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糖尿病肾病(Diabetic kidney disease,DKD),糖尿病肾病防治专家共识(2014 版),病例分析,患者李x,男,51岁,汉族 主诉:查体发现血糖高2年,肌酐升高半年余。 现病史:患者2年前查体发现血糖高,空腹血糖12.88mmol/l,尿蛋白阳性,尿素氮、肌酐无明显异常,后以“2型糖尿病”就诊于我院内分泌科,尿常规示:尿蛋白3+,尿比重1.013,尿潜血+-;24h尿蛋白定量9.80g/24h;血生化示:白蛋白27.4g/l,尿素氮4.43mmol/l,肌酐89umol/l。神经传导速度示:双侧正中神经传导减慢,双侧胫神经传导减慢。眼底检查示:双眼可见硬性渗出及出血点。行肾脏穿刺活检术,肾穿病理“弥漫性结节硬化型糖尿病性肾病”,给予降压、控制血糖、调脂及保肾等药物治疗后好转出院。,病例分析,出院后患者定期门诊复查,半年余前复查肾功血肌酐升高,尿中带泡沫,无肉眼血尿,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀,无头痛、头晕,近半年来血肌酐呈持续缓慢升高趋势,2015-3-17于莱阳市中医医院门诊查肌酐207umol/l,未行特殊治疗,现患者为行进一步治疗来我院。患者近来饮食、睡眠可,大便正常小便次数及尿量无异常,体重无明显变化。 糖尿病病史2年,空腹血糖最高达18mmol/l,平素皮下注射甘舒霖30胰岛素治疗,早晚分别为10U、8U,血糖控制在5.0-7.0之间。 高血压病史2年,血压最高达190/90mmHg,平素口服硝苯地平缓释片20mg tid,血压控制在140-160/70-90mmHg.,病例分析,既往史() 个人史:吸烟30余年,40支/天;饮酒20余年,白酒半斤/天,否认其他不良嗜好 婚育史:22岁结婚,育有1子,配偶及儿子均体健。 家族史:否认家族性遗传病史。 体格检查:T :36.5 ,P:64次/min,R:17次/分,BP:158/73mmHg,体重:72kg,身高170cm。双下肢轻度水肿。,病例分析,辅助检查 2013-6-27 尿常规:尿酮体+,尿蛋白3+,尿糖2+; 2013-6-27 血生化:血糖12.88mmol/l,总胆固醇8.29mmol/l,尿素氮10.2mmol/l,肌酐120.7umol/l。(莱阳市中医医院) 2013-7-224h尿蛋白定量:9.80g/24h;血生化:白蛋白27.4g/l,尿素氮4.43mmol/l,肌酐89umol/l。糖化血红蛋白:10.8% 2013-7-3尿常规示:尿蛋白3+,尿比重1.013,尿潜血+-;神经传导速度示:双侧正中神经传导减慢,双侧胫神经传导减慢。眼底检查示:双眼可见硬性渗出及出血点。 2013-7-6 泌尿系超声:1.左肾囊肿;2.前列腺增生 2013-7-18肾穿病理:弥漫性结节硬化型糖尿病性肾病(山东大学齐鲁医院),病例分析,病例分析13年治疗,糖尿病饮食; 低盐低脂优质蛋白饮食 测血压qd;测血糖qid 门冬胰岛素30 ; 二甲双胍(格华止) 奥美沙坦 胰激肽原酶 硫辛酸 前列地尔 金水宝胶囊,病例分析,辅助检查 2015-3-17 (莱阳市中医医院) 尿常规:尿蛋白3+,尿糖+; 血生化:总胆固醇5.2mmol/l,尿素氮12.1mmol/l,肌酐207umol/l。 2015-3-24(山东大学齐鲁医院) 尿常规:尿蛋白2+,尿糖+,尿潜血+; 尿总蛋白 2.8g/l,尿白蛋白1560mg/l,尿总蛋白肌酐比值6.64; 肾小管功能检查:尿免疫球蛋白G 241mg/l,尿微量白蛋白 1560mg/l,尿液 微球蛋白57.2mg/l,尿微球蛋白10mg/l; 糖化血红蛋白6%;血常规:HGB 101g/l。 血生化:白蛋白41.8g/l;尿素氮13.8mmol/l,肌酐181umol/l,尿酸533umol/l。 甲状旁腺素80.1pg/ml。