肠外营养-教学课件PPT

肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）,全胃肠道外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）,肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN) 目标： TPN PN+EN EN PN到EN的过渡4阶段： 1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN 营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质,院内肠外营养支持的适应征,强适应征： 1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN） 6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）,院内肠外营养支持的适应征,中适应征 1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始） 2.中度应激状态 3.肠瘘 4.肠道炎性疾病 5.妊娠剧吐或神经性拒食 6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始） 7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻,院内肠外营养支持的适应征,弱适应征 1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复 2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间,院内肠外营养支持的禁忌症,无治疗价值而继续盲目治疗者 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者 短期肠外营养预计时间小于5天者 原发病需急诊手术者 肠外营养并发症的危险性大于益处者,肠外营养的并发症,中心静脉置管的并发症 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断 中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN） 肺梗塞,肠外营养的并发症-感染,败血症 1.导管败血症 发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确 2.内源性败血症,肠外营养的并发症代谢方面,糖代谢异常 1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖33.3 mmol/L（600mg/dL）很少145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。 2.低血糖,肠外营养的并发症代谢方面,蛋白质代谢异常 1.高血氨（与氨基酸输入速度有关） 2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） 3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4.氨基酸配比不当所致并发症 5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程,肠外营养的并发症代谢方面,脂肪代谢异常 1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgday，占总热量70%） 应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克,肠外营养的并发症代谢方面,电解质代谢异常 代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。,肠外营养的并发症肝脏胆道,肝脏酶谱升高- 4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能： 1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积 胆汁淤积（直接胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。 胆囊炎，胆泥，胆结石形成,营养代谢,危重病人糖代谢特点： 胰岛素 胰高血糖素 糖原分解及糖异生 血糖。 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。,营养代谢-基本概念,基础能量代谢 (Basal energy expenditure,BEE) 静息能量消耗 (Resting energy expenditure , REE) 代谢能量消耗 (Metabolic energy expenditure , MEE) 总能量消耗 (Total energy expenditure, TEE) 基础代谢率 (Basal metabolic rate ,BMR) TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用）,营养代谢-BEE 的计算方法,Harris-Benedict 多元回归公式 男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W-体重（kg，以理想体重计算合理） H-身高（cm）；A-年龄（岁） （男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal） 国人 BMR=13.88W+4.6H-3.43A-112.4（男 0，女 1）,营养代谢-BEE 的计算方法,体表面积计算 男性体表面积 =0.00607H+0.0127W-0.0698 女性体表面积 =0.00586H+0.012W-0.0461 -赵松山公式,营养代谢-REE 的计算方法,REE较BEE高出10%，危重病人REE=MEE,感染分级与能量代谢率,感染病人TEE=REE1.030.071,营养代谢-热量,体温上升1热量增加12%，大手术后增加20-30%，败血症增加40-50%，烧伤增加100%,营养代谢,过度营养（over feeding） 脂肪过量 肺内沉积及高血脂 糖过量 呼吸商增加 ，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖300mg/dL时会抑制免疫功能,营养代谢,代谢支持-通过PN来保护支持器官的结构与功能完整，防止底物限制性代谢，不因营养供给不当加重器官功能损害 危重病人的代谢支持策略 1.