医院感染预防与控制(2017)

,医院感染预防与控制,概念,医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。,医院感染管理办法 2006年,医院感染预防与控制是多学科的合作，不同专业的人员合力、协作，方能给病人带来福音,1847,1863,Ignaz Philipp Semmelweis (1818-65),漂白粉洗手消毒,19世纪中期，曾因产褥热导致大批产妇死亡，医院被称为“死亡场所”“产妇死亡之门”；1847年塞姆尔韦斯通过对产褥热的研究，发表了“产褥热的病原学观点和预防”而成为医院感染研究的先驱。,Ignaz Semmelweis,1818-1865,1840s: General Hospital of Vienna Divided into two clinics, alternating admissions every 24 hours: First Clinic: Doctors and medical students Second Clinic: Midwives,产褥热的病原学观点和预防,Semmelweis Hand Hygiene Intervention, Hand antisepsis reduces the frequency of patient infections ,手是医院感染重要的传播媒介,洗手是切断感染传播的重要措施,南丁格尔在克里米亚战地医院，用改善环境条件、隔离及病房通风、戴手套等措施，使医院伤兵死亡率由42%下降到了2.2%,“Above all, Hospitals should do the patients no harm” 最重要的，医院不能给病人带来伤害。,南丁格尔,洗手水龙头太少 使用手拧式水龙头 使用固体肥皂 很少配备抗菌皂液 没有烘干设施或一次性擦手纸,对环境清洁管理认识不足：,现代医院,2020/9/24,医务人员职业防护不到位 缺少“标准预防”的观念 洗手设施配置不足 洗手池、皂液、干手设施、速干手消毒剂 人员少、工作量大 管理问题,如将消毒液纳入病房成本核算中 法治不力,洗手依从性差原因：,为什么？,旧金山市政大厅设置酒精擦手液,2020/9/24,比洗手有更高的依从性 所用时间少，作用快 比洗手和戴手套浪费少 不需要水和毛巾 比普通洗手更有效,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,优点优势,WS/T 313医务人员手卫生规范,卫生手消毒后医务人员手 表面的菌落总数应10cfu/cm2。 外科手消毒后医务人员手 表面的菌落总数应 5cfu/cm2。,我国医务人员,血源性感染 AIDS/HIV：70多万 乙肝感染：1亿 丙型肝炎：3800万 ,特别需要防范的一大类感染性疾病,预防血源性感染， 对病人，我们已做了很多！,推行一次性使用的注射器、血液透析器；软式内镜的活检钳采用压力蒸汽灭菌等等,预防血源性感染的基础太薄弱！,外科、口腔科很少用护目镜,徒手,这些危险动作，您停止了吗？,BD优赛TM 分隔膜密闭式,BD Eclipse Needle.,安全输液工具您用了吗？,BD赢玛TM 密闭式防针刺伤 安全型留置针,BD安全真空采血系列,澳洲某医院给艾滋病人的吸痰过程,自新世纪以来,发生的呼吸系统类、传染性疾病：,2003年 SARS 2005年 人感染高致病性禽流感 2008年至今 HFMD 2009年 甲型H1N1 近年 甲型H7N9,被SARS攻陷,SARS的起因是社区感染，但其疫情的发展、失控,与医院感染密切相关； 中国内地感染SARS累计5327例，医务人员达1000 名左右，占20%； 因SARS死亡349人，有统计报告其中13 是战斗在第一线的医务人员； 医院既是治疗SARS的场所，也是最重要的疫情传播地！,医院被隔离封闭,SARS给中国的惨痛教训： 医务人员职业防护不容忽视！,廣東省中醫院二沙分院 急診科護士長 葉欣,北京大学人民医院主任医师急诊科副主任 丁秀兰,启示:SARS存在气溶胶经病房排风系统垂直长距离传播的可能性。,SARS 传播途径,空气传播：带有病原微生物的微粒子 （ 5M，如结核、水痘、麻疹）,密切接触：病原体通过手、媒介物 直接或间接传播,飞沫传播：带有病原微生物的飞沫核 （ 5M，如细菌性脑膜炎、白喉）,2003年预防呼吸道传染病的用品？！,滤过率可达90%,滤过率仅达20%,职业安全： 医务人员不保， 如何保病人？