压疮 评价时间 主语 谓语 行为标准,3、制定护理措施,护理措施的类型 依赖性护理措施 合作性护理措施 独立性护理措施 制定护理措施的注意1、针对性2、切实可行3、一致性4、要有科学依据5、具体，可执行、可操作,实施,实施,实施后记录,护理记录采用PIO的方式 P 代表问题 I 代表措施 O代表结果,评价何时进行？,连续评价 定期评价 终末评价,评价,一、评价的步骤,（一）收集资料,（二）对比标准，评价目标是否实现,(三）重审护理计划,1停止 2修订 3删除 4增加,如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。,1所收集的资料是否准确、全面。 2分析护理诊断是否正确。 3制定目标是否正确。 4分析护理措施的设计是否恰当。 5执行是否有效。 6病人是否配合。,护理程序五步之间的关系,评 估 收集资料 分析整理资料,诊 断 提出护理诊断,计 划 排列优先顺序 制定目标 制定护理措施,评 价 目标实现与否 重审护理计划,实 施 实施护理措施 继续收集资料,课 堂 练 习,A1型题： 1、关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是（ ） A、护理诊断随病情的变化而变化 B、护理诊断的决策者是护理人员 C、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断 D、医疗诊断的名称在病程中保持稳定 E、医疗诊断描述一种疾病,C,课 堂 练 习,A2型题： 1、52、张先生，70岁，患“肺源性心脏病”，存在的健康问题中，需优先解决的是（ ） A、清理呼吸道无效 B、皮肤完整性受损 C、便秘 D、语言沟通障碍 E、活动无耐力,C,谢 谢,