焦虑障碍的临床研究进展(罗和春)

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资源描述
1,焦虑障碍的临床研究进展,北京大学 精神卫生研究所 第六医院 罗和春,2,内容,概述:对焦虑的认识过程。焦虑障碍的流行病学资料。 焦虑障碍的分类。 焦虑障碍各亚型的诊断与治疗。 多途径、多角度关注焦虑障碍的治疗。,3,一、概述,1. 概念 常见的精神症状 多与抑郁症同时出现 常见的心理障碍之一 误区 常将焦虑与抑郁混淆,忽略对其的治疗。,4,2.焦虑障碍概念的认识历程,1850前 认识到抑郁是病,焦虑不是病,只是抑郁症的一部分。 1894 弗洛伊德 把焦虑症从神经衰弱中分离。 分为广泛性、急性焦虑发作 1980 Klein 分出焦虑障碍,并提出惊恐障碍诊断,5,二、流行病学,焦虑障碍 Kessle1 1994年 人口抽样调查 患病率2.617.2% 1982 我国 15-59 岁,患病率1.48% 女多于男 3:2 美国近期流调: 焦虑障碍占常见精神疾病的首位。 发病率呈逐年增高趋势。,6,焦虑障碍患病率 1994美国国家共病调查结果,近期美国流调资料,焦虑障碍总患病率为18.8%,终生患病率为28.8%。,7,三、 诊断标准 与分类 美国精神病学会制定的DSM-IV类型,广泛性焦虑症(GAD) 社交焦虑症(SAD) 焦虑障碍 惊恐障碍(PD) 强迫症(OCD) 创伤后应激障碍(PTSD) -DSM,8,四、病因与发病机理,4.1 遗传学(1) Slate的研究 单卵双生子共同出现焦虑症状者为65%; 双卵双生子为13%; 单卵双生子同患焦虑症的同病率为50%; 双卵双生子的同病率为2.5 %。,9,4.1 遗传学(2),Kendler等研究 对 1,033名女性双生子的研究 表明焦虑障碍有明显的遗传倾向, 其遗传率为30%,认为不是家庭 和环境因素的影响。,10,4.2生化,乳酸盐含量升高 与焦虑发作有关 神经递质紊乱 5-HT、DA、NE、 - 氨基丁酸 受体 肾上腺素能受体大量兴奋:心悸、颤抖 苯二氮卓类受体功能降低,11,4.3神经免疫学学说,Yeragatli等研究 惊恐发作患者的总白细胞计数显著高于正常对照组; 淋巴细胞显著低于正常对照组; 免疫球蛋白IgA显著高于正常对照组,IgG, IgM和IgE与正常对照组无差异; 淋巴细胞亚群无改变。,12,4.4神经影像学,MRI 发现惊恐障碍患者的颞叶结构改变 海马结构的改变尤为明显; PET 发现患者有脑血流失调、脑血管收缩; 广泛性焦虑症病人基底节和脑白质代谢率降低;额叶和颞叶功能下降,且与病情严重程度相关。,13,五、发病的相关因素,医学模式转化: 心理、社会因素 , 人们长期处于烦闷、紧张、兴奋、焦虑、抑郁、不安等状态下,易出现焦虑障碍 缺少社会支持等原因,正常的心理生理反应向病理的心理生理障碍过渡,因而导致焦虑症状的产生。 个性倾向: 性格因素,14,六、焦虑障碍的特征,慢性进展性严重性疾病 难自愈,易复然, 易复发。 常合并抑郁和物质依赖( 酒、药瘾等) 导致患者受教育程度低、收入低、失业高 女多于男(高1.5-3倍),15,七、主要临床表现,1.精神症状 惊吓反应过度 躯体感觉过度敏感 易激惹 害怕、忧虑、 紧张、不安 注意力下降 睡眠障碍,16,2.躯体症状,胸部压迫感、不适、呼吸短促 口干、吞咽困难 肌肉紧张、痛疼 僵硬、震颤、多汗 眩晕、麻木、乏力 腹泻、尿频 性欲减退,17,八 、各类焦虑障碍的临床表现与治疗,(一)广泛性焦虑症(GAD) 临床表现: 缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆 及紧张为主的慢性焦虑,可持续数年 显著的植物神经症状 患者难以忍受、无法解脱痛苦,18,1.