围手术期深静脉血栓护理金毕ppt课件

围手术期围手术期下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成的预防、治疗及护理的预防、治疗及护理华中科技大学附属协和医院华中科技大学附属协和医院血管外科血管外科金毕金毕什么是下肢深静脉血栓形成？什么是下肢深静脉血栓形成？Deep Vein Thrombosis(DVT)指血液在深静脉腔内不正常指血液在深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，从而引起一系静脉回流障碍，从而引起一系列相应的临床表现的一种疾病。列相应的临床表现的一种疾病。DVT发病率逐年攀升，近年来逐渐成发病率逐年攀升，近年来逐渐成为一种常见病为一种常见病,多发病多发病 第第3位最常见的急性血管疾病位最常见的急性血管疾病心血管心血管脑血管脑血管DVT+肺栓塞肺栓塞PE 随着随着DVT和和PE发病率的增加，发病率的增加，其危害性已被人们逐渐认识，对其危害性已被人们逐渐认识，对DVT和和PE的治疗已被各科医师重的治疗已被各科医师重视视 静脉血栓形成的临床后果静脉血栓形成的临床后果血栓脱落血栓脱落血栓沿着静脉朝近端生长血栓沿着静脉朝近端生长.肺栓塞肺栓塞在美国，每年死于肺栓塞在美国，每年死于肺栓塞(PE)的患者占死的患者占死亡人数的亡人数的1015%，在临床死亡原因中，在临床死亡原因中，PE居第三位居第三位。DVT住院患者大约住院患者大约 0.5%死于死于PE 90%PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉 80%PE患者起病时无临床病症患者起病时无临床病症 2/3 PE患者死亡在患者死亡在2小时内发生小时内发生PE的特点的特点沉默的沉默的“杀手！杀手！DVT发生的原因发生的原因Virchows 三要素三要素 血流郁滞血流郁滞血管内皮损伤血管内皮损伤高凝状态高凝状态 1850年年1、血流淤滞、血流淤滞(血液的流动缓慢血液的流动缓慢)长途飞行又叫经济舱综合症，因为经长途飞行又叫经济舱综合症，因为经济舱座位狭小，旅客长时间不能自由活动济舱座位狭小，旅客长时间不能自由活动 久坐电脑，电视，麻将，用功久坐电脑，电视，麻将，用功 长期卧床长期卧床 怀孕时子宫的压迫怀孕时子宫的压迫2、静脉壁的损伤、静脉壁的损伤 手术手术 骨折骨折 感染感染 创伤创伤3、血液的高凝状态、血液的高凝状态 创伤、大手术、分娩后凝血功能增强创伤、大手术、分娩后凝血功能增强 肿瘤肿瘤 服用避孕药服用避孕药 吸烟吸烟 遗传的凝血功能异常遗传的凝血功能异常 糖尿病糖尿病 使用止血药使用止血药围手术期为什么容易发生围手术期为什么容易发生DVT？1、手术前、手术前 术前准备常嘱病人术前准备常嘱病人禁食禁食禁水禁水洗肠洗肠胃肠减压。胃肠减压。如补水缺乏常致病人处于如补水缺乏常致病人处于“脱水、血脱水、血容量缺乏状态，致使血液浓缩，继而导致容量缺乏状态，致使血液浓缩，继而导致血液高凝状态。血液高凝状态。2.手术中手术中 (1)病人卧床、下肢制动病人卧床、下肢制动(捆扎捆扎,压迫静脉压迫静脉)均会使下肢静脉血流缓慢、郁滞，致局部均会使下肢静脉血流缓慢、郁滞，致局部静脉血栓形成。静脉血栓形成。(2)麻醉导致周围血管扩张，肌肉麻痹、张力麻醉导致周围血管扩张，肌肉麻痹、张力减退，泵血功能减退，静脉回流减慢、郁减退，泵血功能减退，静脉回流减慢、郁滞。滞。(3)术中压迫，直接损伤，甚至是手术时误伤、术中压迫，直接损伤，甚至是手术时误伤、误切、误扎静脉，静脉阻塞、静脉外伤或误切、误扎静脉，静脉阻塞、静脉外伤或者是静脉管壁和内膜损伤，均可激活凝血者是静脉管壁和内膜损伤，均可激活凝血机制诱发血栓机制诱发血栓。(4)任何原因所致休克，手术时血压的波动、任何原因所致休克，手术时血压的波动、出血性休克、心源性休克、神经性休克和出血性休克、心源性休克、神经性休克和过敏性休克等，均可因低血压时间过长而过敏性休克等，均可因低血压时间过长而使血流滞缓。使血流滞缓。3.术后凝血机制改变术后凝血机制改变(1)术后病人常继续禁食、禁水，或病人不思术后病人常继续禁食、禁水，或病人不思饮食，从而进一步致血容量缺乏。饮食，从而进一步致血容量缺乏。