,病例分析,初步诊断: 1.2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变 2.高血压病(3级 ,极高危),病例分析,低盐低脂糖尿病饮食 优质蛋白饮食 测血压bid;测血糖qid 甘舒霖30 阿托伐他汀 20mg po qn 缬沙坦氨氯地平 1片 po qd 前列地尔 4ml ivdrip qd 硫辛酸 0.6g ivdrip qd,复方-酮酸 200mg po tid 钙尔奇D 600mg po qd 阿司匹林 100mg qd po 海坤肾喜胶囊 2粒 tid po 托拉塞米 20mg ivdrip qd 多糖铁复合物150mg po qd 重组人促红素 1完iu ih,引子:糖尿病慢性并发症,糖尿病肾病 最主要的微血管并发症之一 是目前引起终末期肾病ESRD的首要原因,ESRD,糖尿病肾病-概述,DKD:糖尿病慢性肾病 DKD(diabetic kidney disease):是指由糖尿病引起的慢性肾病,主要包括肾小球滤过率(GFR)低于 60 mlmin-11.73 m2 或尿白蛋白 / 肌酐比值(ACR)高于 30 mg/g 持续超过 3 个月。 临床上早期表现为GFR升高,随后出现微量白蛋白尿,出现显性蛋白尿后病情多不断进展,直至发展为肾衰竭。,发病机制,1、高血糖及相关的糖代谢紊乱 2、血流动力学改变 肾小球:高血糖、胰岛素样生长因子、AngII、ANP。NO、PG等作用 入球小动脉扩张肾小球内高血压、高灌注、高滤过 肾小管:Glu和水钠重吸收水钠潴留、高血压 3、遗传和环境因素 遗传:家族聚集性/ACE基因多态性 后天:肥胖、高血压、高脂血症、吸烟、男性均为危险因素,病理,1.肾小球病变(主要) 2.肾小管间质病变 早期:肾小管基底膜增厚,间质增多 晚期:肾小管萎缩和间质纤维化 3.血管病变 小动脉管壁透明样物质沉积,病理,1.肾小球病变(主要) 早期:基底膜增厚,系膜基质增多 晚期: 肾小球硬化性变 弥漫性肾小球硬化,常见但无特异性 结节性肾小球硬化(K-W结节),少见但特异性较高 渗出性病变 沉积在毛细血管袢的纤维素帽 沉积在肾小囊内侧的肾小囊滴,病理,1.肾小球病变(主要) K-W结节,临床表现,临床表现 型糖尿病DKD,临床表现,2型糖尿病DKD 与1型相似,起病更加隐匿 高血压常见且发生更早胰岛素抵抗并发症,早期非肾病导致 就诊时常已经存在GFR显著下降和显性蛋白尿 糖尿病肾小管损害 高钾血症,型肾小管酸中毒(高血钾性RTA,醛固酮相对缺乏),临床表现,合并症 1.原发性肾小球病变:以膜性肾病居多 2.肾乳头坏死:肾绞痛,反复尿路感染,镜下血尿和中度蛋白尿 3.肾血管病变(糖尿病大血管并发症) 4.急性肾盂肾炎:可引起周围脓肿或败血症 5.肾结核:发病率在DM中增加,治疗反应差 6.药物毒性:NSAIDs,造影剂,氨基糖苷类药物。,诊断,肾脏病理(金标准) 主要依据:肾小球病变,表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和 K-W结节等 辅助指标:糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变,诊断,临床诊断 尿白蛋白 (尿白蛋白排泄率(UAE/AER)或ACR) 糖尿病视网膜病变 肾功能 (GFR),诊断,诊断时,出现以下情况之一的应考虑其CKD是由其他原因引起的 (1)无糖尿病视网膜病变; (2)GFR较低或迅速下降; (3)蛋白尿急剧增多或有肾病综合征; (4)顽固性高血压; (5)尿沉渣活动表现; (6)其他系统性疾病的症状或体征; (7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物开始治疗后23个月内肾小球滤过率下降超过30%。,鉴别诊断,原发性肾小球疾病:特征性改变,如血尿 肾淀粉样变性:有肾小球系膜区结节性硬化,刚果红染色阳性 高血压肾损害:肾小球动脉硬化主要累及入球小动脉 轻链沉积病:有结节,血清中存在异常单克隆免疫球蛋白 必要时做肾穿刺活组织病理检查 糖尿病合并原发肾病?,预后和治疗,1.