《肿瘤学基础》PPT课件.ppt

1,肿瘤学基础知识,2,流行病学,肿瘤是常见病、多发病，也是危害性极大、令人 害怕的疾病,其中恶性肿瘤俗称“癌症”)是仅仅 次于心血管疾病居第二位造成人类高死亡率的疾病。 全世界每8个人之中就有1个人在一生中患过癌症。 90年代初,我国每年新病例达160万,死于癌症130万, 每5个死亡者中有1个是癌症死亡,现有癌症病人300 多万。,3,肿瘤,肿瘤是机体细胞在不同致瘤因素长期作用下，发生过度增殖和异常分化而形成的新生物。 形态：形状、大小、颜色、硬度 肿瘤的异形性：组织、细胞 肿瘤的代谢：核酸、蛋白质、酶、糖 肿瘤的生长与扩散 细胞恶性转化 克隆性增生 局部浸润 远处转移,4,良恶性肿瘤的比较,5,肿瘤分类,实体瘤：如乳腺癌、肝癌等 血液肿瘤：如白血病等,6,肿瘤的命名方式,良性肿瘤和恶性肿瘤：组织来源+瘤/癌/肉瘤 良性肿瘤：脂肪瘤、纤维瘤、卵巢乳头状瘤等 恶性肿瘤：癌/肉瘤 癌：上皮组织来源，如食管鳞状细胞癌 肉瘤：间叶组织来源(结缔组织、脂肪、肌肉、脉管、骨、软骨组织) ，如骨肉瘤、平滑肌肉瘤 其他：白血病、神经母细胞瘤等,7,肿瘤的发展阶段,8,肿瘤转移途径,直接蔓延 淋巴道转移 血道转移 种植转移,9,10,临床评估和治疗方案,诊断 疾病评估 治疗目标 治疗方案 手术 化疗 免疫治疗,支持疗法 有效率评估,放疗 激素治疗 骨髓移植 单抗,11,肿瘤诊断,常见的警示信号 大小便习惯的改变 经久不愈的溃疡 不正常的出血或排出物 局部肿块或变厚（如乳房等） 消化不良或吞咽困难 疣或痣的突然变化 反复咳嗽或声音嘶哑等 检查 体检 内窥镜 放射学（X线、CT、MRI、超声） 实验室检查 活检,12,病况评估1-TNM分期,T-原发肿瘤 TX：无法对原发肿瘤作出评价 T0：未发现原发肿瘤 T1-4：肿瘤大小或局部范围逐步扩大 Tis：原位癌,原位癌为0期 远处转移为IV期,N-区域淋巴结 Nx:局部淋巴结不能通过临床评价 N0:未发现局部淋巴结转移 N1-3:局部淋巴结转移程度逐渐加重 M-远处转移 Mx:不能判断有无远处转移 M0:无可知的远处转移 M1-4:有远处转移,13,组织病理学分期,Gx：不能判断分化程度 G1：高分化 G2：中度分化 G3：低分化 G4：未分化,14,病况评估2-功能状况,15,癌症治疗的目标,治愈 杀灭所有的肿瘤细胞 恢复正常健康 尽快并尽量少的损伤下达成功能治愈 缓解 减少肿瘤的增长 减轻疼痛及其他症状 延长生命 提高病人生活质量,16,治疗方案,17,肿瘤的手术治疗,原发肿块切除/毗邻组织和淋巴结切除 切除转移灶 肿瘤减积术（减小肿块/药物抑制） 减轻症状（姑息性、缓解） 肿瘤急症的治疗，如出血或器官损伤 功能重建或外表重塑（整形） 预防性切除，如：乳腺囊肿/结肠息肉,18,外科治疗：危险和局限,手术可引起并发症，如：感染、出血、死亡 手术创伤，如：乳房切除术/面部手术 手术引起功能丧失，如：丧失生殖功能、性功能、大便功能 有时不能手术/不宜手术 肿块难以接近 肿块侵犯了重要脏器 病人因年龄/伴发疾病等而衰竭,19,肿瘤的放射治疗,20,放疗的副作用,21,肿瘤的化疗,化疗的目标 治愈肿瘤 延缓癌肿转移 减轻肿瘤症状 尽量减少毒性反应 化疗的应用 作为主要治疗，单用或联合 作为手术/放疗等主要治疗手段的辅助治疗/新辅助治疗,22,需要相关的支持治疗的情况,疼痛 