,2009年10月9日至12月27日，汕头潮阳区华侨医院38名剖宫产中，18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致。病原菌为快速生长型分支杆菌。 原因：调查发现，该院手术器械清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标。,汕头产妇切口感染事件,深圳妇儿医院产妇切口感染！,1998年4月3日5月27日共手术292例，4月22日7月14日发生切口感染166例。潜伏期为2030天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向，切口感染率为56.85%. 患者感染的主要是“龟分枝杆菌”。由于国内外都缺乏成功医案，对它的治疗是在探索中进行的，一直到1998年底，大部分患者才伤口愈合出院，但至今也没有人保证他们已经治愈不再复发。,原因： 1.手术器械消毒灭菌不到位； 2.戊二醛错配、浓度过低，制剂员失职； 3.对消毒剂缺乏常规监测制度，手术室护士失职。,高度危险性物品首选压力蒸汽灭菌！,卫生部通知强调：,非结核分枝杆菌是自然界中广泛存在的一种条件致病菌，存在于水、土壤和气溶胶中，可以导致免疫力低下的患者发生感染。,切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。,加强重点部门、手术器械、规范医疗用水,清洁的双手 清洁的用水 清洁的产品 清洁的环境 ,WHO,全球患者安全行动,患者安全问题现状,不安全注射、医院感染、乱用药等问题已经成为背离科技发展目的、严重影响患者安全的隐形杀手,控制经诊疗护理器具传播的感染 减少侵入性操作 确保诊疗护理器具的清洗、消毒/灭菌 控制经医务人员诊疗活动传播的感染 实施标准预防 在标准预防的基础上，实施针对 不同传播途径的额外预防 合理使用抗菌药物和免疫抑制类药物,:,WHO,WS/T3112009医院隔离技术规范,标准预防（standard precaution）：,针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。 标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤或粘膜均可能含有感染性因子的原则。,术语和定义：,空气传播：带有病原微生物的微粒子（ 5M）通过空气流动导致的疾病传播。 飞沫传播：带有病原微生物的飞沫核（5M） ，在空气中短距离（1M内）移动到易感人群的口、鼻粘膜或眼结膜导致的传播。 接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。,在标准预防措施的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防措施。,隔离标志： 空气传播 飞沫传播 接触传播,黄色 粉色 蓝色,额外预防：,空气传播的预防与隔离,患者的隔离： 1.尽快转送有条件收治呼吸道传染病的医院进行救治，注意转运途中的防护； 2.病情容许应戴外科口罩，并限制活动范围； 3.严格空气消毒 医务人员的防护： 1.严格按照区域流程，在不同区域穿或脱不同的防护用品； 2.进入确诊或可疑传染病房间时，应戴帽子、医用防护口罩，进行可能产生喷溅的操作时应戴护目镜或防护面罩，穿防护服，当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。,飞沫传播的隔离与预防,患者的隔离 1.应减少转运，需要转运时，医务人员应注意防护； 2.病情容许应戴外科口罩，定期更换，应限制活动范围。 3.患者之间、患者与探视者之间相隔距离应在1米以上，探视者应戴外科口罩； 4.加强通风，或进行空气消毒。 医务人员的防护: 1.严格按照区域流程，在不同区域穿戴或脱不同的防护用品；并正确处理使用后的物品； 2.与患者近距离接触（1米以内），应戴帽子、医用防护口罩，进行可能产生喷溅的操作时应戴护目镜或防护面罩，穿防护服，当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。,接触传播的隔离与预防,患者的隔离： 1.应限制患者的活动范围； 2.应减少转运；如需要转运时，应采取有限措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。 医务人员的隔离： 1.接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消毒;手上有伤口时应戴双层手套。 