诊断标准,病程: 过度焦虑和担心不少于6个月; 或无法控制的过度焦虑、担心; 多表现慢性功能障碍; 继而发展成其他精神障碍共病?,19,2.鉴别诊断,2.1与惊恐障碍(PD)的家族史比较 一级亲属分别患GAD、 PD 的百分比,20,GAD、 PD患者阳性家族史百分比,21,2.2与惊恐障碍临床症状比较,GAD 起病早,症状轻,易忽视,呈慢性病程中枢神经警觉性增高,以警觉、注意力有关,预后好。 PD 症状明显,就诊早 病程相对短 自主神经症状多,心血管症状多 。,22,心理治疗:认知心理治疗 单独心理治疗对焦虑有效,合并药物可增加抗焦虑的效果。 药物治疗 苯二氮卓药物 20世纪60年代 药物依赖、撤药反应 丁螺环酮 抗焦虑,缺乏抗抑郁。 黛力新、坦度螺酮、中药乌灵胶囊 电针治疗:百会、印堂穴,2.3治疗,23,抗抑郁药三、四环类。 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs):西酞普兰、左洛复、艾司西酞普兰。 SNRI 文拉法辛: 博乐欣、怡诺思(进口) 此类患者常伴有抑郁,选择具有抗焦虑效果的抗抑郁药较好。,24,(二)惊恐障碍(PD),临床基本特征: 严重焦虑发作,不可预测性, 发作时间短10-30分。 治疗 心理治疗、认知行为心理治疗。,25,药物治疗 TCAs 疗效肯定,起效慢,副反应大 MAOIs 不良反应多,现已少用 BZD 共济失调、依赖、反跳 SSRIs 一线治疗、安全 、有效 难治性患者 认知行为治疗、联合用药 、 增大药量,26,(三)社交焦虑症(SAD),临床基本特征: 回避社交,持续显著的畏惧、惊恐 治疗 心理治疗:认知行为心理治疗 药物治疗: TCAs、 SSRIs 疗效肯定,副反应小,耐受性好,27,(四) 强迫症,1.临床表现 强迫症状为主的神经症(CCMD3),有意识的自我强迫和反强迫并存。 二者强烈冲突焦虑、痛苦。 伴有: 重症抑郁、社交焦虑症、躯体形式障碍、进食障碍、物质滥用。,28,2.强迫症的诊断标准,反复的强迫思维、动作,引起痛苦、浪费时间,或影响功能。 强迫思维:不可控制的强迫观念 强迫动作:洗、检查、重复、排序、 计数、收藏和触摸等。,29,3.治疗原则,心理治疗 认知行为治疗、脱敏疗法 药物 SSRIs : 成人和儿童的一线用药 帕罗西汀、左洛复、西酞普兰、 氟伏沙明、艾司西酞普兰 TCAs:氯丙咪嗪 此外综合医院常用黛力新 电针治疗:百会、印堂穴,30,4. 难治性强迫症,加用苯二氮卓类药物 在氟伏沙明治疗中加用锂盐 电针治疗 SSRIs 儿童性强迫症 家庭教育与认知行为治疗,31,(五)创伤后应激障碍(PTSD),1.临床表现 原因众多、病症复杂,重大生活事件后 2.治疗 心理治疗为主 药物治疗 SSRIs : 一线用药 帕罗西汀、舍曲林、美抒玉、黛力新,32,舍曲林治疗 舍曲林开放治疗24 周后,将有效者再随机分为舍曲林组和安慰剂再治疗。 表明:舍曲林组复发率低于对照组 疗效有限,很少达到完全缓解。,33,九、治疗的策略,焦虑障碍的长期治疗目标 临床研究与观察:治愈患者占50% 坚持治疗:数月甚至几年 预防复发 缓解症状 解除病症、促进功能恢复,34,(一)心理治疗,认知行为心理治疗 尤其对焦虑、 惊恐有效 研究表明 疗效持久 应配合药物治疗,35,(二)药物治疗(西药),1.概述 疗前向病人解释精神性和躯体性焦虑的机制。 说明药物的副作用(让患者不要过份害怕药物的不良反应 如成瘾) 正确使用安慰剂 焦虑障碍治疗中存在明显的安慰剂效果,安慰剂效果会随时间消退。,36,2.治疗时间,焦虑障碍呈波动病程 强迫症和创伤后应激障碍缓解较慢 防止复发 缓解后至少维持一年以上 专家共识:建议药物治疗12-24 月,37,3.