底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成 2.降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给 3.提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比至100kcal：1gN,营养代谢,脂代谢异常的原因 高血脂，肝硬化，胰腺炎，梗黄，糖尿病，严重感染 PN时的注意事项 1.降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商 2.多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。 3.应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。,水,婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d 充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失时增加。,糖,代谢率： 小儿 0.210.63g/kg.h（515g/kg.d） 成人 0.250.5g/kg.h （612g/kg.d） 胰岛素：糖相当于1 IU：410g糖 应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童0.250.4g/kg.h ，成人从0.25 g/kg.h 开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%，不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800 mOsm/L）。,糖,果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。 理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗透压低，能与氨基酸配伍。 应用碳水化合物的方针： 葡萄糖是首选来源 需要时应用胰岛素 仍以结合静脉脂乳供能,脂肪,目的 提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。 特点 容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入。 组成 红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。,脂肪乳-使用,由0.51g/kg.d起，每12天提高0.5g/kg，总量不超过34g/kg.d 输注时间4小时 占总热卡的2040%，最好50%。 （最佳比例无定论） 输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。,脂肪-质量的评价,质量与乳化技术和工艺有关，乳糜微粒为水包油，直径应小于人乳糜微粒（0.43m） 磷脂与甘油三脂的比例（PL/TG）低时，脂肪清除较快。浓度越高的脂肪乳PT/TG越低，10%脂乳PT/TG为0.12，20%为0.06，30%为0.04。但PL/TG过低会形成有毒的脂蛋白。 植物固醇的溶解度小于胆固醇，易沉积在肝脏，若含量过多可造成肝损害，小儿明显，成人无定论。（Intralipid胆固醇含量最高，力能最低）,脂肪乳,禁忌症： 虚脱和休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌） 脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经过时。,脂肪乳肝功的影响,肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全有效。 对胆红素代谢影响 游离脂肪酸（FFAs）与白蛋白摩尔比4时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。TBIL3mg/dl时脂乳输入1g/kg.d， MCT无影响。 肝功Child C级时，MCT/LCT体内清除无影响。脂蛋白脂酶下降，脂乳输入受限。,脂肪乳呼吸功能影响,输脂乳致暂时高脂血症（肝素可治疗）影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关 脂肪沉积后发生肺栓塞 缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质。（前列腺素前体）ARDS有肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。,脂肪乳-MCT,中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT） MCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。,氨基酸,不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d） 若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。 