2.进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物处置。 3.接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前脱去防护服，按医疗废物处置。,1、医院感染的普遍性：有医院，就有医院感染！,认识医院感染的特性，加强预防与控制,医院感染主要危险因素：,1.机体免疫功能低下； 2.介入性诊疗操作；侵袭性操作多而复杂； 3.抗生素的大量使用和不合理应用，普遍缺少病原学检查，凭经验用药居多； 4.医院感染重点区域的建筑布局、工作流程不符合相关卫生学标准， 5.环境污染； 6.血制品及医用器材污染等。,耐药菌的难题，远不止NDM-1！,常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱-内酰胺酶细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌和多重耐药结核分枝杆菌等。,MRSA 、VRE、 ESBLs、 CRE、 CR-AB、 MDR/PDR-PA,2005-2009上海XX医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率改变,2005年,院感科专人深入ICU病房,参加晨会交班及床头交班,查阅病历和床头查看患者,了解病情,及时发现有无感染病例. 查检、督促对感染病例的标本送检情况. 观察ICU的医疗护理过程有无缺陷,加强过程管理 消毒隔离工作落实情况(包括手卫生情况) 针对ICU医院感染特点和存在的问题进行现场培训 加强与ICU医护之间的沟通,及时反馈信息,如何进行监测? ICU监测流程-1,每天隔天每周2-3次.,临床病情分类标准及分值,ICU患者各危险等级登记表,表,ICU患者日志,ICU7月份耐药菌监测报告 鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率的研究近况,自1991年美国首例碳青霉烯类耐药的不动杆菌(CRAB)报道以来，世界各地陆续出现此类菌株。但在21世纪之前，国内外的多项监测资料都显示鲍曼不动杆菌对碳青酶烯类(亚胺培南、美罗培南)抗生素的敏感率都能保持在90%以上，因此，碳青酶烯类抗生素是当时治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染的最后一道强有力的武器。 近两年来，CRAB呈现明显增多的趋势，一旦亚胺培南耐药，就意味着对现有的常用广谱抗菌药物都耐药。 2001年中国医院内病原菌耐药监测网ICU鲍曼不动杆菌对亚胺培南的敏感率在95%以上，2004年北京协和医院ICU其耐药率已高达55.4%。,外源性因素： 医护人员手是传播耐药菌的重要途径.调查发现在医护人员手、仪器表面、门把手、病例夹、治疗车、办公用品等处都分离到基因分型具有同源性的鲍曼不动杆菌。由于医务人员的工作量大,操作频繁,有时忙于救治患者而忽略了手的清洁和消毒,特别是吸痰前后未进行手卫生；有的医务人员用戴手套来代替洗手,每接触1例患者时没有及时洗手或更换手套。由于诊疗操作增加了交叉污染的机会，通过双手接触医疗器械、床头柜、物品等,致病菌附着其表面,手接触物品，再接触其他病人，如此反复、相互接触而传播导致医院感染发生。因此，手及环境污染是造成本次暴发流行的重要的外源性因素。 呼吸器具的污染:如呼吸囊,从一个病人到另个病人如果不消毒,也是其重要的原因. 内源性因素： ICU患者病情危重、高龄、大手术、 侵入性操作（气管插管或气管切开）、机械通气、住院时间长，抵抗力弱、免疫功能低下，特别是开放的气道，在吸痰操作中极易造成交叉传播。因此，本次ICU下呼吸道鲍曼不动杆菌医院感染的暴发有内源性因素和外源性感染共存。,ICU7月份耐药菌监测报告 鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率的研究近况,控制错施-1,床垫用紫外线正反两面直接照射1小时，高度离污染面不超过1m,经现场实验对泛耐药的鲍曼不动杆菌的消毒效果较好，1m范围内的培养皿中受到直接照射紫外线的鲍曼不动杆菌全部杀灭。认真处理可重复使用的医疗用品，能高压灭菌的使用高压灭菌，对不能高压灭菌的如吸氧湿化瓶、雾化吸入设施使用后先冲洗，再单独用500mg/L 84液浸泡消毒，然后再冲洗、晾干贮存。 呼吸囊、模拟肺用环氧乙烷灭菌。