生活方式的指导(饮食、运动、戒烟) 2.控制血糖 3.控制血压 4.纠正脂质代谢紊乱 5.肾脏替代治疗 6.其他,预后和治疗控制血糖,1.血糖控制目标:糖化血红蛋白(HbA1c)不超过7%;对中老年患者,HbA1c控制目标适当放宽至不超过7%9%。(个体化治疗) 2.抗高血糖药物的选择:包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶(DPP-4)抑制剂、胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物及胰岛素。 可引起低血糖等不良反应,这些药物在GFR低于60 mlmin-11.73 m-2时需酌情减量或停药,预后和治疗控制血压,1.血压控制目标: 糖尿病患者的血压控制目标为140/90 mmHg,对年轻患者或合并肾 病者的血压控制目标为130/80 mmHg 2.降压药物的选择: ACEI或ARB是治疗糖尿病肾病的一线药物。 (控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展) ACEI或ARB降压效果不理想时,可联合使用钙通道阻滞剂(CCB)、噻嗪类或袢利尿剂、受体阻滞剂等降压药物。,降压药,(3)CCB: 非二氢吡啶类钙拮抗:地尔硫卓和维拉帕米 二氢吡啶类钙拮抗剂:硝苯地平、氨氯地平 (4)利尿剂(托拉塞米、氢氯噻嗪、螺内酯) 多数糖尿病肾病合并高血压的患者,尤其血压高于130/80mmHg者需要一种以上药物控制血压,故推荐噻嗪类或袢利尿剂作为联合用药。 (5)受体阻滞剂 (6)其他肾素-血管紧张素系统(RAS)阻断剂: (7)联合用药: 已在联合使用ACEI和ARB,则需要检测和随访血钾和肾功能。,预后和治疗纠正脂质代谢紊乱,1.血脂控制目标值: 糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点:血LDL-C3.38 mmol/L(130 mg/dl),甘油三酯(TG)2.26 mmol/L(200mg/dl)。 治疗目标:LDL-C水平降至2.6 mmol/L以下(并发冠心病将至1.86 mmol/L以下),TG降至1.5 mmol/L以下。 2.降脂药物的选择: 建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物,以TG升高为主时可首选贝特类降脂药。除非特别严重的混合性血脂异常,一般应单药治疗,预后和治疗肾脏替代治疗,GFR低于15 mlmin-11.73 m-2的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗,包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。 血液透析:有利于血糖和血脂的控制,但不利于心力衰竭、高血压等心血管并发症的控制,且常因动静脉瘘的建立而较困难 腹膜透析:较难控制血糖,预后和治疗其他,1.微循环扩张剂: (1)胰激肽原酶肠溶片(怡开):有改善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病,脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。 (2)羟苯磺酸钙(导升明):可用于糖尿病性微血管病变 2.探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病:中药抽提物(如大黄酸、雷公藤甲素等)及中成药(如复方血栓通胶囊、金水宝等)对降低尿白蛋白及改善肾功能有一定的疗效,目前正在积累更多循证医学的依据。,thanks,
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