(2)术后卧床，制动及下肢包扎是下肢术后卧床，制动及下肢包扎是下肢DVT的的重要原因。重要原因。(3)围手术期止血药物的运用或手术后怕出血围手术期止血药物的运用或手术后怕出血而停用抗凝药物，致凝血功能增强。而停用抗凝药物，致凝血功能增强。DVT的治疗的治疗 DVT 治疗方法治疗方法 抗凝治疗抗凝治疗 手术取栓手术取栓 腔内治疗腔内治疗 1.抗凝治疗抗凝治疗 小剂量肝素静脉注射小剂量肝素静脉注射 低分子肝素皮下注射低分子肝素皮下注射 (克赛、速碧林、法安明、安卓等克赛、速碧林、法安明、安卓等)口服抗凝药口服抗凝药(华法林、拜瑞妥华法林、拜瑞妥)临床病症可以明显缓解、改善临床病症可以明显缓解、改善体会：抗凝治疗简便、平安、有效体会：抗凝治疗简便、平安、有效 可达控制、缓解和治疗可达控制、缓解和治疗DVT的作用的作用如何选用上述药物？如何选用上述药物？2.手术取栓手术取栓 对于巨大髂股静脉对于巨大髂股静脉DVTDVT存在肢体坏疽危险者存在肢体坏疽危险者股青肿，建议静脉取栓术股青肿，建议静脉取栓术 即即ForgatyForgaty导管取栓术导管取栓术3.腔内血管治疗介入治疗腔内血管治疗介入治疗 导管溶栓术导管溶栓术 血栓消融术血栓消融术 血管成型术血管成型术 导管溶栓术(CDT):将多孔的溶栓导管在导丝的引导下进入血栓内，缓慢地直接在血栓内释放溶栓药物，以尽量小的溶栓药物剂量来到达溶栓的目的。缺点：缺点：腘静脉以下及腓肠肌静脉丛的血栓无法应用腘静脉以下及腓肠肌静脉丛的血栓无法应用 陈旧性的血栓无法溶掉陈旧性的血栓无法溶掉 有出血倾向的病人无法使用有出血倾向的病人无法使用 血栓消融术血栓消融术Amplatz Thrombectomy DeviceATDStraub-RotarexThrombectomy Catheter血管成型术血管成型术 肺栓塞的预防肺栓塞的预防 1.绝对卧床休息，防止挤压患肢2.是否使用滤器是否使用滤器 栓塞物栓塞物DVTDVT和和PEPE之间联系紧密之间联系紧密约约30%DVT30%DVT有无病症的有无病症的PEPE90%90%的的PEPE能查到能查到DVT DVT(但不一定有病症但不一定有病症)转移血栓约约0.51%发生致命性发生致命性PE滤器的并发症滤器的并发症腔静脉血栓腔静脉血栓腔静脉穿孔腔静脉穿孔移位移位倾斜变形倾斜变形气栓气栓感染感染肾静脉血栓肾静脉血栓穿刺部位血肿穿刺部位血肿滤器置入的目的滤器置入的目的防止防止PE的发生的发生急性急性DVT滤器的置放目前仍有争议滤器的置放目前仍有争议 DVT的预防的预防是否要预防是否要预防观念问题，纠纷如何预防如何预防 血管内预防 血管外预防一、血管内预防一、血管内预防 现有现有DVT预防手段预防手段注射给药注射给药 普通肝素，低分子肝素普通肝素，低分子肝素口服给药口服给药 维生素维生素K K拮抗剂华法林，需要常拮抗剂华法林，需要常规监测凝血功能：以确保规监测凝血功能：以确保INRINR国际标国际标准化比值在要求的范围内准化比值在要求的范围内(2.0-3.0)(2.0-3.0)传统抗凝药物并不是传统抗凝药物并不是DVT预防的最正确选择预防的最正确选择维生素维生素K拮抗剂拮抗剂,例如华法林例如华法林(口服口服)疗效无法预知起效慢，必须进行过渡治疗需要经常进行昂贵而不方便的监测增加大出血和各种出血事件的风险肝素肝素(注射注射)胃肠外给药，不适用于长期和/或家庭治疗。具有发生肝素相关性血小板减少症(HIT)的危险低分子量肝素低分子量肝素(注射注射)皮下注射给药具有发生HIT危险剂量复杂(mg/kg bid)Ansellet al.,Chest 2004;Hirshet al.,Chest 2004二、二、血管外预防血管外预防物理方法预防DVT抬高腿部、尽早活动抬高腿部、尽早活动增加腿部的血流速度增加腿部的血流速度恢复腿部静脉的血流，减少下肢末端静脉血恢复腿部静脉的血流，减少下肢末端静脉血液淤积液淤积是低危病人预防血栓形成的最好方法是低危病人预防血栓形成的最好方法梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜GES法法间歇充气压力泵间歇充气压力泵IPC法法梯度加压梯度加压(循序减压循序减压)弹力袜弹力袜间断充气加压间断充气加压(IPC)DVT的护理的护理 1.