若患者痰液少则每周更换一次，用后送供应室集中处理。吸痰瓶用2000mg/L含氯消毒液浸泡或使用一次性集痰器。便器个人专用，用后消毒。,ICU监测流程-5,控制错施-2,积极治疗病人，实行单间隔离。在单间隔离不能满足的情况下，在大厅建立相对的隔离区域，分组护理，护理感染病人的工作人员与护理非感染病人的工作人员分开，降低交叉感染的机率，保护性隔离未感染者，待病情稳定及时转出ICU。,ICU监测流程-5,控制错施-3,运用FMEA（失效模式及后果分析）管理理念，这是一种预防型质量管理方法。运用在ICU过程管理中，通过前瞻性监测，评估ICU高风险医疗护理流程，并找出和矫正危险因子，不断地进行过程改进4。 严格执行无菌操作，规范操作规程, 加强过程控制，优化护理流程。对气管插管、气管切开的高危患者，由操作者吸痰带入污染的机会较高，因而， 在吸痰操作前要进行手卫生（可用速干手消毒液），戴一次性手套，操作完成后脱去手套，再次进行手卫生； 更换呼吸机管道时，手卫生-戴手套-换管道-放入黄色垃圾袋中（送消毒供应中心集中处理）-脱手套-消毒手-再换另一病人管道等。 建议使用封闭式吸痰管,可减少交叉感染的机会。,ICU监测流程-5,控制错施-4,重点强调手卫生是实施接触隔离简单而有效的措施，切断鲍曼不动杆菌的传播途径。 利用科会、晨会时间加强手卫生教育，提高对手卫生的认识。 改善手卫生条件：ICU洗手设施不符合要求，水池少，于是，每个病床配备了速干手消毒液，为提高手卫生的依从性创造条件。 现场采样说教：当医护人员给气管插管+机械通气的鲍曼不动杆菌感染患者改变体位后、未洗手时进行手微生物采样，结果发现手上有鲍曼不动杆菌10cfu/m2；当给患者进行静脉治疗后采样、给气管切开的患者吸痰后采样，医务人员手上的鲍曼不动杆菌无法记数。将此采样结果在科会上进行反馈，引起强烈的反响，从此ICU手卫生的依从性得到了明显改善。 探讨手卫生效果 将培养18-24小时的全耐药的鲍曼不动杆菌以生理盐水制成菌悬液，与速干手消毒液按1比1浓度进行定量杀菌试验5，结果速干手消毒液对全耐药的鲍曼不动杆菌的消毒效果与作用时间、量成正相关。作用15秒、30秒培养仍有菌生长，作用1分钟再培养无菌生长。以此结果指导临床，使用速干手消毒液要充分搓揉，使手部每个接触面都要有消毒液，时间最少1分钟，才能达到应有的效果。,ICU监测流程-5,控制错施-5,强化各种护理措施：强调口腔护理的重要性，特别对气管插管或气管切开、机械通气患者，及时清除口腔内分泌物，防止口咽部细菌寄生；机械通气患者20-30度半卧位；对昏迷患者应定时翻身拍背，促进排痰。 尽量减少不必要的侵入性操作，及早停用抑酸剂，尽量不用激素，根据病情尽早拔除气管导管停用呼吸机，以降低继发感染的机会，尽量缩短ICU住住时间。 充分发挥临床院感监控小组的作用。监控医生、护士长和监控护士每天监督各项感控措施落实情况，住院总每天掌握病区内医院感染（包括耐药菌）的发生情况，及时向科主任汇报，科主任及时查看病人及抗生素应用的合理性加强指导，优化抗菌药物应用。,ICU监测流程-5,合理使用抗菌药物抗生素的管理包括医院和社区,合理使用抗菌药物,耐药菌感染的控制,超级细菌出现/MDRO泛滥，我们需要改变什么呢？,接触传播的隔离 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 医院环境消毒：手接触的物表 隔离衣、口罩与手套 隔离 多重耐药菌主动筛查与去污染 。 更明智地合理使用抗菌药物,预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,预防抗菌药物耐药的12项措施,耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！,9.中度危险性物品的消毒,9.1.1中度危险性物品如口腔护理用具等耐热、耐湿物品，应首选压力蒸汽灭菌，不耐热的物品如体温计（肛表或口表）、氧气面罩、麻醉面罩应采用高水平消毒或中水平消毒。 9.1.2通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具如氧气湿化瓶、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等的消毒方法： a)耐高温、耐湿的管道与引流瓶应首选湿热消毒 b)不耐高温的部分可采用中效或高效消毒剂如含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒。 