厌食 恶液质 恶心、呕吐 腹泻,脱发 骨髓抑制 心理变化 性功能障碍,肿瘤及其治疗所引起的常见症状,23,肿瘤的相关治疗和支持治疗,止痛药 阿司匹林、醋氨酚、NSAID、可的松、鸦片类、类固醇 止吐药 灭吐灵，氟呱丁苯，氯丙嗪，5HT-3拮抗剂（格拉司琼）,抗泻药 Imodium 抗抑郁药/抗焦虑药 tricyclics 输血/红细胞生成素 咨询 营养/恶液质 营养物质支持,24,影响治疗方案的因素,类型、分期 治疗 病人因素 医疗资源,25,有效率评估-介绍,对肿瘤的作用 缓解率（肿块大小缩小） 缓解持续时间 病人生活情况的改善 评分状态 症状减轻 生活质量 生存期 诊断后存活月/年,26,有效率评估-肿块大小,WHO标准 RECIST标准见后,27,有效率评估-病人的临床评估,活动能力 特殊参数的改善（如精神或识别功能） 症状改善 对治疗的耐受性,28,化疗,概念 分类 潜在的利益 影响有效率的因素 药物分类 疗效评判 不良反应,29,化疗概念,用化学药物治疗肿瘤（主要通过静脉） 单药化疗 联合化疗 NHL的CHOP治疗方案 CTX 500mg/m2 iv D1 ADM 50mg/m2 iv D1 VCR 1mg/m2(不超过2mg) iv D1 Prednisone 100mg/d po D15 q3w6,30,联合化疗原则,遵循细胞增殖动力学规律，如对生长缓慢的实体瘤，Go 期细胞较多，常先用周期非特异性药物，然后联合应用分别作用于不同时期的药物，可收到分别打击各期的效果。 选用不同作用机制的药物，增强疗效。 从抗瘤谱出发，如鳞癌常用BLM、MTX，肉瘤可用ADM、CTX、DDP等。 从药物的毒性考虑，避免毒性作用的叠加，如联合应用BLM或VCR ，可避免加重骨髓抑制。 在给药方法上：通常采用病人可耐受最大剂量，在剂量上间歇用药：可杀灭更多的靶细胞，利于造血功能等恢复，减少耐药的产生。,31,其它化疗,介入化疗是在医学影像设备的引导下，通过导管等器材将药物选择性直接注入靶动脉，以期增加病灶药物浓度，提高化疗效果，同时可降低全身不良反应。如头颈部癌、肝癌、肺癌等。在介入治疗中常合并使用栓塞治疗。 栓塞治疗：即在药物注入血管后，栓塞局部血管，以增加并保持远端血管及病灶中药物的高浓度。 常用的栓塞材料有：明胶海绵、碘化油,32,化疗分类,新辅助化疗 neoadjuvant chemotherapy 辅助化疗 adjuvant chemotherapy 解救化疗 salvage chemotherapy,33,新辅助化疗,新辅助化疗用于肿瘤手术治疗之前，也称“术前化疗”或“诱导化疗”。 主要应用：软组织肉瘤，骨肉瘤，肛门癌，膀胱癌，喉癌，食管癌，局部晚期乳腺癌。 不宜应用：恶性间叶瘤，恶性纤维组织细胞瘤，肾细胞癌，胰腺癌，胆管腺癌，胆囊癌。,34,乳腺癌的新辅助化疗,新辅助化疗可达“减期”的目的，提高保乳手术率； 减低肿瘤细胞活力，消灭微小转移灶，减少远处播撒的机会。 体内药敏试验，为术后的辅助化疗方案提供参考；,35,辅助化疗,术后化疗 目的：控制残留病灶及消灭微小转移病灶，争取达到治愈或延长生存期。