治疗剂量,75 %的患者对初始(低)剂量有效, 部分患者可选用推荐剂量的 1/2。 中、小剂量失败时可将抗抑郁药增加到推荐剂量的最大剂量。 提高依从性 :每日服一次。 老年患者:低剂量,缓慢加量。 苯二氮卓类的剂量尽量低剂量。,38,4.疗程,长期治疗对患者有利 例如:文拉法辛 8周 58%有效率 (汉密尔顿焦虑量表减少50%)。 6个月 66%。 安慰剂同期有效率 32%、39%。,39,(三)中医辨证与中药治疗,1.抑郁症中医常见的5类证型: 肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁痰阻、 心脾两虚、肝肾阴虚 2.目前常用中成药: 乌灵胶囊、丹栀逍遥丸、心神宁及舒眠等 陈泽奇、胡随瑜等中医杂志2005年1月弟6卷第1期,40,总结,焦虑障碍患病率高,时点痪病率18.8%,终生患病率28.8%,居精神障碍之首位。与抑郁障碍共病率为60%。 焦虑障碍的病因病机尚待深入研究。 焦虑障碍分GAD、PD、SAD、OCD与PTSD五型较合理,有利于治疗的选择。 焦虑障碍比抑郁障碍更难治疗,与抑郁共病之自杀率更高,预后更差。因此,应及早发现焦虑,尽快明确诊断。建议综合治疗,中西医结合治疗及重视配合心理治疗(CBT)。,41,谢 谢,42,焦虑障碍临床常用药,简 介,43,1.三环类(TCA),除强迫症外疗效与SSRIs类似 缓慢增加剂量 2-4周后才产生抑郁效果 或 6周 治疗初期 可产生神经过敏或焦虑加重 副作用大,影响依从性 最初2周不良反应强 头晕、口干、体重增加 、体位性低血压,44,2.MAOIs 制剂,最古老的抗抑郁药 对惊恐障碍有效 影响酪氨酸代谢,可导致高血压 需严格限制饮食 与SSRIs类相互作用, 引起高血压或其他反应。 不能与其它抗抑郁药合用,换药至少相隔两周,以免引起严重的毒副反应。,45,3.苯二氮卓类(BZD),高效苯二氮卓类起效快、副作用小 易成瘾、依赖 宜短期、小量使用 对惊恐障碍使用6个月 一年, 对药物滥用、嗜酒者慎用, 撤药引起戒断或反弹症状。,46,4.选择性5-羟色胺 再摄取剂 SSRIs,2-4周起效,应在早晨和中午服药 治疗初期坐立不安、神经过敏焦虑症状可加重,可适当减少剂量, 不良反应温和 长期可引起性功能障碍; 偶发现撤药综合症, 适用于各种焦虑障碍。,47,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,48,5.中药治疗,贯叶连翘(圣约翰草) 解郁丸 逍遥散 辩证论治 个体化治疗,49,6.电针治疗,穴位选择 百会、印堂、足三里 每次45分钟 每日一次 疗程 六周 特点 疗效好、依从性好 、 经济 但耗费时间多,50,六、焦虑障碍的痊愈标准,(一)惊恐障碍的痊愈标准,51,(二)社会焦虑障碍的痊愈标准,52,(三)广泛性焦虑障碍的痊愈标准,53,(四)创伤后应激障碍的痊愈标准,54,六、特殊状况的治疗,1.妊娠 避免使用阿普唑仑 苯二氮卓类与先天畸形有关。 2.哺乳 避免使用氟西汀 若长期服用苯二氮卓类应停止哺乳,55,3.儿童与青少年,SSRIs 是一线用药 4.老年人治疗应考虑的因素 对抗胆碱能作用的敏感性增加 对锥体外系敏感性增加 直立性低血压增加 对苯二氮卓类可能出现异常反应,56,七、研究展望,抗焦虑药研究 临床前期试验阶段药物 5-HT1A激动剂、5-HT-2C激动剂、 5-HT2 拮抗剂、5-HT3拮抗剂 谷氨酸受体激动剂、神经肽激动剂 肾上腺皮质激素(CRH)受体激动剂 促尿钠排泄的肽类,
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