c)呼吸机和麻醉机的螺纹管及配件宜采用清洗消毒机进行清洗与消毒。 d)无条件的医院，呼吸机和麻醉机的螺纹管及配件可采用高效消毒剂如含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒。,新消规,9.2注意事项,9.2.1待消毒物品在消毒灭菌前应充分清洗干净。 9.2.2管道中有血迹等有机物污染时，应采用超声波和医用清洗剂浸泡清洗。清洗后的物品应及时进行消毒。 9.2.3使用中的消毒剂应监测其浓度，有效期内使用。,10.低度危险性物品的消毒,10.1诊疗用品的清洁与消毒 诊疗用品如血压计袖带、听诊器等，保持清洁，遇有污染应及时先清洁，后采用中、低效的消毒剂进行消毒。 10.2 患者生活卫生用品的清洁与消毒 患者生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐饮具等，保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡进行终末消毒。消毒方法可采用中、低效的消毒剂消毒；便器可使用冲洗消毒器进行清洗消毒。,病区全自动清洗消毒器 引流瓶；尿壶；便盆； 痰杯；盛放污物的盘、碗； 拖布头和抹布； 。,新消规,改建前后的污物处置间,上海 华山医院,德国医院拖把清洁消毒,未来的污物处置间。,10.3患者床单元的清洁与消毒,10.3.1医疗机构应保持床单元的清洁。 10.3.2医疗机构应对床单元（含床栏、床头柜等）的表面进行定期清洁和/或消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。消毒方法应采用合法、有效的消毒剂如复合季铵盐消毒液、含氯消毒剂擦拭消毒，或采用合法、有效的床单元消毒器进行清洗和/或消毒，消毒剂或消毒器使用方法 与注意事项等应遵循产品的使用说明。,新消规,臭氧床单位消毒器,用于病床床垫、被褥内部及表面的消毒。 将需要消毒床垫、被褥放入专用的聚氯乙烯塑料罩中，通入臭氧气体，使臭氧浓度达到150200mg/m3 作用20-30分钟，然后维持30分钟，可使床单位中的被褥、床垫表面达到消毒要求。 带有抽气功能的床单位消毒器，先抽气 1020分钟，然后通入臭氧气体，使其浓度达到 300600mg/m3 ，作用20-30分钟，然后维持30分钟， 可使床单位中的被褥、床垫内部及表面均达到 消毒要求。 臭氧发生装置的寿命800-1000h 注意更换！,2、医院感染的可预防性,医院感染的分类 外源性感染也称交叉感染，指病原体来源于病人体外，如其他病人、病原携带者、污染的医疗器械、血液制品、病房用物、医院环境等，可预防。 内源性感染指病原体来自病人体内或者体表的正常菌群或者条件致病菌。如人体的肠道、口腔、呼吸道、皮肤等部位常常成为内源性感染微生物“贮藏库”，难预防。,医院感染管理工作新理念、新思路,“感染控制”更改为“感染预防” 提倡医院感染“零宽容” 像商业运作一样进行感染预防 科学防控、保障国家公共卫生安全 科学、规范，感染控制新里程,国际发展,美国联邦医疗保险与医疗救助中心停止支付部分医院感染诊疗费,手术留下异物 空气栓塞 配血不合 插管相关尿路感染,褥疮 血管插管相关感染 手术部位感染冠脉搭桥术后的纵膈炎 医院内获得的外伤-骨折、脱臼、颅内损伤、挤压伤、烧伤、其他外源性的影响,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类 情况，CMS将不再支付给医院相关费用：,压力与挑战,“零宽容”意味着医院感染的发生不再是要求低于某个“率”,在医疗工作中，“零缺陷”强调医疗质量重在预防，而不是事后检验，不允许无视患者痛苦 感染控制就是要尽可能地避免每个可预防的医院感染案例发生,“零宽容” 是抓质量工作的决心， 显示的是一种文化、一种追求、一种目标！,“零宽容”源于美质量管理专家J.M.Juran提出的质量管理“零缺陷”理论,2020/9/24,Dr.HU Bijie,74,美国医院拯救十万生命运动,始于2004年12月14日 目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡 发起创议的医院超过2000所 预防三种主要的医院感染 SSI VAP CA-BSI,医院感染“零发病”理由,5075的导管相关血流感染（CR-BSI） 50的呼吸机相关肺炎（VAP） 50的手术部位感染 （SSI） 6090的MRSA引起的感染 。,要求每一位医院工作人员，均有责任进行医院感染的预防，对待每一例医院感染的发生要进行追因分析！