,36,解救化疗,前期化疗缓解后，再次复发时使用的化疗方案 方案可与前期化疗方案相同或不同,37,化疗：潜在的利益,化疗具有治愈可能 儿童急性淋巴细胞性白血病 非霍奇金氏淋巴瘤 睾丸肿瘤 卵巢癌 化疗可延缓肿瘤复发 乳腺癌 卵巢癌 结直肠癌 成人白血病 非霍奇金氏淋巴瘤 头颈部肿瘤,化疗可能缓解 颅脑肿瘤 恶性黑色素瘤 胰腺癌 肾癌 肝癌 难治及复发的转移性肿瘤,38,影响肿瘤化疗的因素I 总揽,肿瘤的生物学特性 分裂细胞的比例 细胞亚型 部位 血供 药物的选择和用法 药物的有效性 剂量 频度 给药方式,病人状况 肝、肾功能 先前的放、化疗治疗 总体情况和生活情况,39,化疗药物：按作用机制的分类,烷化剂：如NH2、CTX、IFO等。 抗代谢药：如5-Fu、MTX、Ara-C等。 抗肿瘤抗生素：如ADM、MMC、BLM、THP等。 抗肿瘤植物药：如CPTs、VCR、TAX、VP16等。 铂类抗肿瘤药：DDP、CBP、OXA 激素类：TAM 其他：L-ASP、DTIC,40,41,细胞周期,42,作用的细胞周期分类,细胞周期特异性药物 对某一周期有较强的作用，但对其他各期也有一定的作用。作用于蛋白质或RNA/DNA 大部分抗代谢药物和植物类抗癌药。 S期:如5-FU、Ara-C。 M期：如VCR、MTX、6-TG 细胞周期非特异性药物 可杀伤各期细胞，除NH2和MMC选择性较低外，其它烷化剂及抗肿瘤抗生素均有一定的选择性。 在分子水平上直接破坏DNA或与其形成化合物，从而影响RNA的转录及蛋白质合成，包括烷化剂、大部分抗肿瘤抗生素及铂类化合物。,43,化疗疗效评判,WHO标准 RECIST标准,44,WHO实体瘤客观疗效评定标准,完全缓解（CR） 所有病灶完全消失维持4周以上 部分缓解（PR） 肿瘤两径乘积减少50%以上，维持4周以上， 无任何病灶有进展，无任何新病灶出现 好转（MR） 肿瘤两径乘积缩小2550%、无新病灶出现 稳定（SD） 肿瘤两径变化25%或有新病灶出现,45,RECIST标准,RECIST标准只应用于肿瘤病灶的最大直径变化（单径测量）：病灶不论可测量还是不可测量都应用以下提供的标准。 可测量病灶：常规技术（CT、MRI、X线片）中至少有一个可准确测量的直径（最长径）20mm或在螺旋CT中10mm。所有肿瘤大小测量都用毫米纪录。 不可测量病灶：所有其他病变（或部位）包括小病灶 （常规技术中最长径20mm或螺旋CT中10mm）被认为是不可测量病灶。骨转移、软脑（脊）膜转移、腹水、胸腔/心包积液、皮肤/肺淋巴管炎、炎性样乳腺肿块、 腹部肿块（不用CT或MRI随访）和空洞样病变都是不可测量病灶。,46,RECIST标准,靶病灶：某器官中可测量病灶数5且全身所有可测量病灶总数10时可认为是靶病灶，测量后予以纪录。靶病灶应根据病灶大小（病灶的最长径）和重复测量准确性（通过影像学技术或临床）来选择。计算所有靶病灶最长径的总和，称之为基线最长径之和，将用于判断肿瘤缓解。 非靶病灶：所有其他病灶（或部位）被认为是非靶病灶，也需要纪录。非靶病灶包括不可测量病灶以及每个器官中可测量病灶数5或总的可测量病灶10。,47,缓解标准,靶病灶的评价： 完全缓解（CR）：所有靶病灶消失 部分缓解（PR）：靶病灶最长径之和至少减少30%（以基线最长径之和作为参考） 疾病进展（PD）：靶病灶最长径之和至少增加20%，以治疗开始时或出现一个或多个新病灶时最长径之和的最小值为参考。 疾病稳定（SD）：以治疗开始时最长径之和的最小值为参考，未达到PR标准，也未达到PD标准。