重症监护室医院感染管理

重症监护室医院感染管理nICU的特殊性的特殊性n建筑布局和相关设施的管理建筑布局和相关设施的管理n工作人员管理工作人员管理n病人管理病人管理n外来人员管理外来人员管理n物品管理物品管理n环境管理环境管理n废物与排泄物管理废物与排泄物管理 n医疗操作流程管理医疗操作流程管理n组织与管理组织与管理ICU的特殊性的特殊性n患者：原发病情重，病情危重；昏迷患者多；并发症多；插管多；来自多科，各有特点；部分有外伤，程度有差异。n治疗：治疗复杂；抗菌药物使用多、档次高；联合用药多；部分患者使用糖皮质激素；部分患者使用质子泵抑制剂；部分患者使用静脉营养；手术治疗介入治疗。ICU的特殊性的特殊性n护理：护理难度大；护理密度大；一人难以完成，多需多人合作；吸痰呼吸道护理多，护理人员相对不足。n设施设备：设施设备多；设施设备复杂；可能有支气管镜等内镜；设施设备清洁消毒难；手卫生设施不够；清洁消毒成本限制。ICU的特殊性的特殊性nICU的感染：社区感染患者较多；医院感染发病率高；医院感染部位多；重症感染多；导管相关感染突出；耐药菌感染明显；耐药菌定植增加。建筑布局和相关设施的管理建筑布局和相关设施的管理nICU要有合理的分区和布局，有合理的人流、物流通道，洁、污流线明确，不得交叉、逆行。放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。n每个ICU管理单元，至少配置1个单人房间，用于收治隔离病人（有条件者设正压病室和负压病室各1个）。设置病床数量不宜过多，尽量多设为单间或分隔式病房。建筑布局和相关设施的管理建筑布局和相关设施的管理nICU每病床使用面积不得少于15m2，床间距应在1米以上；单人房间使用面积不少于18m2。nICU应具备良好的通风、采光条件。室内温度在（241.5）左右。配备足够的非接触式洗手设施和手消毒装置，单间每床一套，开放式病床至少每2床一套。并配备干手设施和手套。每张病床旁须放置手部消毒装置1套。工作人员管理工作人员管理nICU人员医院感染预防与控制意识的提高：可以预防的意识；检测诊断报告意识；清洁意识；消毒意识；手卫生意识；隔离防护意识；减管意识；监测意识；诱导耐药意识；二重感染意识；感染暴发意识；医院感染无小事。nICU人员应掌握的医院感染预防控制技能：手卫生技能；清洁与消毒技能；隔离技能；病原检查采样技能；谨慎用药技能；个人防护技能。工作人员管理工作人员管理n工作服：穿专门的工作服进入ICU，保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。n口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。工作人员管理工作人员管理n鞋套或更鞋：进入ICU病室应穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋。n工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽子。工作人员管理工作人员管理n手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。工作人员管理工作人员管理n手卫生：应严格执行手卫生规范。下列情况应进行手卫生：接触病人前，接触病人后，从同一病人身体的污染部位到清洁部位时，接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后，穿脱隔离衣前后、摘手套后，进行清洁或无菌操作前，接触患者周围环境及使用过的物品后。建议卫生手消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须先洗手然后卫生手消毒。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。工作人员管理工作人员管理n人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师人数与床位数之比应为0.8：1以上，护士人数与床位数之比应为3：1以上。n患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。n预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者），每年注射流感疫苗。n每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。病人管理病人管理n应将感染与非感染病人分开安置。n对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。n对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。病人管理病人管理n对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。n接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。n医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。n如无禁忌证，应将床头抬高30。n重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次。外来人员管理外来人员管理n限制查房人数，减少参观人员进入，加强外来维护人员的管理。n尽量减少不必要的访客探视，或每日定时探视（0.5h，一人）。n建议穿访客专用的清洁隔离衣，穿鞋套或更换ICU内专用鞋。n探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。外来人员管理外来人员管理n进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用手消毒液消毒双手；n探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。n访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。n在ICU入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。物品管理物品管理n呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。有条件时选用洗净消毒装置进行洗净、8093消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。