,相当多的医院感染是可以预防的：,导管相关血流感染预防与控制,深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求，插管部位铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序、戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。 权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选择锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。 宜采用2%氯己定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。 宜选用内层含有抗菌成分的导管。 患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。,（一）置管时：,SOP,导管相关血流感染预防与控制,应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。 应定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。 接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。 保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。 患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。 输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。,SOP,（二）插管后：,（三）培训与管理,1.置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。 2.定期公布导管相关血流感染（CR-BSI）的发生率。,7. 对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管， 选择另一穿刺点。 8. 怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预 防感染而定期更换导管。 9. 应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。,SOP,1. 常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。 2. 在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。 3. 常规使用抗感染药物封管来预防。 4. 全身用抗菌药物CR-BSI。 5. 为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动 脉导管。 6. 为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。 7. 常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。,（四）循证医学不推荐的预防措施,SOP,3、医院感染防控工作的重要性,与医疗质量和病人安全密切相关。 与医务人员自身的安全密切相关。 与医院的效率、效益和声誉密切相关。,CSSD、ICU、新生儿室、,VAP、SSI、CR-BSI,2009年以来共有70名患者在霍山县院进行血液透析治疗。目前仍在该院透析治疗的58名患者中， 28名患者诊断为丙肝感染者，9名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。,媒体报道,12.8,安徽霍山血透感染丙肝事件,这个事件累计医院感染率达到32.76%，其实，自2003年以来，霍山县医院已先后接待了201名血透患者,时任院长叶义军在接受记者采访时承认，医院血透室确实存在流程不完善、操作不规范等问题，“血透室是2003年建起来的，那时候条件比较简陋，就一个办公室、2台机器。,媒体曝光,患者反映,“环境不好，很脏”“血透室不是封闭的，很多病人透析时家属也在旁边，还有小孩跑进来玩。