心理护理心理护理 由于突然发病，对本病缺乏了解，认为VTE治不好就要截肢，精神过度紧张，常存在恐惧心理害怕出现肺栓塞治疗一段时间，没有到达预期的疗效，对治疗产生疑心对经济及预后等方面考虑过多有些继发于术后，往往认为是手术失败引起因疗效差，存在不满情绪，烦躁易怒 及时做好宣教工作，让患者了解本病及时做好宣教工作，让患者了解本病的发生、治疗及预后情况的发生、治疗及预后情况 关心和体贴患者，反复开导抚慰关心和体贴患者，反复开导抚慰 分析情绪不良的危害，让患者懂得过分析情绪不良的危害，让患者懂得过度紧张、忧郁及躁怒会导致血脉挛急，度紧张、忧郁及躁怒会导致血脉挛急，使机体气血运行阻滞，脉络不通，加使机体气血运行阻滞，脉络不通，加重病情等重病情等 积极帮助患者消除不良情绪，树立战积极帮助患者消除不良情绪，树立战胜疾病的信心，全身心配合治疗胜疾病的信心，全身心配合治疗 2.一般护理一般护理 卧床休息卧床休息DVT发病发病12周内最不稳定，栓周内最不稳定，栓子极易脱落，应绝对卧床休息子极易脱落，应绝对卧床休息 保持大便通畅，防止肢体过多活动及腹压保持大便通畅，防止肢体过多活动及腹压过高，引起血栓脱落过高，引起血栓脱落 卧床期间，注意卧床期间，注意 换体位，保持皮肤清洁，换体位，保持皮肤清洁，防止褥疮发生防止褥疮发生 3.患肢护理患肢护理 稍微抬高患肢，以利于静脉回流，减轻水稍微抬高患肢，以利于静脉回流，减轻水肿，缓解疼痛肿，缓解疼痛 注意保护患肢，防止碰撞，以免皮肤损伤注意保护患肢，防止碰撞，以免皮肤损伤感染，加重病情感染，加重病情 防止挤压和按摩患肢，以免栓子脱落防止挤压和按摩患肢，以免栓子脱落 要密切观察患肢周径、颜色及温度的变化要密切观察患肢周径、颜色及温度的变化:患肢周径不断增加，颜色加深，说明静脉患肢周径不断增加，颜色加深，说明静脉回流受阻，病情加重回流受阻，病情加重;患肢皮温升高说明出患肢皮温升高说明出现感染现感染 4.饮食护理饮食护理 高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食，高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食，且饮食宜清淡、易消化，忌食辛辣肥厚之且饮食宜清淡、易消化，忌食辛辣肥厚之品，降低血黏度，以有利疾病的恢复。品，降低血黏度，以有利疾病的恢复。5.静脉输液的护理静脉输液的护理 要求技术操作要熟练、静脉穿刺成功率要高，防止损坏血管，并选用静脉留置穿刺针。6.溶栓护理溶栓护理 应密切观察凝血功能的变化，注意出血倾应密切观察凝血功能的变化，注意出血倾向，发现牙龈出血、鼻衄、皮下出血、黑向，发现牙龈出血、鼻衄、皮下出血、黑便及尿血等出血情况时，应及时通知医生便及尿血等出血情况时，应及时通知医生处理，处理，急性期血栓较疏松，容易脱落，在溶栓治急性期血栓较疏松，容易脱落，在溶栓治疗时，要更加警惕肺栓塞的发生疗时，要更加警惕肺栓塞的发生 7.恢复期护理恢复期护理 慢性期慢性期(发病后一个月发病后一个月)应下床适当活动应下床适当活动 增强肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止增强肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新的血栓形成。活动应循序渐进，不可过新的血栓形成。活动应循序渐进，不可过度度 防止久站防止久站 活动时穿医用弹力袜，有利于增强静脉血活动时穿医用弹力袜，有利于增强静脉血液回流，减轻病症液回流，减轻病症 在休息时也应抬高患肢在休息时也应抬高患肢 结论结论 围手术期易发生深静脉血栓形成围手术期易发生深静脉血栓形成 发生深静脉血栓形成后要密切注意防止肺栓塞发生深静脉血栓形成后要密切注意防止肺栓塞 下腔静脉滤器的置放应标准下腔静脉滤器的置放应标准 DVT和和PE的预防特别是手术后预防应该得到重视的预防特别是手术后预防应该得到重视 常规抗凝可能成为大手术后常规抗凝可能成为大手术后DVT预防的理想选择预防的理想选择 DVT的护理不容无视，否那么可酿成大祸的护理不容无视，否那么可酿成大祸谢谢谢谢!Thanks!Thanks