物品管理物品管理n其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌等多重耐药菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。物品管理物品管理n护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常15min）后，应使用清水擦抹。物品管理物品管理n勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。n便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。环境管理环境管理 n空气：通风是保持ICU室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。建议开窗换气每日23次，每次2030min。室外尘埃密度较高时，自然通风对精密仪器防护存在隐患，动静态空气消毒器，可作为替代方法。每日动静态空气消毒机消毒室内空气12次，每次60分钟。不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。环境管理环境管理n墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。环境管理环境管理n地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括0.2过氧乙酸和1000mg/L含氯消毒剂，但后者刺激味较大。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用6510min）或消毒剂浸泡消毒。环境管理环境管理n禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。n不宜在室内及走廊铺设地毯，不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。废物与排泄物管理废物与排泄物管理 n处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。n拥有ICU的医院，应有完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直接倾倒入下水道。否则在倾倒之前和之后应向下水道加倒含氯消毒剂。废物与排泄物管理废物与排泄物管理n生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医疗废物按照医疗废物分类目录要求分类收集、密闭运送至医院医疗废物暂存地。n病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。nICU室内盛装废物的容器应保持清洁。医疗操作流程管理：留置深静脉导管医疗操作流程管理：留置深静脉导管n手卫生n最大无菌屏障：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。n置管部位选择：锁骨下静脉。n2洗必泰消毒穿刺点皮肤。n更换穿刺点敷料：建议无菌纱布为2d，专用贴膜可7d，敷料出现潮湿、松动、沾污及时更换。医疗操作流程管理：留置深静脉导管医疗操作流程管理：留置深静脉导管n对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。n由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。n每天评估能否拔除导管。医疗操作流程管理：留置导尿医疗操作流程管理：留置导尿n掌握指征，控制时间：尽量避免不必要的留置导尿，每天评估能否拔除导尿管。n谨慎插管，减少损伤：动作轻柔，减少粘膜损伤。n无菌插管，防止逆行：插管时应严格无菌操作，悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。医疗操作流程管理医疗操作流程管理：留置导尿留置导尿n维持密闭，不宜冲洗：对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。n清洁护理，准确取样医疗操作流程管理医疗操作流程管理：气管插管气管插管/机械通气机械通气n手卫生（洗手和手消毒）n头部抬高，减少镇静n评价和及时停止机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证，每天评估是否可以撤机和拔管。n尽量采用非侵入性通气方法，使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。n避免经鼻插管n谨慎使用抗菌药物医疗操作流程管理医疗操作流程管理：气管插管气管插管/机械通气机械通气n考虑声门下积液抽吸n可能时使用人工鼻n高危病人应预防应激性溃疡n预计需要14天通气支持时及早气管切开n对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。医疗操作流程管理：放置引流管医疗操作流程管理：放置引流管n应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报告发生的问题。医疗操作流程管理医疗操作流程管理n除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。手术部位感染的预防控制措施手术部位感染的预防控制措施n缩短术前住院时间n减少或消除感染的危险因素n消毒手术部位和医务人员手的皮肤n减少手术创伤n术前使用抗菌药物n维持正常体温，血糖管理，吸氧浓度重视多重耐药菌感染的防控重视多重耐药菌感染的防控n知道常见多重耐药菌n知道常见多重耐药菌传播途径n知道常见多重耐药菌防控措施n知道针对多重耐药菌的隔离措施n建立多重耐药菌感染病例交班制度（由主管主治医师交班，床号、姓名、感染部位、多重耐药菌名称、主要控制措施）组织与管理n应成立科室临床医院感染管理小组，由科主任、护士长和感控员组成，科主任为组长。n科室院感小组根据本科室医院感染的特点，制定本科室的医院感染管理制度和各项操作规程，组织实施。n监督各项医院感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。n对科室医院感染病例及感染环节进行监测，尤其是三种导管相关感染的监测。组织与管理n督促本科室医生提高抗菌药物治疗用药送检率，合理使用抗生素。n早期识别医院感染暴发并报告：短时期内同种病原体连续出现3例以上，应怀疑医院感染暴发，及时报告院感科。n每月进行消毒灭菌效果和环境卫生学采样监测。