夏天的时候苍蝇蚊子都在里面飞，做血透的时候手不能动，垫手的纸也没换过，都是这个病人用了下面病人接着用。护士给我们打针穿刺的时候手也没有严格消毒，经常都不戴手套。”,1.监督管理不到位产生的漏洞医院虽然设置院感办、护理部、医务科三个科室，分别承担着院内感染管理、护士培训及管理、医生专业业务指导管理和督查的责任。但在实际运行中，三科室的管理制度只是写在墙上，没有认真检查执行情况。,问题症结：,2. 一些医务人员责任心缺失 在该院透析病人中，有部分病人曾到其他医院做过透析治疗，也有少数透析病人在医院附近租房合住。面对缺乏相关医学知识的患者而医务人员对此却未履行告知职责，甚至麻木不仁。,3. 血透室布局设置不合规范缺病人、医务人员双向通道，没有专用治疗室，各功能区域划分不清。没有按照规定进行机器、人员、物品消毒。 4. 血液透析器没有做到一人一用一消毒 隐性感染患者与正常透析患者存在交叉感染隐患。 “直到今年4月份，透析时所用的导管才改成一次性的，都是“这次用了，消毒之后下次来再接着用。”,患者反映：,霍山 安庆 寿县,引起连琐反映：,对待医院感染事件要转变观念，并高度重视,百姓的维权意识和能力不断提高 媒体的力量（包括网络） 案例的示范影响 律师的“职业敏感性”,4、医院感染防控的艰巨性,医改、医保（单病种付费）的要求 病人的需求：优质、价廉 NI本身的特点：易感因素增多、侵袭性操作增加、内源性感染增多、真菌感染的增加、细菌耐药性的增加等 传统传染病的卷土重来和新传染病的不断出现。 医务人员职业安全的威胁。,5、NI管理的规范性,医院感染管理有关法规多达10余部，如: 中华人民共和国传染病防治法 医院感染管理办法 消毒技术规范 医疗废物管理条例及其配套文件 内镜清洗消毒技术操作规范 医务人员AIDS病毒职业暴露防护指导原则 口腔诊疗器械消毒技术操作规范 医院CSSD标准化管理（强制性标准） 医疗机构消毒技术规范、医院空气净化管理规范 血源性病原体职业接触防护导则 ,1.医院消毒供应中心 第1部分:管理规范（WS310.1 -2009） 2.医院消毒供应中心 第2部分:清洗消毒及灭菌技术操作规范（WS310.2 -2009） 3.医院消毒供应中心 第3部分:清洗消毒及灭菌效果监测标准（WS310.3 -2009）,卫生部办公厅关于认真贯彻落实医院感染管理相关技术标准的通知,2012.6.1,4.医院隔离技术规范（WS/T311-2009） 5.医院感染监测规范（WS/T312-2009） 6.医务人员手卫生规范（WS/T313-2009） 7.医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012） 8.医院空气净化管理规范（WS/T368-2012）,加强对重点部门：包括CSSD、ICU、手术室、新生儿室、血液透析室、烧伤病房等的预防与控制 加强对重点环节：包括各种插管、注射、手术、血液净化、呼吸机治疗、内镜诊疗操作等的预防与控制 加强多重耐药菌医院感染的预防与控制 特别要加大对医院环境、与患者密切接触的器具、床单元等物品的清洁和消毒，对可重复使用的诊疗器械、手术器械的消毒灭菌，对医务人员的手卫生和无菌技术操作等措施的落实力度，保证患者安全。,医疗机构要严格遵循有关标准：,清洁很重要！,没有适当的清洗, 大多数消毒,和灭菌过程将失败！,26,新理念：,陈旧观念：,只看重消毒灭菌！依赖消毒灭菌！ 将清洗只作为一般的洗洗涮涮 ，反正要灭菌！,冲洗：使用流动水去除器械、器具和物品表面污物的 过程 洗涤：使用含有化学清洗剂的清洗用水，去除器械、 器具和物品污染物的过程。 漂洗：用流动水冲洗洗涤后器械、器具和物品上的残 留物的过程。 终末漂洗：用软水、纯化水或蒸馏水对漂洗后的器械 、器具和物品进行最终的处理过程。,CSSD3项标准 “清洗”本身就是一个标准流程！,清洗流程,省立医院南院,6、医院感染管理的复杂性,NI管理学是一门新兴的综合性边缘性学科。 相关学科：临床学科、流行病学、传染病学、统计学、抗菌药物学、消毒学、管理学等。 NI的预防与控制：环节多、人员多。,7、医院感染的公共卫生学意义 随着医疗技术的不断发展，医院感染的预防和控制面临着更多的挑战。,卫生部门确认：所乘航班150人中已有105人被隔离观察与这位患者密切接触的人员中已有123人被采取医学隔离措施。,东京-北京NW029 233人 分布在21个省大部已隔离观察 北京-成都3U8882 150人 已找到138人（至11日）,首例密切接触者情况：,航班 乘客 追踪情况,疫情防控,团结协作 勤勉努力,！,