N：NPC应在1：150200（有报道为250）为宜,氨基酸,作用 合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。 正常血浆游离氨基酸浓度23 mmol/L,氨基酸-支链氨基酸,支链氨基酸（branched chain amion acid, BCAA）包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。 标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液中为40%。使用后有更多的氮储留，但无统计学差异。 术后使用氨基酸BCAA 35% 52% 100%，其中35%氮平衡最好。40% 45% 50%中45%最好。（大白鼠）,氨基酸-谷氨酰氨,谷氨酰氨的作用 防止肌肉分解 促进胃肠愈合 支持肝脏，预防脂肪肝 强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS 改善抑郁、愤怒和疲劳。 癌症和衰老,电解质-钠,总量为4550mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na+ 生理需要量（NaCl）4.59g（76.5153mmol） 尿排泄90%，汗和粪35 mmol，机体若停止摄钠，肾排泄几为零。 TPN时钠40120 mmol/d，量出为入。 在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。,电解质-钾,总钾4854mmol/kg，98%细胞内，2%细胞外。日需钾2.5g。8090%肾排泄，810mmol粪排，68mmol汗排。不摄钾时肾能排钾1030mmol。 应激状态下，每日消耗600800g瘦体组织，释放出5570mmol钾。合成瘦体组织100g需钾3555mmol。,电解质-钾,低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100 200 mmol，血清钾 3mmol/L时，下降1mmol/L，体内丢钾200400mmol。 低钾时每日补68g，严重时可达20g。 输钾速度1g/h，严重时可达2g/h。 TPN一般每日补钾60100mmol（约4.5 7.5g KCl） 细胞外液的钾需15小时才能与细胞外液达到平衡，有疾病时明显延长。,电解质-钙,总量7001200g，99.7%以骨盐存在，消化道排泄占80%，肾排占20%。 成人需钙0.61g/d（口服），TPN时200400mg（0.51g CaCl2）及维生素D200IU。 尿钙13372mg/d，汗液15mg/d。 血清总钙正常值：2.12.55 mmol/L。 （血气钙离子参考值 1.121.32 mmol/L）,电解质-镁,体内总量1224g，正常值0.81.2mmol /L（23 mg/dL）。1g MgSO4 含镁8mmol（200 mg）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验 PN时每天补镁量1214mmol（1.41.7g MgSO4 ，57ml25% MgSO4 ） 胃肠道丢失增加时补镁量增加，12g/d可预防低镁。 补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重。 Mg7.5mmol/L心脏停搏。,电解质-磷,总量400800g，87.6%为骨盐，肾排60%，正常浓度是0.871.46mmol/L（2.54.5 mg/dL）。0.51 mg/dL时出现症状。 PN时补充0.150.5mmol/kg.d。 补充葡萄糖时，胰岛素释放导致糖和磷进入骨骼肌和肝脏增多，血磷下降。 格列弗斯含磷1 mmol/ml，PN时每1千卡热量需磷15mmol。（脂乳含磷脂）,微量元素,铁，总量35g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。 铜，总量100200mg，排泄13.6mg/d 锌，总量2.3g，需要量1015mg/d 硒，总量1421 mg 锰，总量1220 g 钼，总量9mg 碘，总量30mg 铬，总量610mg，血清浓度0.010.03g/L 氟，总量2.6g 钴，总量1.11.3mg,生长激素 (rhGH),功能： 促进葡萄糖氧化和脂肪分解，蛋白质合成，显著提高PN的疗效。 低热量的PN不能使机体正氮平衡，但当使用生长激素后，可明显改善氮平衡。,成人每日维生素建议用量及常用临床制剂,维生素,部分水溶性维生素在日光下分解，荧光灯下分解很少，应避免日光照射。静脉输注时间较长时亦会分解。静脉补充量应为口服量的23倍。 感染时维生素K的补充量应增加。 高剂量抗氧化剂VitE600IU/d, VitC 1g/d的治疗无预防性研究，但不宜超过此范围。 再灌注手术（CABG）维生素要求增高。,全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA ) 的应用,概念：将营养素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液 外周TPN渗透压低于600mOsm/L 混合顺序： 1.微量元素和电解质入氨基酸溶液 2.磷酸盐入葡萄糖液 3.将1，2入三升袋 4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳 5.将4入三升袋 6.排气，摇匀混合物,全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA )配置注意事项,混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。 钙和磷应分别稀释。 混合液中尽量不加用其它药物。 液体总量1500ml，葡萄糖浓度在023%间。 现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。不用时在4保存。 