,48,不良反应(adverse drug reaction-ADR),定义 合格药品在正常用法、用量下出现的不符合用药目的并给病人带来不适和痛苦的反应,包括 副反应 毒性反应 后遗效应 停药反应 药源性疾病 过敏反应等,49,副反应,治疗效应以外的作用 如阿托品用于解除肠痉挛时， 同时会有口干、心悸等反应 副作用 常用剂量下发生 通常不太严重 可以预测、难以避免,50,毒性反应,是指在剂量过大或积蓄过多时发生的危害反应 一般比较严重 可预知也是可避免的不良反应 如某些抗癌药的三致反应（致癌、致畸、致突变）,51,化疗：毒性反应I,骨髓抑制：属共性，仅BLM、VCR、L-ASP及激素类药的骨髓抑制作用较轻或无。 胃肠道毒性：多数均有，DDP致吐最剧，MTX致口腔炎多见。 肺毒性：BLM、马利兰可致肺纤维化。 神经毒性：VCR、NVB可致末梢神经病变。 心脏毒性：以蒽环类为主。 脱发,52,化疗：毒性反应II,泌尿系统：DDP对肾脏、CTX对膀胱有损害。 皮肤毒性：NH2最剧、接触皮肤可起疱。 生殖系统：马利兰、CTX可致精子减少，MTX等有致畸作用。 肝毒性：MTX。 药物热：BLM较明显。 继发性肿瘤：如白血病、淋巴瘤等。,53,化疗药物常见的毒性反应的评价,指标 / 分度 0 度 度 度 度 Hb（g/L） 110 95109 8094 6579 65 WBC（1109/L） 4.0 3.03.9 2.02.9 1.01.9 1.0 粒细胞（1109/L）2.0 1.51.9 1.01.4 0.50.9 0.5 plt（1109/L） 100 7599 5074 2549 25,血液学毒性的评价,心脏毒性的评价,0 度 度 度 度 无 轻微 斑秃 全脱可再生 脱发不可再生,关于脱发的毒性评价,57,抗肿瘤药物常见毒副反应的防治,58,骨髓抑制是指骨髓造血机能的抑制 白细胞、红细胞和血小板降低 白细胞降低危害最大，处理不及时可导致严重的细菌和霉菌感染 在骨髓抑制阶段，防治感染至为重要。 常见引起骨髓抑制的药物 重度：卡铂、Ara-C、泰索帝、泰素、CPT-11、TPT、NVB、ADM 中重度：CTX、IFO、MTX 中度：VP-16、MMC、MIT 轻中度：DDP、5-Fu、健择、VDS、VCR,骨髓抑制,59,骨髓抑制的对策,造血细胞生长因子 G-CSF类 成份输血、血小板等 抗感染等治疗 注：G-CSF预防性应用的时间是在化疗结束后48h,60,化疗引起的恶心呕吐的处理,对症处理 可选用止呕药物 灭吐灵（胃复安）、多潘立酮(吗丁啉)、氯丙嗪、恩丹西酮、格拉司琼等 合用作用机制不同的止呕药物常能取得较好的增强效果,61,静脉输注药液外渗的处理原则,停止输液 抬高肢体 保留针头回抽外渗药液 局部注入510ml生理盐水，以稀释外渗药液 局部使用解毒剂,局部外用类固醇 2%普鲁卡因局部封闭 冷敷 局部使用硫酸镁、中药等 记录和报告,62,对有过敏史者慎用（留意观察有关症状） 降低给药的速度和浓度 建立起良好的静脉通道（以利于解救处理） 用药前可考虑使用苯海拉明等抗过敏药 必要时停药、使用肾上腺素等 较常引起过敏反应的抗肿瘤药物 L-ASP、紫杉醇、VP-16、 VM-26、DDP、Ara-c等,全身性过敏反应的处理,63,发热的处理,严密观察生命体征 患者的体温、血压、呼吸、心率等 以低剂量预注射，观察给药后的反应 及时补充液体，调节水、电解质及酸碱代谢平衡 适时采用退热剂及激素治疗,64,谢 谢！,