电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L, Ca1.7mmol/L,PN的配伍禁忌,钙和磷：PH、温度、浓度、氨基酸浓度、放置时间、钙盐种类。 胰岛素、肝素、西咪替丁、氨茶碱在静脉营养制剂中稳定。 确保营养液的安全有效，不主张在其中加入其他药物。,肠外营养的常规监测,每日出入水量 体温、脉搏、呼吸变化、神志 尿糖和血糖，开始24/天，稳定后2天1次 电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。 血常规、肝肾功能，蛋白浓度，12次/周。血脂1次/2周 血脂廓清试验，1次/周 体重，营养评价和氮平衡，12次/周 血气分析，最初1次/日，正常后1次/12周,肠外营养的特殊监测,血清渗透压（285310mOsm/L），计算公式：2 (Na+k+)+血糖+尿素氮（mmol/L） 24小时尿钠（130217mmol/d）尿钾（50100 mmol/d ），代谢紊乱时1次/天 胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周 血清氨基酸谱分析，1次/周 血清微量元素和维生素含量 微生物污染的监测,成人不同病生理状态下每日需要,例1-成人（限液）,水：1530 ml 热量：2100kcal NPC1750Kcal 氨基酸：N 13.5 g （11.4%乐凡命750ml） 葡萄糖：250g （50%葡萄糖500ml） 脂肪：75g （30%脂乳250ml） 胰岛素：2562IU 本制剂的糖脂供能比为（4：3）热氮比1：130 渗透压 1639mOms/l,危重病人TPN的实施原则,合理供能，避免过度营养，外科危重病人 HB公式计算的BEE增加1020%或2535 kcal/kg.d（NPC） NPC由糖，脂肪双能源供应，糖34g/kg.d，（不高于5g/kg.d，不低于100g/d）；脂肪2040%，11.5 g/kg.d。 降低热氮比 NPC:N 100kcal：1g,危重病人营养支持精氨酸（Arg）,危重病人高代谢状态下Arg成为必须氨基酸。 作用 增加氮潴留，促进蛋白合成 改善肠粘膜屏障，减少细菌易位 改善免疫防御及调节 其代谢产物NO对急性胰腺炎有保护作用,心功能不全营养代谢特点,组织缺氧，水钠潴留 能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加 血浆蛋白降低，出现低蛋白血症，贫血 电解质失衡 微量元素改变：急性心梗时锌下降，铜上升。体外术后均下降，但Cu/Zn上升。,心功能不全围手术期营养支持,营养不良合并心衰，宜短期营养支持，纠正贫血及低蛋白血症，不强调高水平 限制能量供给，维持较低水平。术后早期（7-10天）不强调达到氮平衡。 术后早期以PN为主，过渡到EN，予低脂低氮食品。 控制液体入量 过高游离脂肪酸，加重心肌损害。TPN时葡萄糖150-300g/d，脂肪25g/d，氮量5-10g/d。限液，浓度高，须CVP输入。FDP对心肌，肝细胞保护作用，5-10g/d。,术后营养治疗,能量 BEE x 应激系数：轻度应激（25 Kcal/kgd）为1.3；中度应激（25-30Kcal/kgd） 1.5 ；重度应激（30-35 Kcal/kgd ）2.0 氮量：NPC:N为100Kcal:1g 糖脂比（1-2）：1 时机 无循环不稳定或电解质酸碱平衡紊乱，术后第1日可PN。 静脉高营养演变为营养治疗和代谢支持。,肝不全的营养肝功能治疗,代谢改变 轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬化时机体往往处于胰岛素抵抗（IR）状态，RI受体数量和活性均降低，肝糖原减少 脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪转运受阻 白蛋白合成减少，分解增加，氨基酸代谢异常（BCAA/AAA），尿素合成减少 由以葡萄糖转为以脂肪为主要能源（40%增至60-80%）,肝不全的营养治疗,葡萄糖3-3.5g/kg.d， 150g/d，糖：胰岛素 4-6g：1u 脂乳 1.5g/kg.d 时间大于4H 避免营养过量，应限制于REE10%，约25Kcal/kg.d。40-50%NPC由脂肪供给（60-70%）。氮量0.15-0.2g/kg.d 热氮比降至100-120Kcal：1g。无证据氮0.2g/kg.d有益。BACC强化液（35%）效果好。 补充白蛋白，监测血糖（5.55-8.35mmol/l），血三酰甘油（4.4mmol/l）,急性肾衰的营养治疗,高分解代谢引起胰岛素拮抗 蛋白质分解增加，负氮平衡。 脂肪清除减慢 连续动-静脉血液滤过（CAVH） 连续动-静脉血液滤过透析（CAVHD）连续静-静脉血液滤过（CVVH）连续静-静脉血液滤过透析（CVVHD）,急性肾衰的营养治疗,氮摄入 肾损害严重未透析0.3-0.5g/kg.d必需氨基酸40g/d GFR5-10ml/min，可0.55-0.6 g/kg.d 。CVVH/CVVHD 1.5-2.5g/kg.d（EN） 能量 与非肾衰相似， REE增加30%。或BEE应激系数 限液葡萄糖浓度达70%，混合供能。 脂肪乳 TPN超过5日应使用。有争议。预防脂肪酸缺乏用25g/d，或30-40%能量由脂肪供给，无败血症或感染20-30%能量由脂肪供给，感染不重给10-20% 矿物质 快速监测 维生素A和D不补（时间短多不缺）,呼吸功能不全的营养治疗,TEE=（3.94VO2 +1.11VCO2）1.44 TEE=REE应激系数（1.4-2.0）不应太高 COPD 稳定期呼吸功增加，BEE应增加 能量以糖和脂肪为主，采用高脂低糖降低呼吸商 呼衰或机械通气时蛋白质供应1.5-2.0g/kg.d 热氮比150-180：1,呼吸功能不全的营养治疗,机械通气的呼衰病人营养治疗的总原则 1.采用高蛋白质 高脂肪 低糖的膳食或PN 2.蛋白质 脂肪 低糖热量比为20% 20-30% 50-60% 3.蛋白质摄入量1.5-2.0Kcal/d 热氮比 150-180：1 4. 适量补充维生素，微量元素，调整电解质，特别注意影响呼吸肌功能的钾 镁 磷。,